医疗保险个人信息变更表
医保增、减员表
单
保单位负责
人：填报
人：
联系电
话：
说明
医疗保险
生育保险
福州市用人单位职工
表号：FZYB11201-1
制定：福州市医疗保险管理中心
增减变更申报表
一、本表一式二份，经医保中心审核后，一份由单位留存。
请用黑色水笔填写，二、本表于每月6日至25日申报(节假日不顺延），申报次月正式生效。
三、1
、
机关事业单位：行企业：参保人员登2、机关事业单位：行
3、
(以上
〖201510〗
（2人以上需录入报盘）（5人以上需录入报盘）（5人以上需录入报盘）
机关事业单位：调令、工资核减单
企业：终止(解除)劳动关系协议或离职证明
4、死亡：死亡证明、火化证或户口注销证明企业：身份证复印件。
个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表(一老一小)
个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表（一老一小）
班级（新参保）
.2.选择医院时，医院代码在北京社会保险网上服务平台里找。
医院全称必须填写代码。
3．办一张学生本人银行卡，把原件照片件交给校医，要求再空白处写清银行卡号和银行，写明班级，姓名，以免弄错。
银行卡存入800元钱。
(如北京，邮储，交通，中国，工行，农行，建行，招商，光大，中信，民生)
4北京工作居住证学生：北京工作居住证，户口本首页，本人页，出生证明，原件拍照发给校医,北京人才g 工作网的截图也发给校医
5.学生本人京户：户口本首页，本人页原件拍照发给校医。
6.父母一方为京户：京户家长户口本首页+本人页；出生证明，学生户口本的首页和本人页，父母结婚证明，原件拍照发给校医
7.交社保电子照片：按照片要求，由班主任传给校医张建军。
社保照片要求：该电子照片用于制作社会保障卡，应符合格式要求；本人近期一寸，正面，免冠，彩色，白底，服装与背景的颜色反差要大的电子照片，jpg格式，宽度；358像素，高度；441像素，文件不小于9KB,不大于20kB。
个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表
户口所在地区县
户口所在街道(乡镇）名称
现居住地地址（家庭住址） 居住地邮政编码
享受医疗财政补助标识 缴费方式 定点医院
本市定点医疗机构1 本市定点医疗机构2 本市定点医疗机构3
编码
参保人电话 缴费对象
注：1、参保人电话必须为长期使用北京市手机号。 2、医院的信息需要填写完整正确的编码与医院名称。如13110001北京市顺义区医院。医院选择可登陆/ 3、本市的定点中医、定点专科医院、A类医院、儿童医院、儿研所可作为所有参保人员的定点医院，不用选择。
4、外省学生建议医院（离顺义校区较近）：（1）13110001 北京市顺义区医院（2）13110002 北京市顺义区第二医院（杨镇医院）。
p:///LDJAPP/search/ddyy/index_new.jsp 查询选择自己所选医院正确完整的编镇居民大病医疗保险信息登记表》
姓名
公民身份号码
出生地 户口性质 城镇（非农业）/农村（农业）
民族 户籍所在地
缴费人员类别
医疗参保人员类别
( 北京 )省（北京 ）市
电子照片：本人近期一 寸、正面、免冠、彩色 、白底、服装与背景的 颜色反差要大的电子照
片，jpg格式，宽度 （358像素），高度 （441像素），文件不小 于9KB不大于20KB。
医疗保险个人信息变更表
医疗保险个人信息变更表医疗保险个人信息变更表个人信息变更表（以下简称“本表”）是为了更改医疗保险参保人员的个人信息而设计的。
请参保人员在变更个人信息时填写并提交本表。
章节一、基本信息1.1 参保人员基本信息- 姓名：- 性别：- 出生日期：- 联系号码：- 参保地区：- 参保单位：1.2 变更后的个人信息- 姓名：- 性别：- 出生日期：- 现居住地质：- 通讯地质：- 联系方式：章节二、疾病信息变更2.1 既往疾病史- 过去三年内是否患有以下疾病（如有，请填写具体疾病名称）：- 高血压：- 糖尿病：- 心脏病：- 肺病：- 癌症：- 其他：2.2 家族疾病史- 是否有以下疾病家族史（如有，请填写具体疾病名称）：- 高血压：- 心脏病：- 癌症：- 其他：章节三、银行账户信息变更3.1 原银行账户信息- 姓名：- 开户行名称：- 银行卡号：- 所属省份：- 联系方式：3.2 新银行账户信息- 姓名：- 开户行名称：- 银行卡号：- 所属省份：- 联系方式：章节四、其他信息变更4.1 婚姻状况变更- 婚姻状况：- 配偶姓名：- 配偶联系号码：4.2 子女信息变更- 子女个数：- 子女姓名及联系号码：4.3 其他信息变更（如有，请填写具体内容）：附件：联系复印件、户口本复印件、结婚证复印件、银行卡复印件等。
