血液透析滤过HDF-专业的血透血液净化工程论坛
比较高通量血液透析(HFHD)与常规血液透析(HD)联合血液透析滤过
比较高通量血液透析（HFHD）与常规血液透析（HD）联合血液透析滤过（HDF）治疗尿毒症患者的有效性和安全性发表时间：2016-10-08T10:33:46.523Z 来源：《健康世界》2016年第17期作者：林超师[导读] HD联合HDF方案和HFHD方案的疗效相当，但HFHD方案血磷的清除、血压的控制效果良好。
广东省佛山市顺德区均安医院 528329摘要：目的：对常规血液透析（HD）联合血液透析滤过（HDF）与高通量血液透析（HFHD）治疗尿毒症患者的有效性和安全性进行比较。
方法：我院2013年6月至2015年6月收治的80例尿毒症患者随机分为两组各40例，对照组予以HD联合HDF治疗，治疗组予以HFHD治疗，比较两组患者的血压、β2-微球蛋白（β2-MG）、血磷指标和不良反应。
结果：两组治疗前后血磷、β2-MG、血压的对比无统计学差异（P＞0.05），但治疗组治疗后6个月的血磷值和血压的改善明显优于治疗前（P＜0.05）；治疗组肺部感染发生率的5.0%与对照组的22.5%对比具有统计学差异（P＜0.05）。
结论：HD联合HDF方案和HFHD方案的疗效相当，但HFHD方案血磷的清除、血压的控制效果良好，且不良反应较少，可作为临床治疗尿毒症患者的最佳方案。
关键词：血液透析滤过；高通量；尿毒症高通量血液透析（HFHD）可有效清除大、中分子物质，且是临床治疗尿毒症的重要手段[1]。
本研究以我院2013年6月至2015年6月收治的尿毒症患者为对象，对常规血液透析（HD）联合血液透析滤过（HDF）与HFHD治疗尿毒症的效果进行了比较，并证实了HFHD治疗尿毒症的有效性和安全性。
现报告有关内容如下。
1资料与方法1.1一般资料选取我院2013年6月至2015年6月收治的尿毒症患者共80例，采用随机数字表法分为两组各40例。
对照组：男22例，女18例；年龄40-75岁，平均（52.5±4.6）岁；透析时间6个月-14年，平均（10.2±3.5）年。
血液透析HD与HF与HDF的区别(医学专业知识)
血液透析（Hemodialysis），临床意指血液中的一些废物通过半渗透膜除去。
血液透析是一种较安全、易行、应用广泛的血液净化方法之一。
透析是指溶质通过半透膜，从高浓度溶液向低浓度方向运动。
血液透析包括溶质的移动和水的移动，即血液和透析液在透析器(人工肾)内借半透膜接触和浓度梯度进行物质交换，使血液中的代谢废物和过多的电解质向透析液移动，透析液中的钙离子、碱基等向血液中移动。
如果把白蛋白和尿素的混合液放入透析器中，管外用水浸泡，这时透析器管内的尿素就会通过人工肾膜孔移向管外的水中，白蛋白分子较大，不能通过膜孔。
这种小分子物质能通过而大分子物质不能通过半透膜的物质移动现象称为弥散。
临床上用弥散现象来分离纯化血液使之达到净化目的的方法即为血液透析的基本原理。
血液透析所使用的半透膜厚度为10－20微米，膜上的孔径平均为3纳米，所以只允许分子量为1.5万以下的小分子和部分中分子物质通过，而分子量大于3.5万的大分子物质不能通过。
因此，蛋白质、致热原、病毒、细菌以及血细胞等都是不可透出的；尿的成分中大部分是水，要想用人工肾替代肾脏就必须从血液中排出大量的水分，人工肾只能利用渗透压和超滤压来达到清除过多的水分之目的。
现在所使用的人工肾即血液透析装置都具备上述这些功能，从而对血液的质和量进行调节，使之近于生理状态。
注：Hemodialysis，Hemo指血液，dialysis来自希腊语，意思是释放出某些物质。
血液透析滤过（HDF）综合了血液透析（HD）和血液滤过（HF）的优点，即通过弥散高效清除小分子物质和通过对流高效清除中分子物质。
