冠心病患者健康管理服务规范
慢性病管理实施方案
慢性病管理实施方案慢性病全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。
下面给大家带来慢性病管理实施方案，希望大家喜欢！慢性病管理实施方案篇1随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治的效果。
我院充分认识到慢性病防治的重要性，目前已将高血压、糖尿病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点，指派专人管理，成立慢病组等多种方法。
特制定今年慢性病管理计划如下：一、工作目标1、完成20__年3月31号高血压1938人，12月31号完成3230人。
2、完成20__年12月糖尿病建档数538人。
3、安排公共卫生小组轮流下乡免费测量血压和利用老年人免费健康体检、35岁以上慢性病筛查体检等多种方式，早起发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
4、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊35岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和空置率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
二、建档工作目标1、建立慢性病管理健康档案，辖区服务人口建档率达35%；2、建立完整的高血压、糖尿病患者的`健康档案，应有年检记录、随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、高血压、糖尿病工作目标1、新发现病至少建档高血压患者2000名，糖尿病患者200名；2、对高血压、糖尿病患者进行规范化管理，其血压控制率≥70%；血糖控制率≥65%；3、高危人群每年至少测4次高血压的比例达50%；4、对高危人群的干预有记录及效果评价。
冠心病患者健康管理服务规范
冠心病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内40岁以上常住居民中冠心病患者。
二、服务内容(一)冠心病筛查1、对辖区内４0岁及以上常住居民,每年在其第一次到乡镇卫生院就诊时为其做心电图。
２。
对第一次发现休息时心肌明显缺血,并有下列三项其中两项:高血压、高胆固醇血症、糖尿病可初步诊断为冠心病、包括可疑冠心病:有可疑心绞痛或严重心律失常,无其她原因可解释并有下列三项中两项者:４0岁以上、高胆固醇血症、休息时或运动后心电图可疑。
如有必要,建议转诊到上级医院确诊,2周内随访转诊结果,对已确诊得冠心病患者纳入冠心病患者健康管理、对可疑继发性冠心病患者,及时转诊。
3。
建议高危人群每半年至少测量1次血压,做一次心电图,并接受医务人员得生活方式指导。
(二)随访评估对冠心病患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)每年要提供至少４次面对面得随访、1。
测量血压并评估就是否存在危急症状,如出现收缩压≥18０mmHg与(或)舒张压≥110mmHg;心绞痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧等危险情况之一,或存在不能处理得其她疾病时,须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况。
2、若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间得症状。
3、测量体重、心率,计算体质指数(BMI)。
4、询问患者症状与生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5、了解患者服药情况。
(三)分类干预(1)对胸痛控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重得患者,预约进行下一次随访时间。
(2)对第一次出现胸痛控制不满意,即收缩压≥140与(或)舒张压≥90ｍｍH ｇ,或药物不良反应得患者,结合其服药依从性,必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类得降压药物,２周时随访。
(３)对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新得并发症或原有并发症加重得患者,建议其转诊到上级医院,２周内主动随访转诊情况。
冠心病患者健康管理服务规范
冠心病患者健康管理服务规范冠心病是一种严重的心血管疾病，威胁着全球各地的健康。
为了更好地管理冠心病患者的健康，提供高质量的医疗服务，冠心病患者健康管理服务规范应运而生。
该规范旨在确保冠心病患者能够得到全面、科学、个性化的健康管理服务，以提高生活质量和延缓疾病进展。
一、健康管理服务的基本原则1. 个性化服务：针对每位冠心病患者的健康状况、病史和需求，提供个性化的健康管理计划，包括医学、营养、心理等方面的服务。
2. 科学指导：基于最新的冠心病研究和治疗指南，提供科学的指导，确保冠心病患者得到标准化、规范化的管理。
3. 全程管理：从初诊到长期治疗，提供全程管理服务，包括定期随访、检查和评估，确保治疗效果的监测和调整。