法律名词及注释：1、医疗保险：为保障个人在发生疾病、生育、遭受医疗意外时获得必要医疗服务的一种社会保险制度。
2、参保人员：符合法定条件并参加医疗保险的个人。
3、个人信息：包括个人基本信息、疾病信息、银行账户信息以及其他个人相关信息等。
个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表
个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表1.基本信息1.1 姓名：1.2 联系号码：1.3 性别：1.4 出生日期：1.5 居住地质：2.家庭成员信息2.1 家庭成员姓名：2.2 与本人关系：2.3 联系号码：2.4 是否参加居民大病医疗保险：3.就医信息3.1 就医目的地：3.2 上次就医时间：3.3 本次就医时间：3.4 就医费用预估：3.5 就医报销方式：4.缴费信息4.1 缴费方式：4.2 缴费金额：4.3 缴费时间：5.保险相关信息5.1 参保地区：5.2 参保单位：5.3 保险编号：5.4 参保日期：5.5 参保类型：6.其他信息6.1 是否有其他补充医疗保险： 6.2 是否有社保基金划拔政策： 6.3 是否有其他相关保障：7.附件附件1：联系复印件附件2：医疗费用报销单附件3：医保卡复印件法律名词及注释：1.城镇居民大病医疗保险：指针对城镇居民推出的一种大病保险，旨在为参保人提供大病医疗费用的补偿和报销。
2.居民大病医疗保险：指适用于城镇居民的一种大病医疗保险制度，由建立并进行运营管理，为参保人提供大病医疗费用的保障。
3.就医费用预估：根据疾病诊断和治疗的情况，对本次就医需要发生的费用进行预估。
4.就医报销方式：指参保人就医后，如何通过保险进行费用报销的具体方式和途径。
附件：1.联系复印件：需要提供参保人联系正反面的复印件，作为身份认证和资料核实的依据。
2.医疗费用报销单：需提供详细的医疗费用清单，包括费用项目、金额等内容，作为报销数据的依据。
3.医保卡复印件：需要提供参保人医保卡的复印件，作为医保身份认证的依据。
西安基本医疗保险职工退休变更登记表
西安市社会保险管理中心
西安市基本医疗保险职工退休变更登记表
单位编号填报单位名称（签章）填报时间Array填表说明：
1、退休金应为退休审批表上的养老金。
2、视同缴费年限和实际缴费年限的时间应填月份，视同缴费年限是指1999年12月31日前按国家规定计算的连续工龄、失业人员领取失业保险金的期限、
军队转业干部和退役人员的军龄、外地调入本市人员在外地的缴费年限等符合规定的视同为医疗保险缴费年限。
3、实际缴费年限、补缴月份、补缴金额由社会保险经办机构填写。
4、变更时间填写为办理时间。
5、如果个人养老退休审批表没有视同缴费年限的相关信息，须携带个人档案办理。
填报人：审核人：此表一式两份。
基本医疗保险参保、变更登记有关表格
关于参加河南省省直基本医疗保险的申请（打印填报）河南省社会医疗保险中心:(单位全称),隶属于,单位类别, 年月经批准成立,并于年月在登记注册，注册证号码: 。
单位地址: ,法定代表人: ,法人电话: 。
联系人: ,联系人电话: 。
我单位职工人,其中:在职人,退休人,在职职工月均工资元/人。
根据《河南省省直职工基本医疗保险实施细则》第一条关于参保范围和对象的规定，我们认为符合参加省直基本医疗保险的条件。
恳请批准。
