规范化疼痛处理原则
规范化疼痛处理
评估疼痛程度的分级法(VRS)
0级： 无痛
1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受 干扰
2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡 眠受到干扰
3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受 到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位
评估疼痛程度的分级法(NRS)
• 数字分级法(NRS)
世界卫生组织的三阶梯治疗原则
按阶梯治疗 口服给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节
三阶梯镇痛方案及原则
基本原则：
1、按阶梯给药 2、口服给药 3、按时给药
重度
疼痛消失
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
4、个体化
5、注意具体细节
中度
轻度
弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 非阿片类药物±辅助药物
• 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧 烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。
无痛
最剧烈疼痛
0为不痛，1-4为轻度痛，5-6为中度痛，7-10为重度痛
评估疼痛程度的分级法（VAS)
一个长10cm无刻度的标尺，一端表示无 痛，另一端表示极度疼痛。让病人在标 尺上画叉，以表示其疼痛程度。
需要进行剂量滴定。
从未使用过吗啡的病人应从小剂量开始剂量滴定，即释吗啡 515mg口服，每4小时1次，如疼痛控制不理想，可在必要时每2小 时口服2.5-7.5mg吗啡。
将24小时内服用的吗啡总量相加，平均分成6份，于第2天每4小 时 1 次给药。必要时仍可每 2 小时加服 2.5-7.5mg 吗啡。并对疼痛 强度进行再评估。
口服吗啡日剂量（mg）×1/2
麻醉药品临床应用指导原则
麻醉药品临床应用指导原则药物滥用已经成为对人类生存和发展构成重大威胁的全球化问题，引起各国政府的高度重视。
药物滥用是指与医疗目的无关，由用药者采用自我给药的方式，反复大量使用有依赖性的药物，利用其致欣快作用产生松弛和愉快感，从而逐渐产生对药物的渴望和依赖，由于不能自控而发生精神紊乱，并产生一些异常行为，经常会导致严重后果。
麻醉药品是指连续使用后容易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品。
这类药品具有明显的两重性，一方面有很强的镇痛等作用，是医疗上必不可少的药品，同时不规范地连续使用又易产生依赖性，若流入非法渠道则成为毒品，造成严重社会危害。
根据国际《麻醉药品单一公约》，对于麻醉药品的医疗和科学价值给予充分肯定；滥用这些药物会产生公共卫生、社会和经济问题；必须采取严格管制措施，只限于医疗和科研应用；需开展国际合作，以协调有关行动。
公约要求各缔约国限制这类药品的可获得性；需要者必须持有医师处方；对其包装和广告宣传加以控制；建立监督和许可证制度；对其合理医疗和科研应用建立评估和统计制度，限制这类药品的贸易；各国向联合国药品管制机构报送有关资料；加强国家管理，采取有效措施减少药物滥用。
为加强对我国麻醉药品的管理，国务院于1987年颁布了《麻醉药品管理办法》，对这类药品的生产、供应、使用、运输和进出口管理等均作出了明确规定。
2005年8月，国务院重新修订并颁布了《麻醉药品和精神药品管理条例》，于2005年11月1日起施行。
根据《麻醉药品和精神药品管理条例》第三十八条规定：医务人员应当根据国务院卫生主管部门制定的临床应用指导原则，使用麻醉药品和精神药品。
受卫生部委托，中华医学会、中国医院协会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会组织有关专家起草了《麻醉药品临床应用指导原则》。
《麻醉药品临床应用指导原则》选取了2005年国家食品药品监督管理局、公安部、卫生部联合公布的麻醉药品和精神药品品种目录中临床常用的麻醉药品，从适应症、应用原则、使用方法、慎用及禁忌、不良反应、注意事项等几方面作出规定，指导医务人员在临床诊疗工作中合理使用麻醉药品。
麻醉药品临床应用指导原则
麻醉药品临床应用指导原则前言药物滥用已经成为对人类生存和发展构成重大威胁的全球化问题，引起各国政府的高度重视。
药物滥用是指与医疗目的无关，由用药者采用自我给药的方式，反复大量使用有依赖性的药物，利用其致欣快作用产生松弛和愉快感，从而逐渐产生对药物的渴望和依赖，由于不能自控而发生精神紊乱，并产生一些异常行为，经常会导致严重后果。
