四川省门诊病历质量评分标准
门诊病历评分标准
门诊病历评分标准病历是医务人员对患者就诊情况进行记录和整理的文件，是医生进行诊断和治疗的重要依据。
门诊病历评分标准是医院对门诊病历进行评价的指标，本文将从病历内容的完整性、规范性以及可读性三个方面进行详细介绍。
一、完整性评分标准完整的病历包含了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。
对于每个部分的完整性，以及临床必要信息的记录是否具备，可以进行评分。
1. 基本信息（10分）：病历上需包含患者的姓名、性别、年龄、住址、联系方式等基本信息，确保能够准确识别患者身份。
2. 主诉（20分）：患者主诉是指患者就诊时主动告诉医生的症状和问题。
主诉应包括疾病发生时间、症状及持续时间、病情加重或好转等情况。
3. 现病史（30分）：现病史指患者当前就诊问题的详细描述，包括病程、症状变化、服药经历、体检结果等。
现病史需详实，包括患者之前是否就诊过、使用过药物等。
4. 既往史（10分）：既往史是指患者过去的疾病史、手术史、外伤史、药物过敏史等。
医生需要了解患者的过去病史，以便进行综合分析和判断。
5. 体格检查（20分）：体格检查是指医生通过观察、听诊、叩诊、触诊等手段对患者进行全面而系统的体检。
体格检查记录应包括心率、血压、体温、呼吸频率、生命体征等内容。
6. 辅助检查（30分）：辅助检查包括常见的实验室检查、影像学检查等，应根据患者具体情况有选择地进行。
辅助检查结果需要准确记录并进行分析、评估。
7. 诊断（20分）：诊断应根据病史、体格检查和辅助检查结果等综合分析得出，需要明确诊断内容，避免含糊不清、概括性的表述。
8. 治疗计划（10分）：包括对患者的用药、手术、康复等治疗措施的规划和建议。
治疗计划应考虑患者的病情、需求以及医学常规等方面因素，能够对治疗过程有针对性的安排。
二、规范性评分标准规范的病历记录是指病历按照一定的格式和规则进行填写和整理。
规范性评分主要从病历书写的结构、布局、语言规范性等方面进行评价。
门诊病历评分标准
门诊病历评分标准随着医疗技术的发展和患者对医疗服务质量的要求不断提高，门诊病历的编写与评分显得尤为重要。
门诊病历评分标准旨在规范门诊病历的编写和评估过程，以提高医疗服务的质量和安全性。
本文将介绍一套具体的门诊病历评分标准，以便医务人员学习和应用。
一、门诊病历的一般要求门诊病历是医务人员记录患者就诊情况的重要文档，编写门诊病历的一般要求如下：1. 信息完整准确：记录患者个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等基本信息，确保信息的准确性和完整性；2. 描述详细准确：对患者的体征检查、实验室检查及诊断分析进行详细描述，包括症状表现、体征变化、实验室检查结果和诊断推理等；3. 诊断思路清晰：根据患者的症状和体征，结合实验室检查，给出明确、具体的诊断思路；4. 治疗方案合理：根据患者的诊断结果和需要，制定出合理、科学的治疗方案；5. 随访计划明确：对于需要随访的患者，制定出随访计划，并详细记录下次随访时间和内容。
二、门诊病历评分标准细则为了提高门诊病历的质量和标准化程度，以下是门诊病历评分标准的细则：1. 门诊病历页面布局合理：在门诊病历的第一页患者信息部分，包括患者的姓名、性别、年龄、主诉、过敏史等；第二页至第三页是病史采集内容，包括现病史、既往史、家族史和个人史等；第四页是体格检查、实验室检查以及诊断分析等内容；第五页包括治疗方案和随访计划等。
2. 患者信息录入准确：门诊病历必须准确记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
3. 主诉的描述详细准确：主诉是指患者主观感受的症状和不适，描述主诉时要详细、准确、具体，并注意避免使用模糊的言语。
4. 现病史的记录完整：现病史是指患者此次就诊前的病情变化和发展情况，记录时要包括病情起始时间、病情经过、治疗效果等。
5. 既往史的详细记录：包括患者的过去曾患的疾病、手术史、药物过敏史、遗传病史、输血史等，要详细记录相关信息。
6. 家族史的详实记录：家族史是指患者的亲属中是否有某些疾病，包括亲属的健康状况、患病情况等，要详实记录。
四川省病历书写规范最新版本版
四川省门诊病历质量评分标准四川省急诊病历质量评分标准注：急诊病历原则：检查有结果处理有时间病人有去向有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为三类：门诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。
（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：》分为甲级病历；w 89分》75分为乙级病历；W 74分为丙级病历。
（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