普通HD由于对中分子毒素的清除不足，且可诱导新的毒素产生，引起的并发症较高，使患者的生活质量降低，死亡率升高。
而HDF能有效清除中分子物质，减少透析并发症，提高患者的生活质量，延长生存期，降低死亡率。
DF与普通HD相比，有更稳定的血流动力学状态，能有效清除中小分子尿毒症毒素，患者有较好的耐受性，透析中低血压、头痛和恶心呕吐等不耐受情况明显减少，由于清除中分子物质如β2-微球蛋白和PTH，有利于骨病的控制还能改善患者的抗氧化能力，增加脱水量，生物相容性好，清除炎症介质，有利于改善患者的病情。
血液透析滤过(HDF)中不适症状的原因及护理方法
血液透析滤过（HDF）中不适症状的原因及护理方法血液透析滤过是血液透析（HD）和血液滤过（HF）相结合，既能提高弥散清除小分子物质，又能提高对流高效清除中、大分子物质。
所以HDF模式进行血液净化是预防和减轻透析患者并发症，提高透析质量的最佳方法。
但在临床HDF治疗过程中，排除部分患者因经济、时间或其它原因拒做HDF外，有的患者会因为HDF治疗时，发生烦躁、出冷汗、心率加快、胸闷、咳嗽、咳泡沫痰、呼吸困难等一系列不适症状，也有患者会因为HDF后有乏力、劳累等不适，导致他们对HDF治疗有恐惧心理，甚至说：做HDF就难受。
导致医生也不敢再给此患者做HDF。
为了降低血液透析滤过中不适症状的发生，更好的发挥血液透析滤过的作用，现从护理的角度就这些症状的发生、鉴别和处理，以及预防、护理方法，和同道一起学习。
一、不适症状发生时间前置换及后置换模式发生时间无明显差别，均发生于HDF开始后15-30分钟的第一个循环（全身血液/血流量=所需时间），即置换液随血液循环和体液进行交换后。
二、发生原因1、干体重不达标（水负荷过重）原因：患者干体重不达标，严重水负荷过重，透析前存在心衰、肺水肿表现，HDF治疗开始后症状加重。
2、纠酸过快引起的“波尔效应”原因：在治疗初期，单位时间内大量置换液补充到血管内，特别是用在线预冲的时候，置换液的碳酸氢根会降低体内CO2水平，从而提高了血红蛋白结合氧的能力，也就是说，即使血氧浓度很高，但在流经组织、器官的时候却无法把氧释放，从而导致组织缺氧，出现-波尔效应”。
患者出现心率加快、胸闷、气短、呼吸困难等症状，类似透析器过敏反应。
3、反超滤原因：低静脉压、低超滤率或采用高超滤系数的透析器时，在透析器出口，血液侧的压力可能低于透析液侧，从而出现反超滤，严重可致患者肺水肿。
4、造成肺/血浆浓度梯度原因：患者HDF治疗开始后，迅速清除血液内相应的代谢产物，使血液尿素氮水平迅速下降，形成肺/血浆浓度梯度。
血液透析滤过(2020年版血液净化标准操作规程)
血液透析滤过一、定义及概述血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。
二、适应证及禁忌证（一）血液透析滤过适应证同血液滤过，下列情况更具优势：1.透析不充分。
2.透析相关的淀粉样变。
3.心血管功能不稳定。
4.神经系统并发症。
（二）血液透析滤过禁忌证同血液滤过，参照“第12章血液滤过”。
三、治疗前患者评估同血液透析，参照“第11章血液透析”。
四、治疗模式和处方（一）治疗模式包括前稀释置换法、后稀释置换法及混合稀释法。
（二）处方1.建议血流速度＞250ml/min，透析液流速500～800ml/min，以清除适量的溶质。
2.置换液补充量根据滤器的超滤系数及血流速度，前稀释置换液量为血流量的50%～60%，建议HDF治疗4h前稀释置换量30～50L；后稀释置换液量为血流量的25%～30%，建议HDF治疗4h后稀释置换量18～25L。