4. 多学科合作：医生、护士、营养师、心理咨询师等多学科专业人员之间的合作，确保提供全面的健康管理服务。
二、健康管理流程1. 初诊评估：冠心病患者首次就诊时，医生应进行全面评估，包括患者的病史、症状、体格检查、心电图和相关血液检查。
2. 目标制定：根据患者的个人情况和疾病阶段，制定个性化的健康管理目标，例如控制血压、降低血脂、减轻体重等。
3. 风险评估：评估患者的心血管风险，并制定相应的风险管理计划，例如戒烟、改善饮食、增加运动等。
4. 治疗选择：根据患者的情况和健康管理目标，制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗和介入治疗等。
5. 定期随访：规定冠心病患者的随访频率，包括临床评估、心电图、血压、血脂、血糖等指标的监测，并根据监测结果调整治疗方案。
6. 评估和调整：定期对治疗效果进行评估，包括症状改善、指标控制等，根据评估结果进行治疗方案的调整。
三、健康管理内容1. 药物管理：根据患者的药物治疗方案，提供用药指导和监测，包括药物的剂量、频率、不良反应等。
2. 生活方式干预：提供科学的生活方式干预措施，包括饮食调整、适度运动、戒烟限酒等，以减轻症状、降低风险。
3. 心理支持：提供心理支持和咨询服务，帮助患者应对心理压力和焦虑，提高自我管理和生活质量。
了解一下社区冠心病的规范化管理
冠心病是心脏病的一种常见类型，即冠状动脉粥样硬化性心脏病。
近年来冠心病发病率居高不下，并且呈现出年轻化的趋势，是全世界医学界重点关注的疾病之一。
按照现代医学模式，在冠心病诊疗方面，已经将重心从后端的治疗逐步转向前端的预防，且更加重视社区的防治和规范化管理。
在做好药物治疗和非药物指导的过程中，还需加强社会层面和心理层面的干预，从而达到预防冠心病急性发作的目的。
社区冠心病的规范管理措施什么是社区综合干预社区冠心病综合干预主要是指基层医疗机构医务人员为社区冠心病患者有组织、有计划地提供系统性、连续性的医疗服务，包括开展健康宣教、改善患者生活行为方式、关注其心理和社会支持，从而通过控制疾病相关危险因素有效降低并发症发生率及死亡率，提高患者的生活质量。
社区综合干预方法其一，开展健康教育。
在社区规范化管理过程中，应该根据个体情况，为冠心病患者及其主要照护者开展有针对性的健康教育指导，包括冠心病的临床表现、发病机制、急性发作的处理、心脏康复、自我管理等内容。
尤其是要向患者说明不良的生活习惯是冠心病的相关危险因素，指导其选择合适的运动方式，注意工作与休息的平衡，改善睡眠质量。
很多老年人在患有冠心病的同时还合并有糖尿病、慢性肾脏病等其他系统疾病，因此提供全方位的护理知识和多重用药指导也十分必要。
其二，进行行为干预。
在日常生活中，通过逐步建立有效的健康行为习惯，可以提高患者自我效能，减少冠心病急性事件的发生，从而达到改善健康状况的目的。
虽然大部分患者能够认识到良好的生活方式可以促进自身健康，然而在社区管理过程中，由于缺乏动力，多数冠心病患者很难建立足够的健康信念，真正做到有效戒烟、戒酒、合理膳食及运动。
因此在社区综合干预过程中，应当循序渐进地建立信任，并通过习惯培养来提高人们的治疗积极性和协作性，让患者及其主要照护者真正意识到不健康生活方式对冠心病的严重影响。
其三，进行心理干预。
受到疾病因素的影响，冠心病患者容易出现沮丧、焦虑、抑郁和对自身疾病的担忧等负面情绪，在一定程度上对疾病管理产生不良影响。
冠心病患者健康管理制度
冠心病患者健康管理制度冠心病是一种常见的心血管疾病，严重影响人们的生活质量和健康状况。
为了帮助冠心病患者更好地管理自己的健康状况，提高生活质量，制定一套完善的冠心病患者健康管理制度是至关重要的。
一、管理目标冠心病患者健康管理制度的管理目标是维持冠心病患者的稳定状态，减少心血管事件的发生，改善生活质量，并且延长患者的寿命。
通过全面的健康管理，包括生活方式改变、药物治疗、心理支持等方面的干预，帮助患者尽可能达到这些目标。
二、管理内容1.生活方式管理生活方式的改变对冠心病患者的健康至关重要。
制定一套科学的饮食计划，避免高胆固醇和高脂肪的食物，增加摄入富含纤维的食物，同时合理控制摄盐量和饮水量，保持体重在正常范围内。
对于冠心病患者来说，适量的有氧运动是必不可少的。
根据患者的身体状况和医生的建议，选择适合的运动方式和运动强度，例如散步、骑行、游泳等，每天坚持一定时间的有氧运动，可以有效改善心血管功能，降低冠心病复发的风险。
2.药物治疗冠心病患者通常需要长期使用药物来控制病情。
制定一套合理的药物治疗方案，包括抗血小板药物、降脂药物、抗心绞痛药物等。
对于每位患者，根据其具体情况和医生的建议，确定适当的药物种类和用药剂量，并且定期复查病情，调整用药方案。
3.心理支持冠心病患者常常伴随有心理问题，例如焦虑、抑郁等。
提供心理支持和心理咨询服务，帮助患者调整心态，更好地应对疾病的影响。
通过心理支持，帮助患者改变消极情绪和行为习惯，提高他们的生活质量。
4.定期随访建立健全的冠心病患者健康管理制度需要定期的随访机制。
医生或护士定期与患者进行沟通和随访，了解患者的病情和生活状况，及时发现潜在的问题并采取相关措施。
定期测量血压、血糖、血脂等生化指标，及时调整治疗方案。
三、管理措施为了确保冠心病患者健康管理制度的有效实施，需要采取一系列管理措施。
首先，建立专门的管理团队，包括医生、护士、营养师、心理咨询师等，共同负责患者的健康管理工作。
