消化道感染细菌(最终版)
消化道感染病毒【精选文档】
第14章消化道感染病毒学习要点一、肠道病毒1．肠道病毒的种类：主要包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、人肠道致细胞病变孤儿病毒（简称埃可病毒）、新肠道病毒68～71型。
2．肠道病毒的共同特性：单正链RNA无包膜。
壳粒由VP1、VP2、VP3和VP4四种病毒多肽组成。
耐酸，耐脂溶剂，在污水和粪便中可存活4～6个月.主要经粪-口途径传播，病毒在肠道细胞中增殖，但很少引起肠道疾病。
病毒可侵入血流产生病毒血症.不同的肠道病毒可引起相同的临床综合征。
同一种肠道病毒又可引起不同的临床综合征.3．脊髓灰质炎病毒(1）生物学性状：脊髓灰质炎病毒有3个血清型，三型之间没有交叉反应。
(2)致病性所致疾病:脊髓灰质炎,多见于儿童，故亦称小儿麻痹症。
传染源:患者或无症状带毒者传播途径：主要通过粪-口途径传播,经粪便排毒。
致病机制：病毒通过肠道、上呼吸道途径感染,先在局部淋巴组织和肠道集合淋巴结初步增殖后入血，形成第一次病毒血症，然后扩散至全身网状内皮系统进一步增殖后再次入血，形成第二次病毒血症。
主要侵犯脊髓前角运动神经细胞,导致肢体弛缓性麻痹.（3）防治原则:可用脊髓灰质炎灭活疫苗(IPV）和脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV)进行特异性预防。
我国使用三价混合脊髓灰质炎减毒活疫苗，口服接种后可获对三个血清型脊髓灰质炎病毒的免疫力。
4。
柯萨奇病毒和ECHO病毒有多种血清型。
可引起多种临床综合症：脑膜炎、脑炎和肌肉麻痹；上呼吸道感染、疱疹性咽峡炎、支气管炎和肺炎；病毒性心肌炎、心包炎及全心炎；手足口病；急性出血性结膜炎（红眼病）等。
二、急性胃肠炎病毒1．轮状病毒（1）生物学性状：为双链RNA病毒，无包膜。
基因组分11个节段。
根据VP6抗原性的差异,可将轮状病毒分为7个组（A～G)。
A～C组轮状病毒能引起人类和动物腹泻,D～G组只引起动物腹泻.（2）致病性与免疫性：A组轮状病毒是2岁以下婴幼儿严重腹泻最主要的病原体。
主要在秋冬季流行,故又称为婴幼儿“秋季腹泻”。
消化道感染细菌PPT课件
福氏志贺菌在SS琼脂-平板上产生的菌落
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第二节 志贺菌属
二、致病性
侵袭力
（一）致病物质
内毒素
外毒素
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菌毛吸附肠黏膜上皮细胞 黏膜层形成感染灶 释放毒素
肠黏膜 局部炎症
刺激肠壁 自主神经
出血、坏死、 溃疡
黏液脓血便
肠蠕动↑ 肠肌痉挛 腺体分泌↑
腹痛、腹泻 里急后重
-
吸收入血 发热、白细 胞↑
对人类有致病作用的主要有埃希菌属、志贺菌 属、沙门菌属、弧菌属、幽门螺杆菌、弯曲菌 属、变形杆菌属等。
-
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第一节 埃希菌属
俗称大肠杆菌，是人和动物肠道的正常菌群。某些血 清型埃希菌为致病菌，可直接引起肠道感染。
一、生物学性状
形态
培养
抗原
抵抗力
-
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一、生物学性状
大肠埃希菌为G-短小杆菌，多数有周身鞭毛、普 通菌毛和性菌毛。
形态 培养 抗原 抵抗力
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第二节 志贺菌属
人类细菌性痢疾的病原菌，俗称痢疾杆菌。
一、生物学性状
形态 培养 抗原 抵抗力
• A群：痢疾志贺菌 • B群：福氏志贺菌 • C群：鲍氏志贺菌 • D群：宋内志贺菌
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一、生物学性状
