白光内镜下发现早期胃癌的技巧(干货满满)
早期胃癌的内镜下诊断进展
系统医学SYSTEMS MEDICINE胃癌是世界范围的恶性肿瘤,每年约有103万新发病例,发病率据全球第六位,每年约有78万人死于胃癌,死亡率全球第二位[1]。
中国是胃癌的高发区,每年约43万新发病例,约30万人死于胃癌[2]。
胃癌的预后较差,其5年生存率在30%左右[3],相比之下,早期胃癌基本可获得临床治愈,5年生存率可达到90%。
胃癌的早期诊断与治疗可显著改善胃癌的预后,目前我国早期胃癌的临床资料仍不健全,早期胃癌的诊断率总体在10%以下,远低于日本的70%,因此,如何提高早期胃癌的诊断率是亟待解决的问题。
近十几年以来,消化内镜技术得到了快速发展,在早期胃癌的诊断和治疗上,放大内镜、染色技术、窄带成像技术等以及内镜黏膜切除术及内镜黏膜下切除术等不断发展和完善,提高了早期胃癌的检出率,并改善了胃癌的预后。
该文将近年来早期胃癌的内镜下诊断进展综述如下。
1白光内镜白光内镜(white light endoscopy,WLE)是消化内镜技术的基础,是筛查消化道早期病变最普通又是最重要的手段。
早期胃癌的白光内镜表现没有明显的特征性,不易与慢性胃炎、良性溃疡相鉴别,其主要表现有:局部黏膜的色泽改变,发白或发红;局部粘膜的颗粒状或小结节状改变,与周围黏膜相比出现隆起或凹陷;黏膜皱襞突然出现中断或消失;黏膜的糜烂及溃疡;黏膜组织松脆、触之易出血;黏膜正常血管形态改变;胃壁僵硬[4]。
如有上述改变,应考虑到早期胃癌的可能,应结合电子染色或化学染色内镜进一步明确,如难以确定,应积极对异常黏膜取病理活检。
尽管白光内镜检出率及准确性均偏低[5],但是进一步的检查如电子染色内镜或病理组织活检建立在白光内镜的基础之上。
因此内镜医师应重视早期胃癌的白光内镜表现。
2染色内镜染色内镜(Chromoendoscopy,CE),通常指色素染色内镜,是将色素溶液在胃镜检查时喷洒在消化道黏膜表面,观察黏膜的细微凹凸及颜色改变,进一步明[作者简介]张栋栋(1991-),男,山东济南人,硕士,住院医师,研究方向:消化内科。
早期胃癌的内镜诊断技巧
病变侵及黏膜下层(深度<500μm，SM1)，淋巴结转移的风险 相对较低，可行内镜下治疗;当黏膜下浸润深度>500μm(SM2) 时，患者淋巴结转移风险较高，并随着病变直径的增大而升 高，因此，对这部分患者，应行外科手术治疗。
充分注气，使胃的黏膜皱襞充分舒展 发现可疑病灶，控制充气量和镜身位置，
从不同的角度和距离进一步观察病灶 结合染色/放大/NBI观察，拍摄更多的图
片 黏膜局部色调的变化和形态的轻微改变
（隆起、凹陷或凹凸不平），多数情况下， 病灶表明黏膜色调的变化比形态改变更显 著，早癌多数发红，少数发白或红白混杂。 早癌具有清晰的边界和不规则的表面，还 要注意自发出血的病灶
细节!
粘液多一定要冲洗 粘液湖一定要吸尽 胃体一定要注气撑开皱襞 萎缩的病人一定要有意识的筛查早癌 觉得不放心的地方一定要结合放大染色 主机灯泡不行了一定要换 该复查的病人一定要随访复查
活检!
不能在病灶上胡乱抓取，活检仅仅是诊疗的开端而已，像早癌病 灶取得乱糟糟，可能导致后面的治疗操作非常困难。
早期胃癌浸润深度的判断 黏膜下深浸润(>SM2)
病灶整体隆起 形态饱满 皱襞集中伴隆起 显著凹陷（Ⅲ型或Ⅱc型+Ⅲ型） 凹陷处明显隆起
胃窦：印戒细胞癌
胃角： 低分化/印戒细胞 癌，与胃窦连续
谢谢!