麻醉药品是指连续使用后容易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品。
这类药品具有明显的两重性，一方面有很强的镇痛等作用，是医疗上必不可少的药品，同时不规范地连续使用又易产生依赖性，若流入非法渠道则成为毒品，造成严重社会危害。
根据国际《麻醉药品单一公约》，对于麻醉药品的医疗和科学价值给予充分肯定；滥用这些药物会产生公共卫生、社会和经济问题；必须采取严格管制措施，只限于医疗和科研应用；需开展国际合作，以协调有关行动。
公约要求各缔约国限制这类药品的可获得性；需要者必须持有医师处方；对其包装和广告宣传加以控制；建立监督和许可证制度；对其合理医疗和科研应用建立评估和统计制度，限制这类药品的贸易；各国向联合国药品管制机构报送有关资料；加强国家管理，采取有效措施减少药物滥用。
为加强对我国麻醉药品的管理，国务院于1987年颁布了《麻醉药品管理办法》，对这类药品的生产、供应、使用、运输和进出口管理等均作出了明确规定。
2005年8月，国务院重新修订并颁布了《麻醉药品和精神药品管理条例》，于2005年11月1日起施行。
根据《麻醉药品和精神药品管理条例》第三十八条规定：医务人员应当根据国务院卫生主管部门制定的临床应用指导原则，使用麻醉药品和精神药品。
受卫生部委托，中华医学会、中国医院协会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会组织有关专家起草了《麻醉药品临床应用指导原则》。
《麻醉药品临床应用指导原则》选取了2005年国家食品药品监督管理局、公安部、卫生部联合公布的麻醉药品和精神药品品种目录中临床常用的麻醉药品，从适应症、应用原则、使用方法、慎用及禁忌、不良反应、注意事项等几方面作出规定，指导医务人员在临床诊疗工作中合理使用麻醉药品。
癌痛规范化治疗ppt课件
21
重度癌痛口服吗啡的剂量滴定
给药
60 分钟
后进行癌 痛再评估
疼痛评分 没有变化 或增加
疼痛评分 降至4~6分
疼痛评分 降至0~3分
剂量增加 50%~100%
癌痛规范化治疗
PPT学习交流
1
规范化治疗原则依据
• WHO
• NCCN
PPT学习交流
2
合理的癌痛评估
病史
治疗不当 痛上加痛
评
估 内
用药史
容
疼痛程度
PPT学习交流
3
癌症疼痛评估的原则和步 骤
4
1. 相信患者的主诉 • 疼痛是一种主观感受 • 病人自我评估为主
“患者说痛，就是痛; 患者说有多痛，就有多痛”
✓ 睡眠不受疼痛影响 ✓ 白天安静时无疼痛 ✓ 站立活动时无疼痛
PPT学习交流
18
阿片类止痛药初始剂量滴定
滴定必要性： 阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，
需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量。 滴定目的：使止痛效果最好，使毒副作用最小。 药物滴定及转换的药理基础：
“阿片类药物无论在药物作用靶点、药物毒副作用和 药物耐受性方面，都存在不完全交叉”
起效时间 剂量滴定
1小时之内
口服片剂 滴定方便
2-3小时起效
口服片剂 滴定方便
8-12小时起效
贴剂 起效慢不易滴定
结合受体
μ， κ
μ
μ
副作用
恶心/呕吐/便秘较 恶心/呕吐/便秘 恶心/呕吐/便秘
低，呼吸抑制轻
呼吸抑制轻
有呼吸抑制
适应症
中到重度疼痛
重度癌痛
中到重度疼痛
指南推荐 符合口服首选 符合口服首选
癌痛规范化治疗相关制度
由医务科负责组织相关人员（癌痛治疗专家组）进行
院内疑难病例会诊，必要时或应患者家属请求邀请院
外专家参加。
三、癌痛疑难病例会诊，由主治医师报告病历，陈述 当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及当前临床
辅助检查结果。参加会诊人员对患者病历、当前病情
进行全面分析，对病情的可行性诊治方案进一步讨论。
癌痛规范化治疗相关制度
1.建立癌痛动态评估机制
癌痛患者入院后，医师及护士在8小时内完成对患者的 全面疼痛评估，并动态评估疼痛程度、性质变化，观察 爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻或加重相关因素及不良 反应等，并予相应处理；病程记录应体现对疼痛的评估 和处理，有疼痛护理单，病床旁有疼痛评分脸谱图；能
够根据患者病情变化适时调整癌痛治疗方案。对癌痛患
者动态评估率不低于90%。
疼痛评分法
数字分级法
脸谱法
主诉疼痛程度分级法(VRS)
1.数字分级法(NRS)：使用《疼痛程度数字评估量表》对患
者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0-10个数字依次表示，
