休克病人护理查房共31页
感染性休克护理查房
感染性休克护理查房
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3
抗生素治疗
（1）应在一小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗；
（2）应联合药品进行经验性抗感染治疗，尽可能覆盖病原微生物；
（3）每日评定抗感染治疗效果，一旦取得病原微生物证据，应降阶梯治 疗，以优化抗生素治疗方案，防止耐药，降低毒性，降低费用；
（4）疗程普通7-10天，假如患者病情改进迟缓，可延长用药时间；
（5）抗病毒治疗目标是越早越好，并经过PCR或病毒培养取得证据。
感染性休克护理查房
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感染预防
提议SOD或SDD以降低VAP发生 选择性胃肠道去污染(SDD) 选择性口咽部去污染(SOD)
即经过杀灭口咽部和胃肠道条件致病性需氧微生物,防止其移行和易位,从 而预防VAP发生
感染性休克护理查房
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为了准确地处理容量监测，予PICCO进行血流动力学 监测，以尽早撤离去甲肾上腺素。护理做了充分地术前准 备、术中监测、术后护理。
24h后停用去甲肾上腺素，患者血压平稳、皮肤温暖、 尿量正常，连续镇静降低氧耗。
感染性休克护理查房
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感染性休克护理查房
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血管活性药品
（1）首选去甲肾上腺素； （2）以肾上腺素为优先替换选择（加用或代替）； （3）可使用血管加压素(0.03u/min)； （4）多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢患者。
感染性休克护理查房
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正性肌力药
心功效不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。
失血性休克患者的护理查房
失血性休克患者的护理查房Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】失血性休克患者的护理查房时间：2015年11月26号地点：西院区医生办公室内容：失血性休克患者的护理查房参加人员：吴钰、张琳婧、张明霞、付廷美、郭雪、孙微珑、李本丽、邓李建、许乐主持人：许乐内容：－、病例汇报3床，李立，男，40岁，患者左侧腰背部刀刺伤半小时，出现面色苍白、四肢冰冷、神志模糊，以“左肾刀刺伤失血性休克”收住急诊科。
二、入院查体T35℃P140次/分R32次/分BP0/0mmHg行剖腹探查术。
术中发现左肾下级裂伤，腰大肌到脊椎旁动脉见有鲜红色动脉血喷出。
诊断：左肾刀刺伤失血性休克。
三、护理诊断1、体液不足与血容量减少有关2、气体交换受损与心输出量减少有关3、疼痛与创伤有关4、皮肤完整性受损的危险与活动受限有关5、感染的危险与机体免疫力低有关6、知识缺乏与认知有限有关四、护理措施1、首先取休克位：头抬高15o，脚抬高30o，仰卧位。
2、遵医嘱迅速建立静脉通道：快速、及时、足量的，输液输血来补充血容量。
3、严密观察脉搏、呼吸、血压、尿量：尤其是脉搏的变化最早出现。
4、保持呼吸道通畅5、手术止血：常规皮试、备皮，持续吸氧，心电监测，保暖。
6、术后观察有无出血、裂开、渗液、腹胀，体温及休克恢复情况。
五、效果评价1、心排血量增加2、呼吸困难减轻3、焦虑减轻4、患者皮肤完整未破损5、患者对疾病知识及健康教育有损了解六、临床表现1、呼吸困难心输出量减少，组织缺氧，呼吸形态改变。
2、面色苍白、四肢冰冷、神志模糊出血导致体液不足，心输出量减少，组织灌注量改变。