できるだけ正面視して観察・撮影 体下部後壁
体下～中部前壁
早期胃癌内镜诊断新动向
将构成 白光 的蓝 、 、 绿 红波段 过 滤成 带宽 较小 的 ３个 窄 波段 ， 分别对应黏膜 的不 同深度 。特别是 利用血 红蛋 白 对 短波长 的蓝光 吸收能力 较强的特性 ， 黏膜表层 的血 对
乏特异的临床症状和体征 ， 普查的依从性差且费用高
昂 ， 患者就 诊 时 已属 中 晚期 。早 期 胃癌 术 后 ５年 多数 生存率 可达 ９ ％ ＿ 。因此 ， ０ 】 Ｊ 胃癌 的早 期发 现 和诊 断 是
降低 胃 癌死亡率 、 改善 胃癌患者预后 的关键。内镜 检
查 是早期 胃癌诊 断 的主要 手段 。 大部分 早期 胃癌 病灶 较 小 且表 浅 ， 通 内镜 下 表 普 现较 隐匿 ， 易被漏 诊 和误 诊 。理 想 的早 癌 内镜诊 断 流
程应为： 首先应用高分辨率内镜 、 染色内镜等预警筛查 技术 观察较 大范 围内的 胃黏膜变 化 ， 取 出怀疑 区域 ， 选
彩改变。 （） １窄带 成像 技 术 （ Ｂ ）根 据 光 的传 导 和吸 Ｎ Ｉ：
收特 性 ， 同波段光 波对 组织 的穿 透深 度 不 同 ， 不 波长 越
短穿透性也越浅。窄带成像技术通过特殊的光学滤镜
作者单位 ：５ ０ ２济南 ， ２０ １ 山东大学齐鲁医院消化 内科
等发现分化型早癌在放大 内镜下界限清楚 ， 癌变 区上
特异性 不 强 。 靶 向诊 断技术
１色 素染色 内镜 ： 色 内镜 是 应 用 特殊 染 色剂 后 ． 染 使 胃黏膜 细微结 构较 未染 色时 显示 更 加 鲜 明 ， 变 部 病 位与周 围的对 比度 增 强 ， 膜 轮廓 更 清 晰 。在 胃部 常 黏 用 的染 色剂有 靛胭 脂 、 甲兰 和 刚果 红 等 。靛 胭 脂 为 亚 对 比染 色剂 ， 被 黏膜吸 收 ， 不 可沉 积于 胃小 凹或异 常 凹 陷病灶 内 ， 显示 黏膜微 细病 变 。亚 甲蓝 为 吸收染 色剂 ， 不被正 常 胃黏 膜所 吸收着色 ， 而肠 上皮化 生 、 型增生 异
早期胃癌的内镜诊断与治疗PPT课件
内镜治疗的优缺点
优点
创伤小、恢复快、效果好，能够 保留正常组织，提高患者生存质 量。
缺点
操作难度较大，需要经验丰富的 医生进行操作，同时可能存在复 发和转移的风险。
04 早期胃癌的内镜诊断与治 疗的展望
内镜技术的未来发展
高清内镜技术
未来内镜将更加高清，能 够更准确地发现微小病变， 提高诊断的准确性。
早期胃癌的内镜诊断与治疗ppt课 件
目 录
• 早期胃癌概述 • 早期胃癌的内镜诊断 • 早期胃癌的内镜治疗 • 早期胃癌的内镜诊断与治疗的展望
01 早期胃癌概述
早期胃癌的定义
早期胃癌是指癌组织局限于胃黏 膜层及黏膜下层，不论其范围大
小和有否淋巴结转移的胃癌。
早期胃癌多无症状或仅有轻微症 状，当临床症状明显时，病变已
放大内镜
利用高倍放大功能，观察胃黏 膜的微细结构，有助于发现早 期病变。
共聚焦显微内镜
能够观察胃黏膜的超微结构， 为早期胃癌的诊断提供有力支
持。
内镜诊断的准确性
01
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内镜诊断对于早期胃癌的诊断 具有较高的准确性，能够发现
较小的肿瘤和癌前病变。
染色内镜和放大内镜等高级技 术的应用进一步提高了诊断的
准确性。
病理学检查是确诊的金标准， 结合内镜取样能够提高确诊率
。
定期复查和经验丰富的医生能 够提高早期胃癌的诊断率，降
低漏诊和误诊的风险。
03 早期胃癌的内镜治疗
内镜治疗的原理