0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择 一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患 者：你的疼痛有多严重?由医护人员根据患者对疼痛的描述 选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：
的患者。
面部表情疼痛评分量表如下：
3.主诉疼痛程度分级法(VRS)：根据患者对疼痛的主诉，将疼痛 程度分为轻度、中度、重度三类。 （1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。
（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，
睡眠受干扰。 （3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠 受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。
规范化疼痛处理
规范化疼痛处理(Good Pain Management GPM )疼痛的定义•疼痛：是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观的感受。
•总疼痛：包括各种对身体有害刺激因素所引起的疼痛的总称，如躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸因素。
疼痛机理：疼痛是由疼痛感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。
有害刺激局部组织损伤疼痛感受疼痛中枢机械损伤释放PG、K＋、皮肤、内脏脊髓温度变化5-HT缓激肽、组肌肉、关节丘脑化学因素织胺等降低疼痛大脑域值物质•疼痛刺激使感觉末梢神经兴奋释放兴奋性递质（可能是P物质），该递质与接受神经元受体结合，将痛觉传入脑内。
感觉神经元末梢上存在阿片受体，含脑啡肽，后者与阿片受体结合，减少感觉末梢释放P物质，从而防止痛觉传入脑内。
疼痛的原因由癌症本身引起（压迫、浸润、转移）与癌症治疗有关（手术、放疗、化疗）•躯体因素与癌症相关（衰弱、便秘、褥疮）与癌症无关（骨关节炎、糖尿病性末梢神经炎）恐惧•社会－心理因素焦虑愤怒癌症及疼痛流行病学全球中国年新发癌症人数1000万180万年癌症死亡人数600万140万遭受疼痛折磨人数500万100万国际禁毒公约宗旨麻醉药具有良好的镇痛药效。
但如使用不当会产生药物依赖性，甚至构成社会公害。
1961年的国际禁毒公约的两个宗旨：1.禁止非法种植、生长、贩卖、滥用毒品2.确保麻醉药的医疗应用和科研需要疼痛的评估•疼痛的评估是控制疼痛最关键的一步，通过评估可以了解疼痛的原因，部位、程度性质以及减轻或加重的因素。
在了解病史的同时还要观察病人的精神状态和心理反应。
疼痛治疗开始后，要反复评估，目的在于观察治疗疗效，调整剂量。
•疼痛评估的原则：相信病人的主诉询集全面、详细的疼痛病史主要病人的精神状态仔细的体格检查评估疼痛的程度疼痛评估法•主诉评估法（VRS）0级无痛1级（轻）可忍受，睡眠不受影响2级（中）疼痛不能忍受，需服止痛剂3级（重）疼痛不能忍受，需服止痛剂，睡眠受到严重干扰•目测模拟法（V AS）划一条10cm长横线，一端无痛，另一端代表最剧烈疼痛•数字分级法（NRS）用0－10代表不同程度的疼痛近年在我国上市的麻醉性药品•第二阶梯泰诺因（可待因＋扑热西痛）路盖克（二氢可待因＋扑热西痛）曲马多（片剂、针剂）曲马多缓释片•第三阶梯美施康定（硫酸吗啡控释片）路盖（硫酸吗啡缓释片）菲康（硫酸吗啡缓释微丸）硫酸吗啡普通片盐酸二氢埃托菲（舌下含片）多瑞吉（芬太尼透皮贴剂）疼痛的治疗三阶梯治疗原则三阶梯推广工作中的误区误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。
疼痛科科室运营方案
疼痛科科室运营方案杏林之春”工程旨在帮助医院建立标准化特色科室，将高新技术引进基层医院，提升医院知名度和美誉度，解决农民看病难、看病贵的问题，让农民在低收费的基础上享受优质医疗卫生服务，实现国家卫生部提出的“小病不出村，大病不出县”的目标。
疼痛科”标准化建设的理念是在“能简单、不复杂、能保守、不手术”的基础上，整合各类相关治疗技术和严谨把握治疗原则，充分尊重患者需求，为疼痛患者提供一站式的解决方案。
疼痛学是现代医学中的一门新学科，经过20多年的发展已形成一个具有多学科理论和技术，临床与基础密切结合的综合性学科。
为了进一步提高疼痛治疗的质量，推动标准化科室的建设发展，使疼痛性疾病治疗和疗效评价更趋科学化、规范化和标准化，提供有效依据和指导意见。
疼痛诊疗是运用临床、影像、检验、神经电生理和神经生物化学等方法进行诊断，并运用药物、微创介入、医疗器械以及其他具有创伤性或侵入性的医学技术方法对疼痛性疾病进行治疗的专业性科室。
疼痛科是对疼痛性疾病进行诊断，并以微创-神经阻滞疗法、介入疗法等专业性的治疗手段为主，结合药物运用等综合措施，对此类疾病进行治疗的医疗单元。
