5-2 压疮的护理

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压疮的预防及护理
根据美国国家压疮顾问小组制定的分期： （1）怀疑深层组织损伤 （2 ）I 期 （3）II期 （4）III期 （5）IV期 （6）无法分期
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治疗与护理
分 为 四 期
淤血红润期 炎性浸润期
浅表溃疡期
护理学基础
压疮的预防及护理
基础护理学教研室
王 娟
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压疮的预防及护理
学习目标：
1、能说出压疮的定义及其发生的原因； 2、能说出压疮的易患人群及危险因素； 3、能理解压疮的好发部位； 4、能综合应用各种措施预防压疮的发生； 5、掌握压疮的治疗与护理
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预防压力的误区 对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环
受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液
蒸发而刺激皮肤，不宜使用。
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（二）避免摩擦力和剪切力 （三）避免局部潮湿等不良刺激保持皮肤和 床单的清洁干燥是预防压疮的有效措施 （四）每日进行全范围关节活动，促进血液 循环 （五）对于臀部发红的，给予臀部烤灯法 （六）背部按摩护理 （七）增进病人营养
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学 习 内 容 定 义
预 防
原 因
治疗及护理
评 估
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定义： 压疮(pressure ulcer) 是身体局部组织长 期受压，血液循环 障碍，组织营养缺 乏，致使皮肤失去 正常功能，而引起 的组织破损和坏死。
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全背按摩：
俯卧或侧卧，两手或一手蘸少许50%乙醇 以 手掌大小鱼际作按摩。护士斜站在病人右侧， 用手掌的大鱼际肌，从病人肩胛部开始，沿 脊柱两侧向下按摩，再以拇指指腹由骶尾部 开始沿脊柱按摩至第七颈椎处。
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翻身记录卡 姓名：王晓 床号：5
日期/时间 13/4 8 am 13/4 10 am 13/4 12 am 13/4 1 pm 13/4 3 pm 卧位 左侧卧位 平卧位 右侧卧位 平卧位 左侧卧位 皮肤情况及 备注 皮肤完整性 良好 局部皮肤无 法红，良好 良好 良好 良好 执行者 赵兰 赵兰 赵兰 赵兰 赵兰
坏死溃疡期
可疑的深部组织损伤
皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤 完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充 血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可 能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热 或冰冷。
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Daniel经组织学检查发现
肌肉在500mmHg压力、4h后出现坏死，皮肤则于 800mmHg压力、8h后或200mmHg、16h后发生坏死 可见肌肉因其代谢活跃而最先受累。这一结果与临床上
局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检 显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各 级压疮的处理措施。
不要按摩发红的 部位或发红的周 边部位。
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预防摩擦力的误区
1.频繁、过度清洁皮肤
皮肤
2.酒精等消毒剂擦拭 3.独自搬动危重患者
避免使用 碱性清洁 剂
非 常 受 限
不 偶 无 能 尔 失 活 失 禁 动Baidu Nhomakorabea禁
大 小 便 失 禁
分数
4
3
2
1
4
2
1
4
3
1
<14分，则有发生压疮的危险
入院病人压疮危险因素分析流程
新病人入院
用BRADEN SCALE 进行评分
是否压疮高危病人
是
低危
中危 高危
否
填写压疮报表 并在护理记录单上记录
存在的问题 上报科 护士长
活动方式 和活动 能力
受压处局部按摩：
蘸少许50%乙醇，以手掌大小鱼际部分紧贴 皮肤，压力均匀的按向心方向按摩，由轻到 重，再由重到轻，每次3～5分钟。对于因受 压而出现反应性充血的皮肤组织则不主张按 摩。
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AHCPR(1994)：
预防压力的误区
Maklebust(1991),
昏迷、镇静剂用后
意识障碍 局部组织受压过久 感觉障碍 瘫痪、年老、体弱
操 作 不 当
运动障碍
牵引、病情限制
使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适
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评估： （一）高危人群的评估 1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧 床，身体局部组织长时间受压； 2.老年人 3. 肥胖者：加大了承受部位的压力。 4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护
压疮—转变率
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原因： （一）力学因素 1、垂直压力 (pressure) 2、摩擦力 (friction) 3、剪切力 (shearing force)
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正常的毛细血管内压力为16~32mmHg 当局部压力>16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流。 当局部压力>30~35mmHg，持续2~4h, 即可引起压疮。
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组织损伤
局部缺血
压力（kPa/mmHg） 持续时间
9.33/70 1~2h
9.33/70
32/240
>2h
间歇性缓解
不可逆损伤
轻微变化
压力＋持续时间－－－－压疮
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压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,其发生率
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摩擦力：是一个物体在另一个物体
表面上运动或有作相对运动趋势 时，在两个接触面上就会产生阻 碍物体运动的力。
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（二）营养状况 营养不良是导致压疮发生的内因 （三）潮湿 皮肤经常受到潮湿及排泄物刺激，使皮肤 抵抗力降低。皮肤组织极易破损。 （四）年龄 老年人皮肤干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎 缩、变薄，皮肤易损性增加。
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剪切力：是施加于相邻
物体的表面，引起相反方 向的进行性平行滑动的力 量。剪切力作用于深层， 引起组织的相对位移，能 切断较大区域的小血液供 应，导致组织氧张力下降， 因此它比垂直方面的压力 更具危害。
骨 肌 脂 肪
头 肉
皮
肤
摩擦力引起压疮的机制
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避免局部组织长期受压－定时翻身
更换体位应该是30度角倾斜的 位置（交替着，右侧，背部， 左侧），如果患者可以耐受或 者她/他的医疗状况允许的话， 可以使用俯卧的姿势。避免使 用增加压力的姿势，比如90度 侧卧位或半卧位。
保护骨隆突处
气垫.软垫、海绵垫 水褥垫等保护设备.