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03微Βιβλιοθήκη 性内镜治疗通过自然腔道进 入胃部，无需开腹手术， 创伤小，恢复快。
精确性
内镜治疗能够精确识别癌 变部位，避免对正常组织 的损伤。
早期胃癌内镜分类之一白光内镜大体分型及巴黎分型
早期胃癌内镜分类之一——白光内镜大体分型及巴黎分型早期胃癌指局限于黏膜层及黏膜下层的、无论有无淋巴结转移的胃癌，其诊断的金标准依然是依赖组织病理学检查。
近年来，内镜技术不断发展，从传统常用的白光内镜到放大内镜、染色内镜、共聚焦内镜及细胞内镜，都有助于早期胃癌的诊断及评估。
来自日本的Mar y Raina Angeli Fujiyoshi等学者总结了几种被提倡的早期胃癌内镜分类体系，发表在Cancers杂志上，供大家学习参考。
本篇主要介绍白光内镜大体分型及巴黎分型。
白光内镜及大体评估胃表浅型病变通常没有症状，而是在内镜检查时偶然发现，在白光内镜下发现并识别这些病变，并评估其大体形态外观是决定其治疗方案、预后及结局的关键。
最早的早期胃癌大体分类标准由日本内镜学会于1962年提出，并成为后续大体分类标准的基石。
胃癌中，仅累及黏膜层和黏膜下层的表浅型病变归为0型（后续再进行亚分类，见下文），其余为1型（肿物型或结节隆起型）、2型（溃疡型）、3型（溃疡浸润型）、4型（弥漫浸润型）及5型（不可归类）巴黎分型在上文说到的表浅型病变的亚分类最常用的分类为巴黎分型。
巴黎分型将表浅型病变分为息肉型（即隆起型，0-I 型）和非息肉型，其中0-I型包括带蒂息肉（0-Ip型）、锯齿状息肉（0-Is型）及亚蒂息肉（0-Isp型）。
而非息肉型又可分为浅表型（0-II 型）及溃疡型（即凹陷型，0-III 型），前者进一步分为0-IIa 型（浅表隆起型）、0-IIb 型（浅表平坦型）及0-IIc 型（浅表凹陷型），如下图所示：巴黎分型来源1926 年提出的用于进展期胃癌的 Borrmann 分型，可以说是适用于早期胃癌的巴黎分型的前世。
Borrmann 分型分为 4 型，分别为 I 型息肉型或蕈伞型，II 型，溃疡型，III 型，溃疡浸润型，IV 型，弥漫浸润型。
1962 年，日本内镜学会提出了早期胃癌的分型，包括 I 型（息肉型），II 型为浅表型，又分为 IIa 型（浅表隆起型），IIb 型（浅表平坦型）及 IIc 型（浅表凹陷型）。
早期胃癌内镜诊治
1
定义
早期胃癌： • (1)早期胃癌(early gastric cancer)：癌组织仅局限于胃黏膜层或黏
膜下层，不论有无淋巴结转移。
• (2)早期胃癌的特殊类型： 微小胃癌(micro gastric cancer)：病灶直径≤5 mm的早期胃癌 小胃癌(small gastric cancer)：病灶直径>5～10 mm的早期胃癌
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活检病理检查
活检块数视病灶大小而定: 病变>1 cm，取标本数≥2块；病变>2 cm，取标本数≥3块；病变>3 cm，取标本 数≥4块
标本应足够大，深度应达黏膜肌层。
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术前评估
病理分型标准及临床处理原则：
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术前评估
（1）对于无淋巴结侵犯的早期胃癌主张行内镜下微创治疗
（2）有淋巴结转移，或者尚未发现淋巴结转移但风险较高的SM2、SM3癌， 以及有远处转移的病变首选外科手术治疗