卫生部文件卫医发〔2007〕227号文件规定，“疼痛科”增置为临床一级诊疗科目，代码“27”。
疼痛科主要业务范围为“慢性疼痛的诊断治疗”。
医疗机构需在卫生行政部门登记推入“疼痛科”后，方可开展相应的治疗活动。
2、医疗机构需登记“疼痛科”诊疗科目后，才能进行相关的诊疗活动。
在开展“疼痛科”诊疗服务时，应以卫生部委托中华医学会编写的《临床技术操作规范（疼痛学分册）》、《临床诊疗指南（疼痛学分册）》等为指导，以确保医疗质量和安全。
3、在二、三级医院评审工作中，评审标准之一是按照二、三级综合医院评审标准实施细则中的《疼痛治疗管理与持续改进》评审标准进行评估（占15分）。
4、要抓住第二周期二、三级医院评审的机遇期（3-5年），推行专科疼痛科建设方案，采取分阶段、分步骤实施，达到达标上等的目标。
癌痛示范病房介绍与规范化疼痛处理
疼痛护理的挑战与对策
挑战
疼痛护理需要医护人员的专业知识和技 能，但目前医护人员的培训和知识更新
不足。
挑战
疼痛护理需要患者的主动参与和配合， 但患者及其家属的认知水平有限。
对策
加强医护人员的培训和教育，提高其 对癌痛管理的认识和技能，确保疼痛 护理的质量和效果。
对策
加强患者及其家属的教育和宣传，提 高其对癌痛的认识和管理能力，促进 疼痛护理的顺利实施。
癌痛示范病房的实践效果
提高患者疼痛控制满意度
通过规范化疼痛处理，患者疼痛得到有效控制，提高患者的生活 质量和就医体验。
减少镇痛药物不良反应
规范化疼痛处理有助于减少镇痛药物的使用量，降低药物不良反应 的发生率。
优化医疗资源利用
癌痛示范病房的实践经验有助于优化医疗资源配置，提高医疗服务 的效率和质量。
癌痛示范病房的建立背景
01
02
03
癌痛问题严重
癌症疼痛是一个普遍存在 的问题，许多患者遭受着 疼痛的折磨，影响生活质 量。
疼痛治疗不足
传统的疼痛治疗方法存在 一定的局限性，许多患者 无法得到充分、有效的疼 痛控制。
规范化需求迫切
为了提高癌痛治疗水平， 推动癌痛治疗领域的规范 化发展，建立癌痛示范病 房成为迫切需求。
03
癌痛示范病房的实践与效果
癌痛示范病房的实践经验
建立完善的组织架构
加强医护人员培训
癌痛示范病房应具备专业的医护团队， 包括疼痛科医生、护士、药剂师等， 确保疼痛治疗的全面性和专业性。
定期开展医护人员疼痛管理培训，提 高医护人员对癌痛的认识和处理能力。
制定规范化疼痛处理流程
建立完善的疼痛评估体系，制定疼痛 处理方案，确保患者疼痛得到及时、 有效的控制。
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1984年
阶梯
在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广“三
止痛原则“
1986年
阶梯
WHO编写出版“挨整疼痛的治疗”，“为何不解除癌症”等三 治疗原则
16
WHO三阶梯止痛治疗原则
按阶梯给药 口服给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节
17
按阶梯给药
选择镇痛药应从低级向高级顺序提高
时间
21
个体化给药
对麻醉药品的敏感度个体间差异很大， 所以阿片类药物并没有标准用量
凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的 剂量就是最佳剂量
22
注意具体细节
对用止痛药的患者要注意监护，密切观 察其反应 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作 用最小，提高患者的生活质量
第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛 第二阶梯代表药为可待因,曲马多(奇曼丁100mg) 第一、二阶梯用药有‘天花板效应’ 以吗啡[美施康定(硫酸吗啡控释片)10mg,30mg] 为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”
18
口服给药
—WHO三阶梯止痛原则
15
WHO三阶梯止痛原则回顾
1980年
1980年
WHO召开专家委员会，寻求简单，有效，科学，确切可行的止 痛方案
英国NAPP公司研发了以CPNTIN技术为基础的美康施定，使吗 啡广泛用于止痛成为可能
1982年 意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案并提出
“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标在欧洲多 个国家进行试点
2
国际疼痛学会对疼痛的定义
疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的 感受， 伴有实质上的或潜在的组织损伤 疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答