主管部门意见：（签章）（单位公章）年月日河南省省直单位基本医疗保险登记表（打印填报）单位名称 机构代码 单位地址 邮编 批准机关 批准日期 批准成立信息批准文号 执照种类 执照号码 工商登记执照信息发照日期 有效期 姓名 身份证号 法定代表人或负责人电话 姓名 所在部门 联系人电话 单位类型 隶属关系 主管部门或总机构 开户银行 银行帐号 单位填表人：单位负责人：（章）单位公章：年月日年月日年月日医保审核意见：（审核专用章）经办人（章）科长：单位负责人：备注 河南省省直基本医疗保险参保单位新增人员登记表（打印填报）单位名称：（盖章）单位编码：单位负责人（签字）：专管员：联系电话：序号姓名性别民族身份证号码出生年月职工类别职务（职称）参加工作时间退休时间新增原因确定的月工资收入（退休费）备注1 2 3 医保审核意见：初审：科长：单位负责人：河南省省直单位基本医疗保险变更登记表（打印填报）填表日期: 年月日项 目原登记事项变更事项单 位 名 称 地 址 姓 名身份证号码法定代表人或负责人电 话姓 名 所在部门 医保负责人或专管员电 话 单位类型隶属关系 主管部门或总机构 开户银行缴费单位户名 银行帐号变更单位： 经办人: (单位印章)年 月 日医保中心审核意见:经办人: (中心印章)年 月 日注:表中前后没有变化的，在空格处划"…………"。
单位编码： 年月日姓名 性别 出生年月日 医保号码 参加工作时间 办理退休时间 参加医疗保险时间 退休前工作单位 批准退休文号 核定退休费（基本养老金） 可视同医保缴费年限 实际医保缴费年限 单位意见单位公章年月日中心审批意见（审核专用章）经办人：科长：单位负责人：年月日年月日年月日注：此表一式三份，省医保中心、参保单位和职工个人各一份河南省省直基本医疗保险参保职工减少人员登记表（打印填报）单位名称（章）：单位编码：填表时间：序号姓名性别身份证号码出生年月原月缴费工资原缴费情况减人原因减人时间备注填表人：联系电话：单位负责人：注：1.减人原因分调出、死亡、参军、升学、判刑等。
个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表
参保人电话
参保人或亲属手机扣款银行账户证件类型扣款银行账户证件号码与参保人关系参保人亲属居住地址
参保人亲属居住地邮政编码
本市定点医疗机构1
本市定点医疗机构2
本市定点医疗机构3
本市定点医疗机构4参保人亲属电话
居住地地址
居住地邮政编码
享受医疗财政补助标识
缴费对象
扣款银行
扣款银行卡号或存折号
参保人亲属姓名
参保人亲属性别
缴费人员类别
医疗参保人员类别
户口所在地区县
户口所在街道名称
户口所在地地址
性 别
出生日期出生地
民 族户口性质
户籍所在地个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表
（在校生与入托婴幼儿专用）
社会保险登记证编码：
所 在 部 门：
姓 名
公民身份号码单 位 名 称：
参 保 人 签 字：____________________填报日期：参保人亲属签字：____________________。
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户口所在区县名称
户口所在区县名称
户口所在街镇乡名称
户口所在街镇乡名称
户口所在地地址
户口所在地地址
居住地地址
居住地地址
居住地邮编
居住地邮编
参保人电话
参保人电话
联系人电话
联系人电话
参保人亲属姓名
参保人亲属姓名
参保人亲属性别
参保人亲属性别
参保人亲属公民身份号码
参保人亲属公民身份号码
与参保人关系
附件八：
医疗保险个人信息变更表
单位名称（公章）：
社会保险登记证编码：
姓名
公民身份号码
原登记事项
变更事项
姓名
姓名
公民身份号码
公民身份号码
性别
性别
出生日期
民族
出生日期
民族
户口性质
户籍所在地
户口性质
户籍所在地
缴费对象缴费方式银行代扣（）个人缴费（）
扣款银行
扣款银行
扣款银行卡号或存折号
2.此表由单位填报一份，社保经办机构核准后备案。
3.表内未标明的其他登记事项发生变更时，可在表内空格处予以反映。
与参保人关系
参保人亲属电话
参保人亲属电话
参保人亲属居住地址
参保人亲属居住地址
参保人亲属居住地邮政编码
参保人亲属居住地邮政编码
定点医疗
机构
定点医疗
机构
社会保险经办
机构审核意见
单位经办人：社保经办机构登记岗：
单位负责人：社保经办机构（盖章）：
填表日期：年月日办理日期：年月日
填表说明：1.如参保人员的基本信息发生变更，参保单位于每月5日至25日期间办理参保人员情况变更手续。