特殊病种登记表
特殊病申请表填写样本
特殊病申请表
患者信息：
-姓名：
-性别：
-年龄：
-身份证号码：
-家庭住址：
-联系电话：
-医疗保险号码：
-就诊医院及科室：
病情描述：
1. 疾病诊断：
2. 病情起因和发展过程：
3. 目前症状和体征：
4. 相关检查结果（如有）：
-检查项目：
-结果：
5. 过去治疗历史：
-治疗方法：
-治疗效果：
6. 目前治疗情况：
-正在接受的治疗：
-治疗效果：
7. 对正常生活和工作的影响：
8. 经济负担情况：
-疾病相关费用：
-个人或家庭经济能力：
-是否已获得其他医疗救助措施：
9. 其他需要说明的事项：
签字：日期：
注意事项：
-请填写真实、准确的信息，并附上相关的医疗文件和报告。
-申请表的填写必须由患者本人或法定代理人完成，并在表格末尾签字确认。
-提交申请后，根据相关规定，可能需要进一步的审查和评估。
门诊特殊病种申请表
安定区新农合门诊报销特殊病种申请审批表序号姓名性别年龄电话近期免冠小二寸照片1 身份证号：家庭住址：疾病名称（并发症）：2病史摘要：3门诊治疗主要药品和诊疗项目：4 申请门诊治疗的定点医疗机构：卫生院区级医院：5专家组鉴定意见：专家组组长签名：医疗机构公章：年月日6 核准的定点医疗机构：卫生院区级医院：1、 2、7 报销有效时限：8 经办机构审查意见：经办人签字：经办机构公章：年月日一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。
二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。
1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报销。
2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。
3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10 日—6月20日；下半年10月10日—12月10日。
当年发生的医药费只能在当年报销。
4、报销时需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。
5、本疾病确诊认定的有效期限是每年度12月底，在到期后须重新认定。
6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时按普通门诊病人报销费用。
7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待遇。
8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种过程中使用。
门诊慢特病病种待遇认定申请表
3.此表由个人填写，到二级及以上医保定点医疗机构进行诊断，由该院具有副高及以上技术职称的一线临床医师签字、并经该院医疗保险管理部门盖章确认。
门诊慢特病病种待遇认定申请表
姓名
性别
年龄
口职工医保
口城乡居民医保
证件类型
证件号码
联系电话
参保地区
选择定点医院பைடு நூலகம்
申请人签名
门诊慢特病病种名称（代码）
（可添加）
申报病种情况（符合诊断标准项目）
医师签名：
认定机构名称（盖章）:
年月日
审批
意见
备注
1填表须知:
2.此表适合对象为：恶性肿瘤（含白血病）门诊治疗、尿毒症透析、器官移
特殊病种确认表
三明市基本医疗保险门诊特殊病种确认表
一、携带材料：1、身份证或社会保障卡原件；2、门诊特殊病种确认表和疾病诊断证明书（除高血压、糖尿病可由符合条件的基层定点医疗机构出具外，其余病种均须由二级以上医院（含二级）副主任以上（含副上任）专科医师填写及医务科盖章；3、一寸彩色照片一张。
二、特定病种还需提供的材料：（1）高血压、糖尿病还需提供该病种住院治疗的出院记录; 无该病种出院记录的，则需提供该病种门诊三次的发票和药品费用清单；（2）慢性心功能衰竭（不全）还需提供该病种门诊治疗三次的发票和药品费用清单；（3）肝硬化（失代偿期）还需提供血清白蛋白、血清胆红素及凝血酶原时间的化验清单及B超或CT提示肝硬化及内镜发现食管胃底静脉曲张的报告单，或诊断本病的全标准：肝活细胞检查风假小叶形成的病理报告单。
三、办理时间：正常上班时间。
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
泉州市城乡居民基本医疗保险特殊病种审批表格模板
泉州市城乡居民基本医疗保险特殊病种审批表格模板
1 / 1 精心整理
泉州市城乡居民基本医疗保险特别病种审批表
姓名：性别：男年龄：社会保障号：联系电话：
申请病种（项目）：
病历大纲（病史、体格检查、辅助检查、诊断）
病史：
体格检查：
辅助检查：
临床诊断：
副主任或主任医师签字：
年月日
诊断医疗机建立议：申请人自行选择以下定点治疗医院：
（盖章） 1.
年月日 2.