为防止跨膜压报警，置换量的设定需根据超滤系数及血流速度进行调整。
五、血管通路同血液透析和血液滤过，参照“第9章血管通路的建立与管理”。
六、抗凝方法（一）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择参照“第10章血液净化的抗凝治疗”。
（二）抗凝方案同血液滤过，参照“第12章血液滤过”。
（三）抗凝治疗的监测和并发症处理参照“第10章血液净化的抗凝治疗”。
七、血滤器选择血液透析滤过使用的透析器与血液滤过使用的透析器/滤器类似，为高通量透析器或血滤器 [超滤系数≥50ml/(h·mmHg)]。
八、置换液同血液滤过，参照“第12章血液滤过”。
九、操作程序及监测（一）物品准备血液透析滤过器、血液透析滤过管路、安全导管（补液装置）、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、一次性使用冲洗管、消毒物品、止血带、一次性使用手套、透析液等。
（二）开机自检1.检查透析机电源线连接是否正常。
肾病科血液滤过与血液透析滤过技术指南2023版
血液滤过与血液透析滤过技术指南2023版一、血液滤过与血液透析利用扩散原理清除溶质不同，血液滤过(hemofi1.tration,HF)利用对流方式清除溶质和水分。
HF对中分子尿毒症毒素的清除及血流动力学的影响方面优于血液透析(hemodia1.ysis,HD),但因超滤量限制,对小分子尿毒症毒素清除则逊于常规HDC【原理】HF模仿肾单位的滤过重吸收原理,将患者血液引入膜面积与肾小球滤过膜面积相当的血液滤过器中,在跨膜压力差作用下,血浆水分及其溶质经由滤过膜上侧孔大量滤出。
为补偿被滤出液体和电解质，在滤过器后或前同步输入与正常细胞外液成分相仿的等量或略少于超滤量的置换液。
由于模拟了肾小球滤过和肾小球重吸收过程,HF是一种更接近于生理状态的肾脏替代治疗。
HF溶质清除率取决于超滤量及滤过膜筛系数，分子体积小于滤过膜侧孔孔径的溶质均能被清除,清除量与溶质血浆浓度成正比，而与溶质分子量无关,即滤除液溶质浓度与血浆浓度相等，又称为等渗超滤;而HD则是通过扩散作用清除溶质，其溶质清除率与溶质分子量成反比，因此超滤液中小分子溶质浓度远高于血浆，又称为高渗超滤。
HF尤其适合于需要清除过多中分子毒素、心血管功能差不能耐受HD治疗的患者。
【方法】HF需要具有良好通透性和生物相容性的滤过膜及血液滤过器、无菌置换液及配备精确容量平衡控制系统的血液滤过机。
1.血液滤过器血液滤过器的构造主要为空心纤维型，滤过膜是由高分子聚合材料制成的非对称膜,即由微孔基础结构支持的超薄膜，膜材料包括聚枫、聚醵枫、聚丙烯睛、聚酰胺等。
血液滤过器及滤过膜应该具备以下要求:①水分通透性高，超滤系数(KUf)M50m1.∕(h・mmHg);②溶质转运面积系数(KoA)及溶质清除率高,尿素清除率＞600m1.∕min,p2微球蛋白清除率＞60mI∕min;③膜表面积大(1.5m?以上)；④截留分子量明确，使代谢产物(包括中分子物质)顺利通过,而白蛋白等仍留在血液内;⑤由无毒、无致热原,具有与血液生物相容性好的材料制成；⑥物理性能高度稳定。
血液净化项目简介
血液净化项目简介
血液净化项目是我县医疗卫生系统唯一一项国家卫生部二类技术。
血液净化技术包括血液透析（HD）、血液滤过（HF）、血液透析滤过（HDF）、血液灌流、血浆置换（PE）、血浆吸附、连续性肾脏替代治疗（CRRT）及腹膜透析等技术。
血液净化是治疗急、慢性肾衰竭的常用方法之一，其步骤包括患者与设备之间体外血液循环的建立，水处理系统，微电脑的控制，血液循环运行中的监护以及血液透析结束的处理。