（3）肿瘤浸润范围的评估主要借助于化学和电子染色内镜来判断，对深度的 判断主要依靠超声内镜，但均缺乏统一的标准，准确的评估仍依靠术后标本 的病理诊断
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术前评估
超声内镜(endoscopic ultrasound，EUS)：被认为胃肠道肿瘤局部分期的最精确 方法，常用以区分黏膜层和黏膜下层病灶
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2
定义
胃癌前状态(precancerous condition)：
（1）癌前疾病(precancerous diseases)：指与胃癌相关的胃良性疾 病，有发生胃癌的危险性，为临床概念，如慢性萎缩性胃炎、胃溃 疡、胃息肉、手术后胃、Menetrier病(肥厚性胃炎)、恶性贫血等；
胃镜怎样查出胃癌
胃镜怎样查出胃癌胃镜检查是一种常用的检查方法，它通过肠镜插入患者的口腔到胃里，检查胃部内部病变情况。
通过胃镜检查可发现胃癌早期病症，以及其他的胃部病变。
胃癌是指胃黏膜或胃肠道黏膜罹患发展成癌的一种病变。
临床上，胃癌是一种很常见的肿瘤，早期病症表现不明显，但如果不及时治疗，会逐渐扩散到淋巴、肝、脾、腹膜、骨等处，导致胃癌的高病死率。
胃癌治疗方法：一、手术治疗胃癌如果检查出来，建议及早进行手术治疗。
早期的胃癌通过手术完成切除，直接消灭病灶，预防它扩散到其他部位，避免手术后复发。
二、化疗手术后，化学药剂可以通过射入静脉的方式，杀死体内细胞，以减少分裂，预防病灶扩散和复发。
与手术治疗相比，化疗可以通过杀死难以被手术切除的癌细胞，改善患者的存活。
三、放疗治疗鉴于胃癌已经扩散，遍布全身，无法彻底切除，通过高能X 线，伽玛射线的定位，杀死癌细胞，有效推迟患者的生命阶段。
四、中医及其他非药物治疗中医以及其他的非药物治疗方法，如针灸、推拿、气功，被患者们广泛采用，以舒缓痛感，增强身体健康，预防疾病复发。
注意事项：一、胃镜检查前一天晚上不能进食，特别是含有粗纤维的食物。
如苹果，香蕉等。
二、检查当天患者应该空腹状态，空腹时间至少8个小时。
三、检查前需要解除腹部疼痛、胀气等不适症状。
四、胃镜是一项微创手术，不合适或过敏的人群，建议避免检查。
五、在检查时，需要服用精神镇定剂，以缓解恐惧心理。
检查结束后需要多喝水，以缓解喉咙不适。
六、手术治疗后，患者需要住院观察生命体征，处理手术后的的疼痛感。
饮食以清淡为主，逐渐恢复进食，饮食中肉食应加工熟后再食用。
七、放疗、化疗治疗过程中，仍需注意休息，调理心态，勤洗手洗脚，避免感染疾病。
此时，需要积极面对癌症，坚信治愈希望，向医生咨询，寻求专业帮助。
总之，早发现早治疗是胃癌治疗的最好方法。
通过胃镜检查，可以发现癌症早期病症，从而及时进行治疗。
在治疗过程中，需要遵循医生的建议，注意个人卫生和病情护理，以维护身体健康。
NBI内镜在消化道早癌诊断中应用
技术发展迅速
随着NBI内镜技术的 不断发展和完善，其 在消化道早癌诊断中 的应用将更加广泛。
临床需求大
消化道早癌的发病率 逐年上升，NBI内镜 作为一种有效的诊断 方法，具有广阔的市 场前景。
政策支持
政府对消化道早癌的 防治工作越来越重视， 未来可能会出台相关 政策支持NBI内镜技 术的推广和应用。
NBI内镜通过高分辨率的电子摄像系统将图像传输到显示屏上，以便医生 进行观察和分析。
NBI内镜的特点
高对比度
NBI内镜能够提供高对比度的图像， 突出显示黏膜表面的血管和微细结构，
有助于医生更准确地识别病变。
操作简便
NBI内镜的操作相对简单，医生经过 培训后可以快速掌握使用技巧。
快速诊断