国家基本公共卫生服务项目第三版 (1)
具体服务内容
孕产妇健康管理服务规范
（四）产后访视 乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）在收到分娩医院转来的产妇分娩信息后，应于3～7天内到 产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。 1.通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。 2.对产妇进行产褥期保健指导，对母乳喂养困难、产后便秘、痔疮、会阴或腹部伤口等问题进行处理。 3.发现有产褥感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗卫生机构进一步检查、诊断 和治疗。 4.通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。 （五）产后42天健康检查 1.乡镇卫生院、社区卫生服务中心为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗卫生机构检查。 2.通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对产妇恢复情况进行评估。 3.对产妇应进行性保健、避孕、预防生殖道感染、纯母乳喂养6个月、婴幼营养等方面的指导。具体服内容老年人健康管理服务规范
一、服务对象 辖区内65岁及以上常住居民。 二、服务内容 每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。 （一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往 所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。 （二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、 听力和运动功能等进行粗测判断。 （三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、 血脂和心电图检测。 （四）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。 1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。 2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。 3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。 4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。
国家基本公共卫生服务规范(第三版)题库
一、单选题1. 婴幼儿健康管理进行听力筛查的时间应是（）E. 6 、12、24、36 月龄2. 关于成年人体重判定的标准，以下正确的是（）A. BMI≥28 为肥胖3. 老年人生活自理能力评估结果为“不能自理”的评分标准是（）C. ≥19 分4. 须在 2 小时内报告的传染病人和疑似病人是（）B. 肺炭疽5. 老年人中医药健康管理服务内容包括（）D. 进行中医体质辨识、中医药保健指导6. 进行健康体检询问饮酒情况时，白酒量的折合方法是（）E. 黄酒/57. 在老年人中医药健康管理服务中，中医药保健指导的内容是（）B. 饮食调养、运动保健、起居调摄、穴位保健、情志调摄8. 对承担预防接种的人员组织进行预防接种专业培训的部门单位应是（） C. 县级或以上卫生计生行政部门9. 对应管理的严重精神障碍患者，随访要求是（）D. 至少随访 4 次10. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要求，传染病及突发公共卫生事件报告和处理的服务内容中，风险管理不包括（） E. 登记报告11. “肺结核患者规则服药率”指标中，“规则服药”是指（）B. 在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上12. 建议高血压高危人群定期检查血压的时间间隔是（） C. 半年13. 以下未纳入国家免疫规划疫苗的是（）B. 肺炎疫苗、 B 型流感嗜血杆菌疫苗14. “电子健康档案建档率”计算公式是（）D. 建立电子健康档案人数/ 辖区内常住居民数× 100%15. 为 6 月龄儿童进行健康检查的时段要求是（）C. 满 6 月至 6 月29 天16. 肺结核患者随访服务记录表中，“漏服药次数”是指（）B. 上次随访至本次随访期间漏服药次数17. 高血压患者健康管理服务对象是（）D. 35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者18. 乡镇卫生院、社区卫生服务中心在开展卫生计生监督协管服务工作时，有条件的地区可以实行（）B. 零报告制度19. 体质指数（BMI）的计算公式是（）B. 体重（kg）/ 身高的平方（m2）20. 开展健康教育服务时，机构开展公众健康咨询活动每年至少（）A. 9 次21. “产后访视率”的计算公式是辖区内（）B. 产妇出院后28 天内接受过产后访视的产妇人数/ 该地该时间内活产数× 100％22. 