3、疼痛创伤所引起。
七、治疗1、输入等渗盐水、平衡液：在45分钟内输入1000-2000毫升的等渗盐水、平衡液。
一般失血：补液=1:3-4必要时加压输血、血浆、右旋糖酐，羟乙基淀粉及时纠正酸中毒。
先晶后胶，先盐后糖。
休克护理查房
c.用药时注意浓度、速度及配伍禁忌 3观察病情变化:定时监测BP、R、T、 P及CVP 观察患者的意识、面色、肢端的皮肤 颜色及温度变化 4.准确记录出入量:应有专人记录输入 液体的种类、数量、时间、滴速。并 动态监测尿量，若尿量＞30ml/h，提 示休克好转。
二、改善组织灌注，促进气体正常交换 (1)休克体位:中凹卧位 (2)抗休克裤的应用: (3)用药护理:使用血管活性药物时应从低浓度、 慢速度开始，待血压平稳后，应逐渐降低药物 浓度、减慢速度后撤除。
七、处理原则
尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微 循环障碍，恢复组织灌注，增强心肌功能，恢复 正常代谢和防止MODS。失血性休克的处理原 则是补充血容量和积极处理原发病、制止出血。 感染性休克，应首先进行病因治疗，原则是在抗 休克同时抗感染。
1.急救 包括积极处理引起休克的原发伤、病 。
（1）处理原发伤、病。
(5)保持呼吸通畅，采用面罩或麻醉机 给子较高流 量的氧气吸入，以改善组织器官 的缺氧、缺血及 细胞代谢障碍。当呼吸衰竭 发生时，应立即准备 行气管插管，给予呼吸 机辅助呼吸。对实施机械 辅助治疗的，按相 关术后护理常规护理 (6)留置导尿，严密测量每小时尿量，准 备记录 24H出入量，注意电解质，做好记录。 (7)保持床单元清洁，干燥，注意保暖，做好 口腔 护理，加强皮肤护理，预防压疮
休克时，因肺过度换气，可致PaCO2低于正常；若换气不足， PaCO2明显升高。高于60mmHg，吸入纯氧后仍无改善，应 考虑有急性成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。
3.肾功能监测
尿量是反映肾脏血液灌注情况的重 要指标之一，是休克时最为敏感的 监测指标，是护理人员观察休克变 化简便而有效的重要指标。
3.微循环衰竭期
2024年休克护理查房PPT
血压：监测血压变化，了解 休克程度
体温：监测体温变化，了解 休克程度
尿量：监测尿量变化，了解 休克程度
意识状态：监测意识状态变 化，了解休克程度
循环系统的评估
血压：监测血 压变化，了解
休克程度
心率：监测心 率变化，了解
心脏功能
呼吸：监测呼 吸频率和深度， 了解呼吸功能
饮食原则：少量多餐，避免过饱 食物选择：易消化、高蛋白、高热量、低脂肪 饮食顺序：先液体后固体，先清淡后油腻 饮食量：根据患者病情和恢复情况逐渐增加
注意饮食卫生
保持餐具清洁，避免交叉感染 食物应煮熟煮透，避免生食 避免食用过期、变质、发霉的食物 保持饮食卫生，防止食物中毒
避免刺激性食物
避免辛辣、油腻、刺激性食物
休克患者的护理措施
第三章
保持呼吸道通畅
保持呼吸道通 畅是休克患者 护理的关键措
施之一
保持呼吸道通 畅可以防止窒 息、缺氧和呼
吸衰竭
保持呼吸道通 畅的方法包括： 使用呼吸机、 吸痰、气管插
管等
保持呼吸道通 畅可以改善患 者的呼吸功能，
提高生存率
建立静脉通路
建立静脉通路的 目的：快速补充 液体，维持有效 循环血量
休克患者的饮食护理
第五章
禁食或流质饮食
禁食：适用于严重休克患者，防止消化道出血 流质饮食：适用于轻度休克患者，提供足够的营养和水分 饮食原则：清淡、易消化、高蛋白、低脂肪 饮食禁忌：避免刺激性食物，如辛辣、油腻、生冷食物 饮食注意事项：少量多餐，避免过饱，注意饮食卫生，防止感染
逐渐过渡到正常饮食
康复锻炼的方法：根据患者病情和 身体状况制定合适的锻炼计划
患者家属的参与：鼓励家属参与康 复锻炼，提供支持和帮助
感染性休克的护理查房完整版
感染的表现 + 组织灌注不足的表现
1、感染源或病灶表现 2、发热或是体温不升 3、病原体检查呈阳性 4、WBC升高或是下降 5、心率、呼吸频率快
1、皮肤：苍白、发绀 2、意识：烦躁不安、 神志淡漠、意识不清