四川省门急诊观察记录质量评分标准有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明（一）急诊观察记录评审权重值为100进行评价，根据所得权重分值划分急诊观察记录等级：＞90分为甲级；w 89分》75分为乙级；W 74分为丙级。
（二）本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是急诊观察记录书写的最基本要求，各级医师必须做到。
根据缺陷的严重程度制定了单项否决丙级10条；单项否决乙级5条。
（三）原则上扣分值不超过该项目分值，当出现的缺陷影响到整份急诊观察记录质量时可不受本条扣分限制。
（四）扣分标准中，有（分值/项）表示该项缺陷可重复扣分（发生一次（项）扣一次分值，累积计分）；急诊观察记录中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级。
（五）急诊观察记录中存在两项单项否决乙级者为丙级病历四川省住院病历质量评审标准项目基本要求权重标准权重值1 基本项目填写完整准确 1 首页空白单项否决丙级2 门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名 2 门（急）诊诊断填写错误 5称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手 3 门（急）诊诊断未填写 5术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中 4 入院诊断未填写 5英文对照 5 入院诊断填写错误 53 出院诊断确切、依据充分，主次排列有序 6 入院诊断漏填写 54 按照国际疾病分类标准进行正确分类7 出院诊断错误单项否决丙级5 入院时情况、出院情况按要求填写8 出院诊断填写错误单项否决乙级病案6 药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab 9 主次诊断选择错误 3木首HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写10 出院次要诊断中有重要遗漏2/个页A C7 麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写11 出院诊断名称填写不全2/项IO8 诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随12 未按照国际疾病分类标准（ICD-10 ）进行正确分类5/个诊、随诊期限、按实际情况填写13 未按照国际疾病手术操作分类标准（ICD-9-CM-3 ）进行正确分类5/个9 医师签名体现三级医师负责制，应由各级医14 诊断符合情况未按实际情况填写1/项师亲自签名15 入出院情况填写错误或遗漏 210 按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要16 有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 2求认真填写17 药物过敏空白或填写有错误 218 抗菌药物名称未按规定填与2/项19 入临床路径病历未填写 5 精选范本。
四川省病历评审标准
四川省病历评审标准
病历评审是医疗质量管理的重要组成部分，对于提高医疗质量、保障患者安全
具有重要意义。
四川省病历评审标准作为医疗质量管理的重要依据，对医疗机构的病历质量进行评价和监控，促进医疗服务的规范化和标准化发挥着重要作用。
首先，四川省病历评审标准要求医疗机构的病历书写规范、内容完整。
医疗人
员在书写病历时，应当按照规范的格式进行书写，确保病历的内容完整、准确。
病历中应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，确保医疗过程的全面记录。
其次，四川省病历评审标准要求医疗机构的病历诊断准确、治疗方案科学。
医
疗人员在进行病历诊断和治疗方案制定时，应当根据患者的临床表现和检查结果，进行科学的诊断和治疗方案制定。
同时，应当注重病情的动态观察和记录，及时调整治疗方案，确保患者得到及时、科学的治疗。
此外，四川省病历评审标准要求医疗机构的病历记录真实可靠、保护患者隐私。
医疗人员在进行病历记录时，应当如实记录患者的病情和治疗过程，不得夸大或隐瞒病情。
同时，应当严格保护患者的隐私信息，确保患者的个人信息不被泄露。
最后，四川省病历评审标准要求医疗机构的病历质量持续改进、不断提高。
医
疗机构应当建立健全的病历质量管理制度，开展病历质量评审和监控工作，及时发现和纠正病历中存在的问题，不断提高病历质量，提升医疗服务水平。
总之，四川省病历评审标准对医疗机构的病历质量提出了严格的要求，医疗机
构应当严格按照标准要求进行病历记录和管理，不断提高病历质量，提升医疗服务水平，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
四川省病历书写要求规范2013版
16、 急诊抢救病人死亡应书写急诊死
未达到规定要求的单项否决为丙级病历 。