由于NBI内镜能够突出显示黏膜表面 的血管和微细结构，医生可以快速准 确地诊断消化道早癌和其他病变。
适用范围广
NBI内镜可用于消化道不同部位的早 癌筛查，如食管、胃、结直肠等，具
有较广的应用范围。
操作简便
NBI内镜技术操作相对简便，不需要 特殊设备，医生经过培训后即可熟练 掌握。
安全性好
NBI内镜是一种无创、无痛、无辐射 的检查方法，对患者的身体无害，安 全性较高。
NBI内镜的推广和应用前景
普及程度低
适用范围广
NBI内镜适用于消化道不同部位的检 查，如食管、胃、结直肠等。
NBI内镜在消化道早癌诊断
02
中的应用
食管癌的诊断
食管癌是常见的消化道肿瘤之一，早期诊断对于提高治愈率和生存率至关重要。NBI内镜在食管癌的诊断中具有较高的敏感性 和特异性，能够发现早期食管癌和癌前病变。
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白光内镜下发现早期胃癌的技巧（干货满满）
教你如何发现和诊断早期胃癌。
来源丨消化道早期癌内
镜诊断技巧图谱（修订版）
内容已获出版社授权发布）我国的胃癌发病率与日本和韩国相近，但是，当前我国胃镜
检出的早期胃癌仅占全部胃癌的10% 左右，远低于日本
约70%）和韩国（约50% ）的水平。
早期胃癌检出率的差异，除了无症状人群筛查率的不同外，与内镜医师的早癌诊断能力也有很大关系。
由于早期胃癌与进展期胃癌相比，
内镜下形态有明显的不同，内镜医师如果对早期胃癌的认识
不足，就容易造成漏诊（图2-3-1 ）。
图2-3-1 早期胃癌漏诊病例
A. 病例1，初次胃镜检查，胃角小弯可见一凹陷型病灶，
高度可疑早期癌，但内镜医师未注意到该病灶，未取活检；
B. 病例1，3 年后该患者复查胃镜，发现胃角小弯进展期癌，活检病理示低分化腺癌；
C. 病例2，初次胃镜检查，胃窦后壁可见一发白的凹陷型病灶，可疑早期癌，活检病理示轻度
异型增生，但未密切随诊；D. 病例2，2 年后复查胃镜，初次胃镜检查，幽门口8 点钟方向可见一发红的浅凹陷，但内镜医师未注意到该病灶，未活检；F. 病例3，2 年后复
胃窦后壁可见进展期癌，活检病理示印戒细胞癌； E. 病例3，
查胃镜，可见幽门口7〜8点钟方向进展期癌，活检病理
示印戒细胞癌白光内镜下发现早期胃癌的技巧胃镜下检出早期胃癌包括发现病灶和诊断病灶两个步骤。
发现病灶，即在内镜下“找到”可疑的病灶；诊断病灶，即通过对可疑病灶的内镜下形态分析，包括普通白光内镜、染色内镜、放大内镜、NBI 等方法，大致判定该病灶为良性或可疑恶性，然后对可疑恶性的病灶行活检，最终通过病理确诊。
因此，在内镜下发现可疑病灶是诊断早期胃癌最重要的第步。
首先是规范化的胃镜操作，要尽可能地看到全部的胃黏膜区域，不能留有视野上的“盲区” 。
如果根本就没有看到病灶，是不可能诊断早期胃癌的。
胃镜检查前，需要常规提前服用去泡剂和去黏液剂。
泡沫和
黏液的附着会极大地影响病灶的检出，对染色和NBI 放大观察也有不利的影响（图2-3-2）。
笔者所在科室常用的方法
是在胃镜检查前20min ，让患者口服50ml 的西甲硅油洗。
患者在胃镜检查时，剧烈的呕吐和胃壁的挛缩也会影响病灶的检出，使用镇静药，如丙泊酚或咪唑唑仑（无痛胃镜检查），以及使用解痉药，如丁溴东莨菪碱、盐酸消旋山莨菪碱（654-2）或阿托品可以减轻患者的呕吐和胃壁挛缩。
链霉蛋白酶混合溶液，然后在检查过程中视情况做进步冲
有青光眼和严重前列腺肥大的患者，可以使用胰高血糖素替
代抗胆碱能解痉药。
图 2-3-2 去除泡沫和黏液
A. 胃内泡沫和黏液的附着会极大地影响观察；