血液透析（HD）是利用半透膜原理使溶质通过弥散、溶液对流以及透析膜的吸附作用来完成清除患者体内毒素和水分，达到血液净化，从而替代肾功能的目的。
血液透析滤过（HDF）是用高通量的透析膜在血液透析（弥散）的基础上，同时提高滤过率，从而超滤出大量含毒素的体液（对流），同时输入等量置换液的一种血液净化方法。
HDF基本原理是HD和HF的联合，兼有两者的优点，即弥散和对流同时进行，其目的时在透析清除小分子毒素的同时，增强对中分子毒素的清除作用。
HDF在单位时间内比单独的HD或HF清除更多的中分子物质。
我科血液净化技术于2015年3月21日通过陕西省卫生厅专家组评审验收通过并开展此项技术，截止2015年4月23日，已对全县31名急、慢性肾功能衰竭患者进行治疗（其中HD196次、HDF17次）。
为我县肾功能衰竭患者解决了长期外出血液透析的不便（住宿、交通、租房等），给我县肾功能衰竭患者带来了福音。
2015年4月23日。
血液透析滤过机置换液泵管反装致失血和透析器破膜1例分析
图 ３ 血液透析滤过机部分水路 图
失效模式和 已发生的故障 ．找出影 响使 用中安全的主要问题和 隐患 ，并提 出相应的控制措施 ，就能很好地 预防或降低使用 中
图 ３是此款血液透析滤过机部分水路 图 ［ ，其 中① 、②分 的风险 ［４］，提高血液透析设备使用中的安全性。
别为 置换 液细 菌过滤 器 （ＨＤＦ—ｂａｃｔｅｒ ｉａ—Ｆｉｋｅｒ，图 中为 ＨＤＦ—
及 时正确的处置。
血液透析设备在使用过程 中发 生的问题 往往是相互联系且
２．２．３ 重要参数不在报警 内容范 围之 内
密切相关的 ， 任何环节 出错都 可能会导致严重后果 。所 以 ，要
求在 日常工作中，工程技术人员、医护人员、患者以及所有相
关人员都必须相互配合 ，最大限度 地做好 血液透析设备的安全
出任何相应报警。
中分析各 自的原 因并妥善处理事件所 引起 的不 良影响 ，避免 同
类事件 的再一次发生。这就需要有关部 门更 有力 的监督 ，管理
并规范透析行业 。同时 ，各血透机 构也不应 过于依赖厂家 ．血
液透析设备在使用过程中的安 全性评估及管 理是 一个 十分值得
研究 的课题 。如果够科学地分析血液透析设备在使用 中潜在
２００５：２１３．
致 ＨＤＦ—Ｆｉｌｔｅｒ膜外压力急剧增加 ．继而影响到 ＨＤＦ—Ｆｉｋｅｒ膜 内 ［２】 王质刚．血液净化设 备工程 与临床 【Ｍ】．北京 ： 人 民军医出版社，
透析液侧压力，从而使④ （透析器）的膜外水路侧压力相应升
２００９：２７．
高 ，造成治疗 过程 中 ＴＭＰ始终 为负值 （一２０ ｍｍ Ｈｇ），但却未 ［３】 尹新，杨晨霞．血液透析设备的安全管理 ［Ｊ】．医学卫生装备，２００８，
血液透析HD与HF与HDF区别
血液透析（ Hemodialysis ），临床意指血液中的一些废物经过半浸透膜除掉。
血液透析是一种较安全、易行、应用宽泛的血液净化方法之一。
透析是指溶质经过半透膜，从高浓度溶液向低浓度方向运动。
血液透析包含溶质的挪动和水的挪动，即血液和透析液在透析器 ( 人工肾 ) 内借半透膜接触和浓度梯度进行物质互换，使血液中的代谢废物和过多的电解质向透析液挪动，透析液中的钙离子、碱基等向血液中挪动。
假如把白蛋白和尿素的混淆液放入透析器中，管外用水浸泡，这时透析器管内的尿素就会经过人工肾膜孔移向管外的水中，白蛋白分子较大，不可以经过膜孔。
这种小分子物质能经过而大分子物质不可以经过半透膜的物质挪动现象称为弥散。
临床上用弥散现象来分别纯化血液使之达到净化目的的方法即为血液透析的基来源理。
血液透析所使用的半透膜厚度为10－20 微米，膜上的孔径均匀为3 纳米，所以只同意分子量为万以下的小分子和部分中分子物质经过，而分子量大于万的大分子物质不可以经过。