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的闭合性压疮相符，即皮肤未破或仅有一小窦道，但深
部组织坏死大而广泛
怀疑深层组织损伤
出现血疱时，针刺后将液体排出，粘贴透明敷 料/优拓等敷料处理。如无血疱，应做好预防 的同时，注意观察评估 损伤的演变也许由一个在暗黑色创面上的水疱 开始，伤口也许进一步演变成由薄焦痂覆盖。 创面可能愈合或即使可能愈合或即使给予适当 的治疗，伤患处也会急速转变至暴露皮下组织。
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坐位：
坐骨结节
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预 防 压疮的预防及护理
勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更换
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（一）避免长期受压 1.定时翻身
2.保护骨骼隆突处和支持身体空隙处
3.正确使用石膏、绷带及夹板固定
观点认为压疮部分是可以预防的,但并非全部, 有
些患者禁止翻身,否则有生命危险.护理不当确实能
发生压疮,但不能把所有压疮都归咎于护理不当。
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压疮—发生率(国外有关资料统计)
住院老年人，发生率为10％～25％。 急救医院，发生率为9.2％。
一般医院的发生率为3％～14％。
感觉
潮湿
营养
摩擦和 剪切力
护理部组织 院压疮小组 会诊
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（三）易患部位的评估 好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无 肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆起处。 卧位不同，好发部位也不同。 压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨 （23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前 上棘（4%）
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仰卧位：
枕骨粗隆、肩胛 部、肘、脊椎体隆 突处、骶尾部、足 跟。
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侧卧位：
耳部、肩峰、肘 部、髋部、膝关 节内外侧、内外 踝。
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俯卧位：
耳、颊部、肩部、 乳房、男性生殖 器、髂嵴、膝部、 脚趾。
参数 身体状况 精神状况 活动能力 灵活性 失禁情况 一 般 情 况 下 尿 失 禁 2
思 一 不 极 维 结果 好 般 好 差 敏 捷
在 别 人 无 不 反 行 轻 可 帮 坐 动 合 应 卧 动 微 走 助 轮 于 逻 迟 床 自 受 动 下 椅 衷 辑 钝 如 限 可 走 动 3 2 1 4 3 2 1 4 3
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（五）体温升高 组织对氧的需求量增加 （六）矫形器械使用不当 血液循环受阻 （七）机体活动和（或）感觉障碍 血液循环障碍；保护性反射迟钝
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压疮高发科室 压疮的预防及护理
神经内科，脑外科， 骨科，ICU等
共同危险因素
并没有随着医学的进步而显著控制。在全球范围
来看发病率与15年前相比没有明显的下降趋势.
国内外也将压疮的发生率作为评价护理质量 的指
标之一.
(压疮—护理质量的指示剂)
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国内以前的观点认为压疮是完全可以预防的,提出
压疮的标准为0,带入院者不准扩大。国外护理的
患病未入院而在家中治疗发生率为50% 在美国23.7%到39.5%接受康复治疗的截瘫患者至少有 一个部位发生压疮. 压疮病人的护理量增加50%.
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如果事先做一个PU发生危险因素评估，凡认为 存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生 PU。采取措施的病人只有38.2%会发生PU。通 过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加护 理人力、新的制度指导原则，PU发生率可降至 11 .5%。 有学者做了一项调查:已发生的PU中95%是可以 预防的，而只有5%是属于不可避免的。
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（二）危险因素的评估 通过评分的方式，对危险性进行评估。 (Braden评分法,Norton评分法) 分数越低，发生压疮的危险性越高。
Braden 量表
最高23分，最低6分；15―18分，轻度危险； 13―14分，中度危险；10―12分，高度危险；9分 以下，极度危险
Norton 量表
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摩擦力的预防
翻身床
正确的翻身手法 康惠尔水胶体敷料 溃疡贴/透明贴
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预防潮湿的误区
• 使用烤灯等使皮肤干燥→组织
细胞代谢及需氧量增加进而造
成细胞缺血、甚至坏死。
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5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力 6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。 7.石膏固定病人：翻身活动受限。 8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮 湿的刺激。 9.发热病人：排汗过多。 10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。
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目前临床主要存在问题
护士教育不够重视 对压疮评估不够准确 在压疮预防和治疗方 面还在使用一些过时 或不恰当的方法和手段 病人及家属知识的缺乏
《快速参考指南》总结了 关于压疮预防和治疗的以 循证为基础的指导方针。 它是欧洲压疮顾问小组 （EPUAP）和美国压疮 顾问小组（NPUAP）历 经4年共同努力的成果