亡记录。
17、有离科去向和离科时间记录 （月、 未达到规定要求的扣 5 分
日、时、分） 。
18、书写字迹清楚、工整。
未达到规定要求扣 2 分 / 项。
19、签名易认。
无签名单项否决为丙级病历 。签名难以辨认扣 5
分。
10
20、 接诊医师在患者就诊时应及时完
6、记录阳性体征和必要的阴性体征。 7、有诊断。 未确诊的应有待诊或疑似
诊断 。 8、主次诊断均应列出，排列恰当。
扣分标准
缺一项扣 1 分。
无就诊时间单项否决为丙级病历 。时间记录不 规范的扣 5 分。 1、 无主诉单项否决为丙级病历 。（昏迷病人除 外） 2、 无现病史单项否决为乙级病历。 （昏迷病人 除外） 3、 无查体记录的单项否决丙级 。 4、主诉未描述主要症状（或体征） 、持续时间 的扣 5 分。 5、未记录与本病诊断相关的既往史扣 5 分。 无生命体征检查记录的单项否决为乙级病历。 无与主诉相关的专科检查扣 10 分。专科检查有 欠缺的扣 5 分。 未记录阳性体征或必要的阴性体征扣 5 分。 无诊断单项否决为丙级病历 。
（四）根据问题病历的严重程度， 单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在 两项单项否决乙级者为丙级病历。
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四川省门急诊观察记录质量评分标准
实用文案
基本要求
1、门急诊病人入观察室的应有门急诊病历记录。 门急诊病历应符合门急诊病历质量评分标准。 2、留观首次病程记录应有诊断、诊断依据、诊 疗措施，并及时完成。 3、 紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物， 处方量应当限于 1 天用量。 4、 留观病人每日应有病程记录 ，应按住院病历 中病程记录的质量要求书写， 能反映病情变化和 诊疗处置进展情况， 有实验室及特殊检查结果记 录。
四川省病历书写规范最新版本版
四川省门诊病历质量评分标准四川省急诊病历质量评分标准注：急诊病历原则：检查有结果/ 处理有时间/ 病人有去向有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为三类：门诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。
（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≥90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。
（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
四川省门急诊观察记录质量评分标准有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明（一）急诊观察记录评审权重值为100进行评价，根据所得权重分值划分急诊观察记录等级：≥90分为甲级；≤89分≥75分为乙级；≤74分为丙级。
（二）本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是急诊观察记录书写的最基本要求，各级医师必须做到。
根据缺陷的严重程度制定了单项否决丙级10条；单项否决乙级5条。
（三）原则上扣分值不超过该项目分值，当出现的缺陷影响到整份急诊观察记录质量时可不受本条扣分限制。
（四）扣分标准中，有（分值/项）表示该项缺陷可重复扣分（发生一次（项）扣一次分值，累积计分）；急诊观察记录中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级。
（五）急诊观察记录中存在两项单项否决乙级者为丙级病历.精选范本四川省住院病历质量评审标准。
印发《四川省门急诊病历质量评分标准》的通知
南充市第五人民医院关于印发《四川省门急诊病历质量评分标准》的通知临床各科室：为了进一步规范门急诊病历的书写，提高门急诊病历的书写质量，经医院相关部门研究，现将《四川省门急诊病历质量评分标准》印发给你们，请认真组织学习，贯彻执行，并反馈意见，为我院病历质量管理跃上新的高度作出贡献。
特此通知！附件：1、四川省门诊病历质量评分标准2、四川省急诊病历质量评分标准3、有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明4、四川省门急诊观察记录质量评分标准5、有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明业务部（质管办）二〇一一年十一月二十二日四川省门诊病历质量评分标准四川省急诊病历质量评分标准有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评价标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。