3、尿量：尿少比重高 4、循环：心率快血压
低
5、乳酸：乳酸升高 6、血气：氧分压低
“O”血小板 “O”血浆 “O”RBC
“O”血小板 “O”血浆 “O”RBC
O”血浆
剂量 RBC3.0u、浆300ml
1个治疗量
1个治疗量 250ml
1个治疗量 400ml RBC2.0u
1个治疗量 300ml RBC1.5u
300ml
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病史演变——感染指标变化趋势图
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300
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水电解质酸碱平衡紊乱----与感染、休克有关
目标：生化指标正常 措施：1、严密监测心率（律）变化，持续心电监护
2、Q12h监测血电解质及血气变化 3、按医嘱补充氯化钾，维持酸碱平衡 4、观察呼吸频率节律的变化，准确记录24小时出入量
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感染性休克在ICU的重点观察及护理
• 感染性休克的血流动力学变化特点是什么？ • 护理工作中应该如何做好气道管理及促进病人的肺复张？ • 护理工作中如何减少血压波动维持血流动力学稳定？ • 患者凝血功能差血小板低我们应该观察内容有那些？输入血液制品
体温过高----与疾病本身及感染有关
目标: 体温维持在正常范围
措施： 1. 监测体温每4小时一次，密切观察其变化
2、高热时给予物理降温，必要时遵医嘱药物降温
3、注意保持病室的温度和湿度，及时更换汗液浸湿的衣被，做好皮 肤护理，保持床单位清洁干燥
感染性休克的护理查房【24页】
随着休克发展，患者烦躁或意识不清、反应迟钝；呼吸浅速。心音低钝。脉搏细速，按压稍重即消失。表浅静脉萎陷。血压下降；原有高血压者，血压较基础水平降低20%～30%，脉压小。皮肤和黏膜发绀、四肢湿冷。尿量少于30ml/h。
可出现DIC和重要脏器功能衰竭等。表现为不同程度的意识障碍；皮肤、黏膜发绀加重或有花纹、四肢厥冷；脉搏微弱，甚至摸不清；血压进行性下降，甚至测不出；尿量进行性减少，甚至无尿。有出血症状如皮肤黏膜出血点等。此期病人常因继发多器官功能衰竭而死亡。
（三）气体交换受损，清理呼吸道无效 与肺部感染、通气/血流比例失调、DＩC等有关。 护理措施：1.环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。 2.病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类型， 监测血氧饱和度和动脉血气变化。 3.心理护理 4.保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立人 工气道，机械通气，行机械吸痰 5.给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。
（四）体温过高 与感染、毒素吸收等有关。护理措施：1.降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选用局部冰袋降温等。 2.抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据药敏实验结果，调整为敏感的窄谱抗生素。 3.加强病情观察：观察生命体征，测体温Q4h次，并注意呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观察腹部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录24小时出入量，做好交接班。 4.补充营养和水分：禁饮食,可通过肠外营养给予全营养混合液（TNA）或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。 5.促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护理。