严重精神障碍患者分类属于病情不稳定的情况是（）A. 危险性评估为 3 级23. 对连续两次出现空腹血糖控制不满意的患者，正确的处理是（）B. 建议其转诊到上级医院， 2 周内随访24. 老年人健康管理的服务对象是辖区内（）D. 65 岁及以上常住居民25. 开展健康教育服务时，机构更换 1 次健康教育宣传栏内容的时间是最少（） D. 每 2 个月26. “卫生计生监督协管信息报告登记表” 的项目不包括（）C. 处理意见27. 健康教育的服务对象是（） B. 辖区内常住居民28. 建档是指完成个人基本信息表和（） A. 健康档案封面29. 孕产妇健康管理项目的工作指标中，“早孕建册率”的分子是（） C. 在辖区内怀孕13 周之前建册，并进行第一次产前检查的产妇人数30. “传染病疫情报告率”的计算公式是（）D. 网络报告的传染病病例数/ 登记传染病病例数× 100％31. “管理人群血糖控制率”的计算公式是（）C. 年内最近一次随访空腹血糖达标人数/ 年内已管理的 2 型糖尿病患者人数× 100％32. 卫生计生监督协管信息报告率的计算公式为（）E. 报告的事件或线索次数/ 发现的事件或线索次数× 100%33. “产后访视率”的计算公式是辖区内（）B. 产妇出院后28天内接受过产后访视的产妇人数/ 该地该时间内活产数× 100％34. 及时为辖区内0-6 岁儿童建立预防接种证和预防接种卡（簿）的时间是（）B. 居住满 3 个月35. 开展健康教育服务时，机构每年播放健康教育音像资料应不少于（）B. 6 种36. 基层医疗卫生机构设置健康教育宣传栏的面积应不少于（）C. 2 平方米37. 订正和补报传染病报告卡的情况不包括（）E. 病例住院治疗38. 一般不属于肺结核可疑症状的是（） B. 高热39. 老年人中医药健康管理服务内容包括（）D. 进行中医体质辨识、中医药保健指导40. 为 6 月龄儿童进行健康检查的时段要求是（）C. 满 6 月至 6 月29 天41. 高血压患者健康管理服务对象是（）D. 35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者42. 健康档案使用率的计算公式是（）A. 档案中有动态记录的档案份数/ 档案总份数× 100%43. 确定肺结核患者的督导人员优先为（）E. 医务人员44. 下列不属于卫生计生监督协管工作服务内容的是（）A. 食品安全信息报告45. 孕产妇健康管理项目的工作指标是（）A. 产后访视率46. 关于预防接种工作，以下描述不正确的是（）C. 七对是指：受种对象姓名、年龄、疫苗品名、批号、剂量、接种部位、接种途径47. “电子健康档案建档率”计算公式是（）D. 建立电子健康档案人数/ 辖区内常住居民数× 100%48. 严重精神障碍患者管理的服务内容包括（）A. 信息管理、随访评估、分类干预和健康体检49. 为老年人健康体检时，查体内容不包括（） B. 眼底检查50. 婴幼儿健康管理进行血常规（或血红蛋白）的检查次数应是（）C. 3 次51. 具有专项管理服务规范的重点疾病人群包括（）A. 原发性高血压、 2 型糖尿病、严重精神障碍和肺结核患者52. 对连续两次出现空腹血糖控制不满意的患者，正确的处理是（）B. 建议其转诊到上级医院， 2 周内随访53. 对应管理的严重精神障碍患者，随访要求是（）D. 至少随访 4 次54. 对于由医务人员督导的肺结核患者，医务人员记录随访评估结果的时间要求是（） C. 至少每月记录 1 次55. 高血压患者健康管理服务对象是（）D. 35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者56. 对于紧急转诊的高血压患者，主动随访转诊情况的时间是（）B. 2 周内57. 儿童中医药健康管理服务的对象是（）B. 0-36 个月儿童58. 老年人生活自理能力评估结果为 4 分，应判断为（）B. 轻度依赖59. 健康体检表中“住院情况”询问的时间段是（）A. 近 1 年内60. 2 型糖尿病患者血糖控制满意的标准是（）B. 空腹血糖值＜L61. 对承担预防接种的人员组织进行预防接种专业培训的部门单位应是（） C. 县级或以上卫生计生行政部门62. 以下法律法规不属于卫生计生监督协管服务工作依据的是（）C. 《中华人民共和国环境保护法》63. 基层医疗卫生机构设置健康教育宣传栏的面积应不少于（）C. 2 平方米64. 1 名严重精神障碍患者在家里吵闹，砸烂了家具，动手将父亲的额头打出血，劝说无效。
第四篇 慢病健康管理
年度评估表
1.用于已管理的患者 ⑴本年度个体管理评估 ⑵下年度管理计划
2.用于初次管理的患者
（注明首次评估、根据患者提供的信息对依
从性等进行判断，暂不进行管理效果评价）
特别提示
★填写随访表和年度评估表前应仔
细阅读填表说明，按照说明规范填 写各项内容。 ★同时患有高血压和糖尿病时可选 用“高血压、糖尿病患者随访服务 记录表”进行随访管理。
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况
高血压易患人群
• 具有以下≥1项的危险因素 ⑴血压高值（收缩压120～139mmHg 和/或舒张压80～89mmHg） ⑵体重：BMI≥24kg/m2 和 / 或 腹型肥胖：腰围男≥85cm，女≥80cm ⑶高血压家族史（一、二级亲属） ⑷长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml且每周 饮酒 在4次以上） ⑸年龄≥55岁 ⑹长期高盐膳食 。