摘自：《International Association for the study of pain》
3
疼痛的分类-1
依疼痛持续时间分类
急性疼痛
新诊断的癌症患者约25%出现疼痛
接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛
70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有 难以忍受的剧烈疼痛
Date on file
7
癌痛对癌症患者的影响
癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨 癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展
影响睡眠 食欲下降 免疫力下降
疼痛分类-2
依疼痛发生部位分类
内脏性疼痛
钝性、绞榨样疼痛，定位不准确 定位明确，刀割样、针刺样疼痛 常见骨痛和软组织疼痛 自发的、烧灼样、触电样疼痛
/pain/types.shtml
躯体性疼痛
神经病理性疼痛
5
癌痛是慢性疼痛
11
疼痛列入第五大生命指征
2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：
疼痛被列入五大生命指征： 呼吸、血压、脉搏、体温、无痛
12
疼痛治疗目标
缓解疼痛 改善功能 应用药物，但不增加严重副作用
13
疼痛诊治的重要环节
诊断及鉴别诊断
疼痛程度的评判 治疗方案的选择
14
疼痛治疗的基本原则
短期存在，少于2个月 多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创 伤后疼痛等 是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医 疗帮助
慢性疼痛
持续3个月或以上 多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受 许多其它的因素影响（心理、社会、经济等） 目前被认为是一种疾病
4 Date on file
癌症三阶梯止痛指导原则2002
9
慢性非癌痛国内流行病学资料
中国六城市的慢性疾病调查 一个月内到医院就诊病人：136448人 骨关节病42% 慢性腰背痛22% 神经病理性痛19% 带状疱疹后遗神经痛9% 血管源性痛8%
10
“消除疼痛是患者的基本人 权”
2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出
癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量 癌痛多为慢性疼痛 晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响
除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关
Date on file
6
癌痛的现状
全世界每年新发癌症患者1000余万， 死亡600万以上
据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在 遭受疼痛的折磨
19
按时给药
即按照规定的间隔时间给药，如每隔12 小时一次，无论给药当时病人是否发作 疼痛 而不是按需给药 保证疼痛连续缓解
20
镇痛药的给药原则
PRN给药方案
疼痛发作，需要服止痛药 疼痛病人需要新的药量 过量 镇痛 疼痛
持续预防疼痛疗法
时间
Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.
慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为 顽固性癌痛，成为一种疾病 导致患者自杀的重要原因之一
8
慢性非癌痛概述
通常是指持续时间超过3个月的非恶性肿瘤引起 的疼痛
发病高：70%-80%慢性非癌性疼痛未得到应有的 重视和充分治疗
危害性大：严重影响患者的生活质量 治疗存在顾虑：药物疗效与副作用即阿片类药物应 用的利与弊
规范化疼痛处理原则及法规
宣武医院疼痛诊疗中心 武百山 M.D.
http:// wubaishan@
1
内容提要
疼痛及控制现状
疼痛治疗的基本原则—WHO三阶梯止痛原则
科学评估疼痛是规范化治疗的关键
药物治疗是疼痛治疗的主要方法 各种常用药物介绍 麻醉镇痛药品管理政策
是主要的、首选的无创给药途径
简单、经济、易于接受
稳定的血药浓度
与静脉注射同样有效
更易于调整剂量、更有自主性
不易成瘾、不易耐药
Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60;
Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.