患者，xxx，男性， 年龄，67岁1.患者因呈昏迷状，呼之不应,以“间断发 热一月余发现左肾占位一月，意识障碍20余天，加重1天2015-10-21 16:10于内四科医生及护士转入我科2.入院诊断：感染性休克
休克病人护理查房
04
可追溯性
记录应可追溯，方便 对护理过程进行回顾 和分析。
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休克病人的预防措施
Chapter
预防感染性休克
增强免疫力
鼓励均衡饮食、适量运动和充足休息，以增强机 体免疫力。
预防感染
注意个人卫生，保持环境清洁，避免接触感染源 ，如病原体携带者或感染者。
及时治疗感染
一旦出现感染症状，应立即就医，并遵医嘱按时 服药，以控制感染。
休克的症状
• 休克的症状包括血压下降、心率加快、呼吸 急促、意识模糊、皮肤湿冷、口唇发绀等。 随着病情加重，病人可能出现多器官功能障 碍综合征、弥漫性血管内凝血、急性呼吸窘 迫综合征等严重后果。
02
休克病人的护理
Chapter
体位护理
01
02
03
休克体位
将病人头和躯干抬高20°30°，下肢抬高15°-20°， 以增加回心血量和改善脑 部血供。
案例三：创伤性休克病人的急救与护理
总结词
创伤性休克是由于外伤导致的大量失血和组 织损伤，需要迅速采取急救措施。
详细描述
创伤性休克常由于交通事故、工伤等外伤引 起，导致大量失血和组织损伤，出现神志改 变、心率加快、血压下降等症状。急救方面 需要迅速止血、补充血容量、纠正代谢紊乱 等，护理方面则需要做好疼痛管理、心理疏 导工作，同时密切观察病情变化，及时调整 治疗方案。
心理护理
给予安慰和支持
休克病人往往感到恐惧和不安，应给予他们安慰和支持，以 帮助他们度过难关。
告知病情和恢复过程
向病人和家属解释病情和恢复过程，以增加他们对治疗的信 心和配合度。
03
休克病人的急救措施
Chapter
止血急救
休克的护理查房
护理查房一般情况：床号：12 床姓名：XXF 性别：男年龄：35岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：工人出生地：成都市入院日期：2014年1月14日10:24:48 病历叙述者：家属、本人可靠程度：可靠病史：主诉：胸痛3+天，昏迷10+小时现病史：患者于3天前无明显诱因出现胸痛，疼痛性质病人及家属都无法描述，无心慌、心悸，无恶心、呕吐，为求治疗在SL中医院诊治，家属述“腹部B超未见异常，在该院做胃镜时出现昏迷”，当地医院考虑休克，经过多巴胺等药物治疗后，患者休克好转，遂被双流中医院120接送入我院急诊，急诊白细胞16.77*109/L，为进一步诊治送入我科。
患者自发病以来神志昏睡，二便正常，体重无明显变化。
既往史：平素健康状况：一般既往病史：肾盂肾炎5年传染病史：否认传染病史预防接种史：不详过敏史：否认过敏史外伤史：5月前右前臂骨折手术史：否认手术史输血史：否认输血史体格检查：一般检查：T：36.3℃P：135次/分R：25次/分Bp：124/76mmHg神志：昏睡配合检查：合作面容：急性病容表情：痛苦温度与湿度：皮温低头部：眼：双瞳孔等大等圆，直径4.5mm，光反射迟钝腹部：上腹部压痛，左下腹压痛，无反跳痛及肌紧张四肢：右前臂肿胀，活动受限诊断：中医病名：厥脱中医证型：气滞血瘀证西医诊断：1.休克2.呼吸衰竭3.多器官功能障碍综合症（呼吸、循环、肾功、内环境、凝血等）4.肺部感染5.纵膈感染，心包积液（原因待查）护理诊断：1．体液不足与大量失液有关2．气体交换受损3．清理呼吸道无效4．疼痛：上腹部压痛左下腹压痛与组织损伤有关5．尿失禁6．营养失调：低于机体需要量7．有皮肤完整性受损的危险8．有窒息的危险2014年1月15日10:00 T38.2℃，病员入科时四肢肌力5级，现双上肢肌力四级，双下肢肌力三级。
9.体温过高10．活动无耐力护理措施：P1：体液不足与大量失液有关I1：（1）迅速建立两条以上静脉输液通道，大量快速补液。