志贺菌为G-性短小杆菌，无鞭毛，有菌毛。
需氧或兼性厌氧，营养要求不高，易培养，绝大多 数菌株不分解乳糖，故在SS等鉴别培养基上生长的菌落 呈半透明的光滑型菌落。
-
慢性细菌性痢疾
病程持续两个月以 上，反复发作，腹 部不适，腹泻次数 不定，以粘液便为 主。
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三、微生物学检查
（一）标本采集
脓血粘液便 （二）检查方法
消化系统细菌感染-43页文档资料
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药物治疗：对致病菌敏感且能很好穿透血 胰屏障。
氨基糖甙类（庆大、丁卡）及青霉素、氨 苄青霉素、万古霉素、头孢唑林等均不能 很好的透入胰腺组织而达到抗菌效果。
可选亚胺培南、环丙沙星、氧氟沙星、哌 拉西林、氨曲南、第3代头孢菌素、氯霉 素、甲硝唑等药物进行抗感染治疗。
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体外药敏试验表明，在中性PH条件下， HP对青霉素最为敏感，对氨基糖甙类、四 环素类、头孢菌素类、喹诺酮类、利福平 等高度敏感，对大环内酯类、呋喃类、铋 盐、氯霉素等中度敏感。因胃内特有的强 酸性环境，制约了大多数抗菌药物发挥抗 菌作用。目前具有临床杀菌效果的仅有少 数品种如阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮 等，同时须联合抗厌氧菌药物（如甲硝唑 等）。
菌群与口咽部类似，或因胃内容物反流，而 与胃部菌群类似，肠道杆菌不是食管的常驻 菌群。
治疗方向：如感染源在口腔，则用药同口腔 感染，如感染源在胃，则用药同或胃部感染。
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（三）胃炎、十二指肠炎
胃部一般无菌，或寄居少量非致病菌 无论是慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡，均
与幽门螺杆菌（HP）有着极为密切的关系
一个健康人由1013个动物细胞组成，而定植 的原核细胞达1014个，按重量计算：人体携 带的微生物总重量约为1271g，其中肠道占 1000g，肺20g，口腔20g，鼻占10g，眼1g， 阴道29g，皮肤200g。换言之，肠道微生物 量占人体总微生物量的78.67%。
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3、人体消化系统中细菌分布图
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2.慢性胰腺炎
慢性胰腺炎大多由胆道病变、酒精中毒或 胰管堵塞，特别是胰管内结石梗阻引起。 临床处理通常给予胰酶制酸剂、胰岛素、 营养素、止痛剂等内科治疗手段缓解病痛 等症状，以对症处理为主，如有梗阻感染 引起，可酌情使用抗菌药物配合治疗，用 药同上。
消化道传播的病原微生物
（二）所致疾病： 1.伤寒、副伤寒（1周血、2～3周尿和粪便、全程 骨髓液） 2.败血症（鼠沙门菌、猪霍乱沙门菌、肠炎沙门 菌、希氏沙门菌）
3.食物中毒（胃肠炎）--鼠沙门菌、猪霍乱
沙门菌、肠炎沙门菌（多见老人、婴儿和体弱者）
4.无症状带菌者（症状消失后1年或更长时间—儿 童及免疫力低下者）
伤寒和副伤寒沙门菌的致病过程 伤寒和副伤寒沙门菌 小肠上部粘膜 固有层淋巴结 胆囊-----肠道-------粪排菌 皮肤----血栓出血--玫瑰疹 肾-----尿（2～3周） 肝脾-----肿大 骨髓------受抑制
（一）致病物质
一般毒力因子：内毒素、荚膜、Ⅲ型 分泌系统等。
Ⅲ型分泌系统是指能向 真核靶细胞内输送毒性 基因产物的细菌效应系 统，约20余种蛋白组成。