3、健康教育 以全国高血压日为契 机，限制钠盐、戒烟、限酒、减少 脂肪摄入、适量运动、心理平衡、 提高人群对高血压病的认识、控制 体重、保持健康血压，以推迟或预 防高血压病的发生。
• 高血压危险分层 对进入管理的高血压患者按照 高血压危险分层标准进行分级，并 进行危险分层，将其分为低危、中 危、高危和很高危4个等级。
糖尿病管理
一、糖尿病的概述 1、病因：糖尿病是以胰岛素抵抗为主 伴相对胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌 缺陷及胰岛素作用缺陷致使糖、蛋白、 脂肪代谢失常。出现多饮、多尿、体重 减轻或肥胖、视物模糊，等合一系列酮 症酸中毒及酮性高渗综合症。 2、糖尿病的危害：患病率高、并发症 发生率高、造成组织器官损害、具有致 残致死的严重危害，具体表现有酮症酸
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冠心病患者健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内40岁以上常住居民中冠心病患者。
二、服务内容
（一）冠心病筛查
1.对辖区内40岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院就诊时为其做心电图。
2.对第一次发现休息时心肌明显缺血，并有下列三项其中两项：高血压、高胆固醇血症、糖尿病可初步诊断为冠心病。
包括可疑冠心病：有可疑心绞痛或严重心律失常，无其他原因可解释并有下列三项中两项者：40岁以上、高胆固醇血症、休息时或运动后心电图可疑。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的冠心病患者纳入冠心病患者健康管理。
对可疑继发性冠心病患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，做一次心电图，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估
对冠心病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。
1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；心绞痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5.了解患者服药情况。
（三）分类干预
（1）对胸痛控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现胸痛控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新
的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
7.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检
冠心病患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。
内容包括血压、心电图、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。
有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。
具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
三、服务要求
（一）冠心病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现冠心病患者。
对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。
并做心电图。
（四）积极应用中医药方法开展冠心病患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
四、工作指标
（一）冠心病患者规范管理率=按照要求进行冠心病患者管理的人数/年内管理冠心病患者人数×100％。
（二）管理人群冠心病控制率=最近一次随访冠心病达标人数/已管理的冠心病人数×100％。
五、附件
冠心病患者随访服务记录表
附件
冠心病患者随访服务记录表
填表说明
1．本表为冠心病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写居民健康档案的健康体检表。
若失访，在随访日期出写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
心电图结果填写随访时一体机上传后心电图医师判断的结果。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。
9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
10．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。