所以，蛋白质、致热原、病毒、细菌以及血细胞等都是不可显出的；尿的成分中大多数是水，要想用人工肾代替肾脏就一定从血液中排出大批的水分，人工肾只好利用浸透压和超滤压来达到消除过多的水分之目的。
此刻所使用的人工肾即血液透析装置都具备上述这些功能，进而对血液的质和量进行调理，使之近于生理状态。
注： Hemodialysis ，Hemo指血液， dialysis 来自希腊语，意思是开释出某些物质。
血液透析滤过（ HDF）综合了血液透析（ HD）和血液滤过（ HF）的长处，即经过弥散高效消除小分子物质和经过对流高效消除中分子物质。
一般HD因为对中分子毒素的消除不足，且可引诱新的毒素产生，惹起的并发症较高，使患者的生活质量降低，死亡率高升。
而 HDF能有效消除中分子物质，减少透析并发症，提升患者的生活质量，延伸生计期，降低死亡率。
DF与一般 HD对比，有更稳固的血流动力学状态，能有效消除中小分子尿毒症毒素，患者有较好的耐受性，透析中低血压、头痛和恶心呕吐等不耐受状况显然减少，因为消除中分子物质如β 2- 微球蛋白和 PTH，有益于骨病的控制还可以改良患者的抗氧化能力，增添脱水量，生物相容性好，消除炎症介质，有益于改良患者的病情。
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活性炭
活性炭的表面呈颗粒状，内部 是多孔的，孔内有许多约10纳 米～1埃大小的毛细管，1克活性 炭内部表面积高达700～1400平 方米，而这些毛细管内表面及颗 粒表面就是吸附作用的功能区域。
Cl
Cl
Cl Cl
CCl l Cl
Organic Compound
活性炭吸附能力与活性炭本身 的面积，孔径大小等有关，当吸 附能力达到饱和之后，吸附过多 的杂质就会脱落下来污染下游的 水质，所以必须定时反冲活性炭 罐和更新活性炭填料。
毒副作用 溶血、贫血 发热、低血压、淀粉样变 机器故障、反渗膜寿命降低 硬水综合征、骨病异位钙化
溶血 脑、肝、肾和神经损害
骨病 透析脑病、骨病、贫血
肠胃损害 高铁血红蛋白症
去除方法 活性炭
超滤器、RO装置 超滤器、微孔过滤器 软化装置、RO装置 去离子装置、 RO装置 氯化滤过器、RO装置 去离子装置、 RO装置 去离子装置、 RO装置 去离子装置、 RO装置 去离子装置、 RO装置
当含有钙、镁离子的水经过 树脂罐时，钙、镁离子与树脂接 触，从交换位置上取代钠离子。 经过离子交换后，钙、镁离子就 被吸附在软水器内的树脂上，流 出的水被软化了。
软化原理
软水树脂的再生
软水器树脂的再生是用氯化 钠和水的饱和溶液进行的。在再 生的过程中，饱和盐水溶液流经 树脂，与附有钙、镁离子的树脂 接触。尽管钙和镁离子带有的电 比钠离子强，但浓盐溶液含有千 百万个较弱电荷的钠离子，有取 代数目较少的钙和镁离子的能力。 这样，当钙、镁离子被取代交换 后，树脂就再生了，便为下一次 软化工作做好了准备。如此循环 往复。
锰砂除铁的原理
• 天然锰砂的主要成分是二氧化锰 (MnO2),它是二价铁氧化成三价铁良好 的催化剂
4MnO2+3O2=2Mn2O7 Mn2O7+6Fe2++3H2O=2MnO2+6Fe3++6OH• 生成的Fe3+立即被水解成絮状氢氧化 铁沉淀
Fe3++ 3OH-=Fe(OH)3 • 沉淀物被锰砂滤层后去除,所以锰砂起
健康的人 - 14 L/week
概述
病人和水的接触
每周治疗数目: 3 治疗时间: 4hrs 透析液的流速: 0.5L/min
目录
水处理的目的 水处理的方法 水处理系统的布局及要求 水处理系统的日常监测与保养 水处理系统的消毒
水处理的目的