• 特殊的毒力因子 • 黏附素 细菌黏附在泌尿道和肠道 • 的细胞上，避免因排尿时 • 尿液的冲刷和肠道的蠕动 • 作用而被排除。具有高度 • 特异性。 • 外毒素 志贺毒素Ⅰ和Ⅱ；耐热 • 肠毒素a和b；溶血素A
（二） 临床表现
急性细菌性痢疾 急性典型：发热、腹痛、脓血粘液便 非急性典型：小儿—中毒型（内毒素） 成人—易误漏诊
慢性细菌性痢疾：病程迁移二月以上
中毒性痢疾病人
（三）免疫性
• 血液中抗体无保护作用 • SIg A
新鲜脓血便/肛拭
三、微生物学检查
及时送/暂用3%甘油缓冲水保存
快速诊断
分离培养
定植因子抗原Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ（colonization facter antigen ,CFA /Ⅰ、 CFA /Ⅱ、 CFA /Ⅲ ）
集聚黏附菌毛Ⅰ和Ⅲ
黏 附 素
束形成菌毛 紧密黏附素
P菌毛
侵袭质粒抗原
病原微生物学课件：胃肠道细菌
一、生物学性状
根据O抗原分类
菌种
痢疾志贺菌 （S. dysenteriae） 福氏志贺菌 （S. flexneri） 鲍氏志贺菌 （S. boydii） 宋内志贺菌 （S. sonnei）
群型
A1-10
亚型
8a、8b、8c
B1-6、X、Y 1a、1b, 2a、2b, 3a、
变型
3b、3c, 4a、4b
⑶ 表面抗原是包绕在Ｏ抗原外侧 的多糖抗原，由多糖结构决定抗 原特异性。（K抗原、Vi抗原、B 抗原）。
埃希菌属
埃希菌属（Escherichia）有5个种，大肠埃希菌（E.coli）
是临床最常见、最重要的一个菌种。 ①大肠埃希菌是肠道中重要的正常菌群； ②在宿主免疫力下降或细菌侵入肠外组织器官后即可成为机会 致病菌，引起肠道外感染； ③一些血清型的大肠埃希菌具有致病性，能导致人类胃肠炎； ④在环境卫生和食品卫生学中常被用作粪便污染的卫生学检测 指标。
1.形态与结构 中等大小G-杆菌。大多有菌毛，多数有周
鞭毛，少数有荚膜，不产生芽胞。
2.培养 兼性厌氧或需氧。 3.生化反应 乳糖发酵试验可初步鉴别致病菌和其他大部
分非致病肠道杆菌。
4.抗原结构 主要有菌体O抗原、鞭毛H抗原和荚膜K抗原。 5.抵抗力 对理化因素抵抗力不强。 6.变异 肠杆菌科细菌易出现变异菌株，其中最常见的是
耐药性变异。
肠杆菌科细菌革兰染色
lactose fermentation
•Mechanism: Non-pathogenic enteric bacilli can ferment lactose to produce acidic by-products while pathogenic enteric bacilli such as Shigella and Salmonella can not. •Media: SS-plate or EMB plate , TSI agar slants •Basic components: lactose and a pH indicator
消化道感染细菌概述及结构
是正常菌群,出生后数小时就进入肠道，并终生伴随
可引起肠外感染 某些菌株可致腹泻 可作为粪便污染的检测指标 基因工程的工具菌
消化道感染细菌概述和结构
一、生物学性状：
1.形态培养与生化反应：
电镜下大肠杆菌
在普通琼脂平板培养基上，形成S型菌落
在伊红美蓝（EMB）鉴别培养基上呈紫黑色菌落
消化道感染细菌概述和结构
四、防治原则
防止尿路感染 防止腹泻 注意牛肉、牛奶中的EHEC-
如，美国的流行-汉堡包中牛肉馅污染
治疗-注意耐药现象
消化道感染细菌概述和结构
第二节 志贺氏菌属(Shiglla)
俗称 痢疾杆菌（dysentery bacterium）
是人类细菌性痢疾最为常见的病原菌
亚型
致病性
二、致病性
传染源 患者和带菌者 粪—口传播 感染灶局限于结肠粘膜层，一般不入血 病后免疫期短，也不巩固
消化道感染细菌概述和结构
（1）致病物质：
1.侵袭力 2.内毒素：
菌毛黏附－介导细菌侵入肠上皮细胞 140MD质粒-编码蛋白介导侵入
肠粘膜
