伤寒论-阳明病(七)

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（183）阳明初感外邪的见证与机理
阳明初起，阳郁不伸，热势未盛——不发热
时间短暂
而恶寒
邪热深入，燥热炽盛——身热，汗自出， 恶寒自罢，反恶热
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恶寒鉴别表
证 型 恶 寒 持续时间
伴随症状
太阳病 重
持续不 能自罢
伴见太阳表证
阳明病
轻
时间短暂 可以自罢
太阳病 汗不如法,过汗 误下,妄利小便
津液损伤 胃肠干燥 阳明病
“不更衣”（脾约证） “内实”（胃家实） 大便难
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（185）太阳病转属阳明
太阳病（表实）——伤寒发热无汗 汗出不彻 胃阳素旺或素蕴内热
外邪入里化燥伤津 燥热炽盛，胃气上逆——呕不能食
阳明病 燥热迫津外泄——汗出濈濈然
（219）三阳合病,热归阳明的证治及禁例
三阳合病 胃气受阻，气机壅滞——腹满 邪热归 伤津耗气——身重难以转侧 并阳明 津液被灼——口不仁
阳明胃热炽盛 热浊之气熏蒸于上——面垢 热邪上扰神明——谵语 热盛神昏，膀胱失约——遗尿 里热炽盛，迫津外泄——自汗出
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身灼热，汗出，目赤 鼻干，口渴8
（184）阳明病恶寒自罢的原因
胃为阳土，燥化迅速 初病恶寒，随其燥化，迅速自罢 自汗出而恶热
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（186）阳明病的主脉
脉大——邪热亢盛，气血沸腾，充盈脉道 阳明热证—— 邪热充斥内外，气血奔勇 —— 洪大而数 阳明实证—— 燥热聚结胃肠，实邪内阻 —— 沉实而大
治禁：汗法、利小便法
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第一节 阳明病辨证提纲
阳明病提纲（180） 阳明病病因病机（179、181、185） 阳明病脉证（182、183、184、186 ）
（180）阳明病的辨证提纲
“胃家实” —— 邪入阳明，津伤燥化，胃肠燥热亢盛
“胃家”—— 统指胃肠
• 《灵枢》：“大肠小肠皆属于胃”
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（179）阳明病的成因
“正阳阳明”—— 外邪直犯阳明 胃阳素盛、宿食积滞 燥实内结，腑气不通 胃家实
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（179）阳明病的成因
“少阳阳明”—— 少阳转变而来 少阳病 误汗、下、利小便 伤津耗液，化燥成实 大便难
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（181）辨太阳病误治伤津转属阳明
第三章 阳明病辨证论治
(概 论)
一、成因：
传经：
太（少）阳病误治，伤津化燥成实
三阴病阳复太过，或寒湿久郁化热
直犯 ： 胃阳素盛
内有蕴热
阳明病
外邪直接侵犯阳明
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二、病理：
胃热炽盛，伤津化燥（“胃家实”） 病位：胃、大肠 性质：里实热证
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三、主要证型：
热证（经证）：无形邪热弥漫于经——燥屎未成
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（182）阳明病外证
里热蒸腾于外——身 热 热盛迫津外泄——汗自出 表解里热独盛——不恶寒 阳明里热炽盛——反恶热
阳明病 外证
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发热汗出鉴别表
证型
主
证
太阳中风 阳明病
身热 汗出
翕翕发热，汗出不畅， 恶风寒，脉浮缓
蒸蒸发热，汗出连绵不 断，不恶寒，反恶热
浮——热盛于外——“表有热” 脉 身热汗自出，不恶寒反恶热
滑——热炽于里——里有热 舌苔黄燥、烦渴等
表里俱热
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白虎汤证
【病机】胃热炽盛，充斥内外 【治则】辛寒清热，生津止渴 【方药】白虎汤方
生石膏、知母——清胃热，养胃津 清气泄热
炙草、粳米——益气、护津、和药 生津止渴
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（179、181、185）太阳病转属阳 明
过汗、误下、妄利 太阳病 发汗不彻，外邪入里 津伤胃燥
未治，素体胃阳亢盛 转属阳明
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（188）伤寒转属阳明的主要证候
伤寒（广义）—— 泛指外感疾病 邪气内犯,转系阳明
胃肠燥热蒸腾津液——濈然微汗出 伴：不恶寒、反恶热、 潮热、谵语、腹满硬痛、不大便、 脉沉实有力
“实”—— 邪气实
• 《素问》：“邪气盛则实”
热证——阳明燥热未与肠中积滞相结，而弥漫全身 胃
实证——阳明燥热与肠中糟粕相结，燥屎阻于肠道
家 实
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（179）阳明病的成因
“太阳阳明”——太阳转属阳明
太阳病 发汗太过 误吐下利 津伤胃肠干燥——大便硬
伤津化燥 脾 胃热肠燥 约
津液旁渗膀胱——小便数
栀子 导火下行，热从小便出
宣散胸中郁结 香豉
和胃降气
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（228）阳明病下后余热留扰胸膈的证治
邪热散漫于外——手足温
阳明病 邪热未与水结——不结胸
下后 邪热内扰心神——
清宣
热扰胃脘嘈杂——饥不能食 ——栀子 豉汤
邪热蒸腾于上——但头汗出
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（176）辨阳明病表里俱热的脉象与证治
主证：身大热、大汗出、口大渴、脉洪大
实证（腑证）：有形实邪结聚胃肠——燥屎已成
主证：腹胀满、便秘、潮热、烦躁、脉沉有力
发黄证（阳黄）：湿热熏蒸肝胆，胆汁外溢
主证：身热、无汗、身黄如橘子色、小便不利
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四、治疗：
治则：清下里热，保护津液 阳明热证——清热——白虎汤 阳明实证——攻下——承气汤
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第二节 阳明病本证
➢ 阳明病热证 ➢ 阳明病实证 ➢ 阳明病寒证 ➢ 阳明病虚证
一、 阳明病热证
➢ 栀子豉汤证（221）（228） ➢ 白虎汤证（176）（219） ➢ 白虎加人参汤证（168）（169） ➢ 猪苓汤证（223）（224）
(221)阳明热证误下的变证
脉浮——里热炽盛，内外充斥 脉紧——为邪气实，正邪相搏 咽燥口苦——里热炽盛，津液损伤 腹满而喘——热邪内壅，气机阻滞 热 身重——内热炽盛，耗气伤津 发热汗出不恶寒反恶热——阳明热炽
辛寒清
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(221)阳明热证误下的变证
发汗——津伤热炽，热扰心神——躁，心愦愦，反谵 误治 温针——以火济热，心神被扰——怵惕、烦躁不得眠
攻下——邪热乘虚内犯胸膈——心中懊憹 ，舌上苔黄
清宣郁热 —— 栀子豉汤
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栀子豉汤证证治
【病机】邪热未尽，留扰胸膈 【治则】清热宣郁除烦 【方药】 清热解郁除烦