清除所有对人体有害、影响透 析液电解质浓度和对透析机造成损 害的物质，是水处理系统的目的。 水中的污染物主要包括悬浮于水中 的颗粒、溶解于水中的无机和有机 物质以及细菌产物可通过半透膜进 入患者体内，引起中毒症状。
水处理的方法
沉淀物过滤器
水源中悬浮粒子如淤泥/胶质 可引起混浊，水源中的污垢也可以 包覆活性炭、软水树脂和反渗膜使 其性能下降甚致失效。
砂滤是沉淀物过滤器的一种， 去除水中的杂质及悬浮于水中的胶 体物质。一般使用在前级，价格便 宜，能除去90%～98%的不溶性颗粒， 直径约0.5～10μm（20μm以下）， 保护下游设备的安全。
无碘颗粒状专用软水再生盐饼
反渗透膜
反渗膜是一种半透膜，可以阻挡分 子量大于300道尔顿的溶解性无机物、有 机物、细菌、内毒素、病毒和颗粒，可 以排除92% ～ 95%的单价离子和95% ～
99%的双价离子。反渗透装置是水处理系 统的最后屏障，是各种水处理系统不可 缺少的核心部件。为达到超纯透析液的
水处理系统的监测与维护
第二军医大学附属长征医院肾内科血液净化中心 张斌
2014.11.14
概述
概述
透析用水在量以及质方面与日常的饮用水差别巨 大。普通人每周饮用水仅约14升，饮用水在进入血液 之前要经过胃肠道屏障的保护作用;常规血液透析患者 每周约接触透析用水360升，但对于血液透析治疗模式 （HD）来说，水与血液的接触只是通过半透膜来实现， 对于小于500道尔顿的物质没有选择性。
树脂软化器
为了防止透析用水中过高浓度的 钙、镁离子而引发的“硬水综合症”， 同时防止在下游设备中因碳酸钙生成， 堵塞反渗膜和其他设备，我们需要通 过钠型阳离子交换树脂来除去钙、镁、 铁、锰等离子，降低水的硬度。值得 注意的是，软化后水中总离子含量不 变（电导度不变），只是改变了相对 离子的浓度。
软水器中装有千百万颗微细 的树脂颗粒，所有颗粒都含有许 多吸收正离子的负电荷交换位置。 当树脂处在新生状态时，这些电 荷交换位置被带正电荷的钠离子 占据。
着催化和过滤的双重作用.
Ferro B
Fe (II) Fe(III)
活性炭过滤器
主要吸附水中的可溶性有机物、
活性氯和氯胺、致热源、色素等。游 离氯和氯胺及部分分子量小于200～ 300道尔顿的非离子有机溶解物，必须 通过活性炭吸附，反渗膜无法清除。
活性炭可能释放出微粒子，在其下游 一定要安装微量过滤器，避免对下游 设备的堵塞和对反渗膜的破坏。
溶血、贫血、甲基血红蛋白血症 骨软化
硝酸盐
21
恶心、低血压、溶血、发绀、甲基血红蛋白血症
硫酸根 微生物致热源
内毒素
200 200cfu/ml
5EU/kg
恶心、呕吐、酸中毒 恶心、呕吐、发热、低血压、休克
透析相关淀粉样变性
物质 游离氯、氯胺
内毒素 悬浮颗粒 钙、镁
铜 铁、锰
氟 铝 碳酸盐 硝酸盐
水中污染物的毒副作用及去除方法
水污染物对人体的毒性作用
污染物
铝 钙、镁
铜 锌 钠 氯胺 氟
产生血液透析毒性 最低浓度(mg/L)
0.06 88
0.49 0.2 300 0.25 1.0
对人体的毒性作用
小细胞性贫血、脑病、痴呆、骨病 恶心、呕吐、头痛、虚弱、高血压 恶心、头痛、溶血、贫血、肝炎
贫血、恶心、呕吐、发热 高血压、肺水肿、口渴、头痛、昏迷、昏乱
概述
随着血液净化技术的发展以及对患者体内有害物 质清除要求的提高，治疗模式不单单停留在血液透析 上。血液透析滤过（HDF）、高通量透析等治疗模式越 来越多的应用于临床治疗。高通量透析器在显著提高 中、大分子溶质的清除效能的同时，也增加了透析用 水内的有害物质接触病人血液的机会。在线HDF模式每 次治疗除了接触透析用水120升，更有12～28L的透析 用水直接进入病人血液内。
用水要求，可通过二次反渗透处理产生。