（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。
（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
四川省门急诊观察记录质量评分标准有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明（一）急诊观察记录评审权重值为100进行评价，根据所得权重分值划分急诊观察记录等级：≧90分为甲级；≤89分≥75分为乙级；≤74分为丙级。
（二）本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是急诊观察记录书写的最基本要求，各级医师必须做到。
病历质量考核评分标准及细则
归档 顺序
1.病历封面；2.住院病案首页；3.出院记录(或死亡记录)；4.住院志； 5.病程记录[包括⑴首次病程记录、⑵日常病程记录、⑶上级医师查房记 录、⑷疑难病历讨论记录、⑸交接班记录、⑹转科记录、⑺阶段小结、 ⑻抢救记录、⑼会诊记录、⑽死亡病例讨论记录]；6.术前小结或者术前 讨论记录；7.授权委托书；8.输血同意书；9.手术同意书；10.麻醉同 意；11.麻醉记录单；12.麻醉记录；13.手术记录；14.手术护理记录； 出院病历未按顺序整理一处扣0.5分 15.病检报告单；16.特殊检查、治疗知情同意书；17.会诊单；18.医学 影像报告；19.特检和常规检验报告单；20.临时医嘱单；21.长期医嘱 单；22.护理记录单；23.体温单。(多次手术其归档顺序按每次手术的术 前小结或者术前讨论记录至手术护理记录顺序进行整理)
11.术前麻醉访视记录：术前麻醉医师查看病人访视记录。(表格或病程 缺麻醉前随访记录扣 5分 记录) 12.麻醉记录单和麻醉记录：麻醉记录单和麻醉记录应齐全，麻醉师应 填写不全一项扣 0.5 分； 在术前查看病人，术后有麻醉随访(有并发症者随时随访，一般病人术后 术后无麻醉随访记录扣 2 分 48小时内随访)并记录签名 13.疑难病例讨论记录:入院七到十天未能确诊者要组织讨论,讨论内容 未按要求记录一处扣 1分 包括：病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析及 预后评估。其讨论记录要求集中主题，记录归纳讨论综合意见 14.死亡病例讨论记录:在患者死亡一周内要有讨论记录,内容包括讨论日 未按要求记录一处扣 0.5 分 期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、记录讨论综合意见 15.会诊记录：包括另页书写会诊记录和病程录内的会诊记录，在病程 未在病程录中记录一次扣 3 分； 记录中要摘录会诊医师主要诊疗意见和诊疗措施的落实情况； 会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的，扣 5分； 会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的； 无会诊意见或未在发出申请后 48 小时内完成，扣 10分； 普通会诊意见应在申请发出后 48小时内完成 缺会诊记录单，扣 10 分 16.阶段小结：对住院满 30 天的病人，应对其住院期间的诊治情况进 缺阶段小结扣 5 分； 行 总结，包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目 未按要求书写，描述不准确或漏项一处扣 0.5分； 前诊断、诊疗计划。(交接班记录和转科记录可代替阶段小结) 17.转出或转入记录：转出记录由转出科室在患者转出前完成，转入记录 缺转科记录扣 5 分； 由接诊者在 24 小时内完成，内容包括主诉、入院情况、入院诊断、 未按要求书写、或漏项一处扣 0.5分 诊疗情况、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项 18.交接班记录：交接班记录系医师在调班之际对经管病人的病情作的简 缺交接班记录扣 5 分； 要小结，格式与出院记录类似，交接记录在交班前完成，接班记录在接 描述不准确或漏项一处扣 0.5 分 班后 24 小时内完成 19.有创检查(治疗)操作记录应由操作者在操作结束后 24 小时内完成 无有创检查(治疗)操作记录或未在操作结束后24小时内完 成，扣10分； 描述不准确或漏项一处扣 0.5 分
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（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。
（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90分为甲病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。
（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项
单项否决乙级者为丙级病历。