B. 同一患者， 在良好地清除泡沫和黏液后，可见胃窦后壁一处 0- n c 型 早期癌，这种表浅的病灶极易被泡沫和黏液遮盖而漏诊； 病灶的 NBI 表现 （弱放大），可见清晰的边界和异型的表面 结构； D. ESD 术后病理证实为高分化黏膜内腺癌 胃镜检查中，日本学者提出的分部位逐次按 4 个象限观察整 个胃部的方法，值得我们借鉴，并应该在实际操作中养成这 样的习惯。
观察过程中要注意充分注气，使胃的黏膜皱襞充
分舒展；发现可疑病灶后，要通过控制充气量和镜身位置，
/NBI 观察，拍摄更多的图片。
图 2-3-3 注意黏膜色调的变化
型早期胃癌； B. 胃底近贲门可见一发红的轻微凹陷，
晰，为 0-n c 型早期胃癌； C. 胃窦前壁可见一发白区域， 发白区域的大弯侧边界清晰，小弯侧边界欠清晰，为 0-n b
型早期胃癌 图 2-3-4 早期胃癌最显著的特征是具有清晰的边界和不规 则的表面
A. 胃体小弯可见具有清晰边界的凹陷型病灶，边界不规则， C. 从不同角度和距离进一步仔细观察病灶， 并结合染色 / 放大 A. 胃窦大弯可见一发红的轻微隆起，边界清晰，为 0- n a
边界清
表面凹凸不平； B. 胃窦大弯萎缩背景上可见明显隆起型病 灶；C. NBI 非放大下即可见该隆起病灶表面有不规则分叶样
的凹陷； D. 胃窦小弯病灶，表面黏膜色调及形态不规则； E. 胃窦前壁靛胭脂染色后，可见具有清晰边界的凹陷型病 灶，边界呈毛刺状不规则，表面不平 图 2-3-5 变换观察的角度来发现轻微的凹陷或隆起
A.垂直视角发现发红的n c 型病灶。
B.变换观察角度， 现为星芒状凹陷，高度可疑早癌，活检病理示高级别黏膜内 瘤变 2-3-6 变换观察的距离来发现病灶
断。
B. 近距离观察，发现凹陷性病灶 图 2-3-7 注意黏膜皱襞的变化
A.通过黏膜皱襞的中断，可以清楚地发现胃窦后壁H
病灶。
B.胃窦体交界大弯，可见黏膜皱襞变浅，提示H 型病灶 图 2-3-8 注意病灶表面微细结构与周边正常组织的差异
围正常黏膜有明显不同
2-3-9 通过改变充气量，更清晰地显示病灶
A. 未充分给气前， 病灶的形态、 边界难以判断 （反转镜身） ；
B. 充分给气扩张后， 可见胃体前壁至小弯边界清晰的发白凹 陷型病灶（反转镜身） ；
C. 给气量较多时，胃窦体交界大弯 侧病灶难以发现；
D. 稍微吸气，减少充气量后，胃窦体交 界大弯侧的n c 型病灶清晰可见
A. 远景发现贲门口
1 点钟方向轻微的凹陷，黏膜皱襞中
A. B. 中距离观察，胃窦前壁可见一略发红的病灶；
察，发现该病灶具有清晰的边界，病灶表面的微细结构与周
抵近观
黏膜局部色调的变化和形态的轻微改变（隆起、凹陷或凹凸不平）是发现早期胃癌的重要线索。
病灶表面黏膜色调的变化常比形态的改变更为显著，早期胃癌多数发红，少数呈发白或红白混杂（图2-3-
3 ）。
普通白光内镜下，早期胃癌最显著的特征是具有清晰的边界和不规则的表面：肿瘤与周围的非肿瘤组织之间常有清晰的界线，而且这种界线常呈不规则的锯齿状、星芒状、花瓣状等表现；表面不规则可以是形态上的凹凸不平、结构不对称，也可以是黏膜色调的不均一。
因此胃镜检查时，见到具有这两点表现的病灶，特别是周边伴有萎缩/肠化的背景时，要高度怀疑早期胃癌（图2-3-4 ）。
此外，要注意变换观察的角度和距离来发现轻微的凹陷或隆起（图
2-3-5，图2-3-6）；注意呈星芒或毛刺状边界的浅凹
陷；注意黏膜皱襞的变化，如中断、变浅、集中等（图2-3-7 ）；注意易自发出血的病灶；注意病灶黏膜细微结构与周边正常组织的差异（图2-3-8 ）；通过变换充气量来观察病灶（图
2-3-9）。
以上为白光内镜下发现早期胃癌的技巧要点。
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