申请人签字：年月日
医保经办机构审批建议：
（盖章）
年月日
备注：申请特别病种时应随附该病诊断证明书、门诊病历或出院小结及与病情相关的临床检查报告单、一寸正面、免冠近期彩照等资料。
精心整理。
十八个重点病种各科统计表格
十八个重点病种各科统计表格
科室: 住院重点疾病监测登记表
科室：住院重点疾病监测登记表
科室：住院重点疾病监测登记表
科室：住院重点疾病监测登记表
科室：住院重点疾病监测登记表
科室：住院重点疾病监测登记表
住院重点疾病监测登记表科室:
及
身
体
多
个
部
位
的
疾病名称基本信息监测项目备注
细菌性肺炎住院号患者姓名经治医师住院天数住院费用是否死亡是否15日内再住院是否31日内再住院
科室: 住院重点疾病监测登记表
科室：住院重点疾病监测登记表
科室：住院重点疾病监测登记表
科室：住院重点疾病监测登记表
科室：住院重点疾病监测登记表
科室：住院重点疾病监测登记表
科室: 住院重点疾病监测登记表
科室：住院重点疾病监测登记表
科室：住院重点疾病监测登记表
科室：住院重点疾病监测登记表
科室：住院重点疾病监测登记表
科室：住院重点疾病监测登记表
住院重点疾病监测登记表科室:
疾病名称基本信息监测项目备注
恶性肿瘤术后化疗住院号患者姓名经治医师住院天数住院费用是否死亡是否15日内再住院是否31日内再住院
科室: 住院重点疾病监测登记表
科室：住院重点疾病监测登记表。
丽水市基本医疗保险特殊病种审批表
科室主任意见
签名：
年 月 日
医保
经办
机构
审批
意见
（章）
年 月 日
医院医保部门意见
（章）
年 月 日
填表说明：
1．主要病史、治疗经过及提供依据：由申请人的经治主管医师负责填写。
2．申请的定点医疗机构必须是当地二级及以上的定点医疗机构。
3、“申请特殊病种名称”按照“丽人社〔2014〕0111号”文件说明，由主管医师规范填写。
4、参保人跨统筹区转移参保关系后，需向转入地经办机构重新申请特殊病种认定。
4、本表一式一份。
丽水市基本医疗保险特殊病种审批表
姓 名
性别
联系电话
（贴照片处）
单位名称
身份证号码
家庭地址
参保险种
1职工2城居
申请门诊特殊病种名称
主要病史及治疗经过
主管医师签名：
年 月 日
提供依据
二级及以上医院提供的：（此处由主管医师负责填写）
医疗终结诊断书： 张；近一年病历资料： 张；
X光照片： 张；化验单： 张；特殊检查单： 张。
中小学特异体质、特殊疾病学生(幼儿)情况登记表
学生（签名）：
学生法定第一顺序监护人（签名）： 第页
梓潼县校（园）特异体质、特殊疾病学生（幼儿）情况汇总表
单位（盖章）：
汇总人：
电话：
201 年 月 日
序号 姓 名
性年 别龄
班级
“两特”情况
法定监护 人姓名
法定监护人电话
备注
1
年级 班 特异体质□特殊疾病□
2
年级 班 特异体质□特殊疾病□
3
年级 班 特异体质□特殊疾病□
4
年级 班 特异体质□特殊疾病□
5
年级 班 特异体质□特殊疾病□
6
年级 班 特异体质□特殊疾病□
7
年级 班 特异体质□特殊疾病□
8
年级 班 特异体质□特殊疾病□
9
年级 ห้องสมุดไป่ตู้ 特异体质□特殊疾病□
10
年级 班 特异体质□特殊疾病□
11
年级 班 特异体质□特殊疾病□
12
年级 班 特异体质□特殊疾病□
13
年级 班 特异体质□特殊疾病□
县
学校（幼儿园）
特异体质、特殊疾病学生（幼儿）情况登记表
单位（盖章）
姓名
家庭 详细 住址
性别
登记人：
电话：
民族
出生日期
年月日
学生父亲 的电话
学生母亲 的电话
201 年 月 日 年级 班
特殊 疾病 特异 体质 或者 心理 异常 状况 记录
医院 相关 建议 要求
注：此页填写医院的建议要求（或附相关的诊断证明）
14
年级 班 特异体质□特殊疾病□
15
年级 班 特异体质□特殊疾病□
16
年级 班 特异体质□特殊疾病□