通透性增强 促进毒素吸收
破坏肠粘膜细胞
内毒素血症和休克
消化道感染细菌 概述和结构
消化道感染细菌概述和结构
粪—口途径传播的细菌 包括： 在胃肠道增殖
引起胃肠道症状的致病菌
在肠道内共生
引起肠外感染的正常菌群
消化道感科的细菌 2.幽门螺杆菌 3.弧菌属－－霍乱弧菌、副溶血性弧菌 4.弯曲菌属－－空肠弯曲菌
(分为5组 p70)
消化道感染细菌概述和结构
5种致病性大肠杆菌
侵袭力
黏附定居
食品介导的消化道传染病的病原菌
食品介导的消化道传染病的病原菌食物中的一些病原微生物不仅可以引起食物中毒，还可以通过消化道引起传染病。
消化道传染病是由于食用了被病原微生物污染过的食品，经口侵入消化道所引起的疾病。
消化道传染病的病原体具有较强的致病力，仅少量的病原体即可引起疾病，并且人与人之间可以直接传染。
而食物中毒虽然也可由病原微生物侵入消化道而引起发病，但侵入人体的病原菌必须数量较大，且人与人之间不会直接传染。
一、伤寒与副伤寒沙门氏菌1．病原菌的生物学特性沙门氏菌属的病原菌除引起食物中毒外，还有一些可引起严重的消化道传染病。
伤寒、副伤寒是由沙门氏菌属伤寒杆菌、甲、乙、丙型副伤寒杆菌引起的急性消化道传染病。
沙门氏菌病的病原体，属肠杆菌科，是革兰氏阴性、两端钝圆的短杆菌，无荚膜和芽孢，绝大部分具有周生鞭毛，能运动，多数具有菌毛。
需氧或兼性厌氧。
沙门氏菌在外界的生活力较强，在水中不易繁殖，但可生存2～3周，冰箱中可生存6个月左右，在自然环境的粪便中可存活1～2个月。
沙门氏菌最适繁殖温度为37℃，在20℃以上即能大量繁殖，因此，低温贮存食品是一项重要预防措施。
70℃经5min或65℃经15～20min或60℃经1h可杀灭。
2．传染源、传染途径及症状传染源是病人和带菌者，大量病菌从病人和带菌者的粪便、尿液中排出。
带菌者可分为恢复期带菌和健康期带菌，患过伤寒的病人，普遍带菌，患者在恢复期持续排菌达3个月以上，康复后长期带菌可达数年甚至更长时间。
带菌者因流动频繁会造成病菌扩大散布的危险，患病者患病期间所排出的粪便患过伤寒的病人，普遍带菌，患者在恢复期持续排出菌达3个月以上，康复后长期带菌可达数年甚至更长时间都有传染性，以发病后2～4周内传染性最强。
食物和水源污染可导致伤寒和副伤寒的暴发流行。
病菌从病人和带菌者粪尿排出，通过被污染的食品原料、饮水、手、操作工具、苍蝇等媒介污染食物，经口感染，侵入肠道后，穿过小肠黏膜，在肠系膜集合淋巴结处不断繁殖，并释放出内毒素，病原菌进入血液，引发全身性感染。
什么是消化道传染病(一)
什么是消化道传染病（一）引言概述：消化道传染病是指通过进食或接触受污染的食物、水或接触感染者等途径，引起胃肠道疾病的病原微生物感染。
这类传染病多数会引起胃肠道炎症和消化道症状，甚至会对身体健康造成严重影响。
本文将通过以下五个大点详细阐述什么是消化道传染病。
一、病因1.细菌感染：常见的细菌性消化道传染病有沙门氏菌感染、大肠埃希菌感染等。
2.病毒感染：常见的病毒性消化道传染病有轮状病毒感染、腺病毒感染等。
3.寄生虫感染：常见的寄生虫性消化道传染病有蛔虫感染、阿米巴病等。
4.霉菌感染：常见的霉菌性消化道传染病有霉菌性食物中毒等。
5.其他病原微生物感染：如真菌、原虫等。
二、传播途径1.食物传播：食用受污染的食物或饮用受污染的水源。
2.接触传播：与感染者接触，特别是在未进行适当手卫生措施的情况下。
3.空气传播：通过飞沫、喷嚏等方式传播。
4.虫媒传播：通过受感染的昆虫引起。
如疟蚊引起痢疾传播。
5.性传播：某些性传播疾病可引起消化道病变。
三、临床表现1.腹泻：是消化道传染病最常见的症状，可伴随腹痛、腹胀、恶心等。
2.呕吐：消化道传染病的早期症状之一，常伴有恶心、腹痛等。
3.发热：部分消化道传染病可引起发热，常伴有食欲不振、乏力等。
4.腹痛：常见于细菌性和寄生虫性消化道传染病，疼痛程度和部位不同。
5.体征：如腹部压痛、肝脾肿大等，可帮助医生判断疾病性质。
四、预防和控制1.保持良好的个人卫生习惯，包括勤洗手、饭前洗果蔬等。
2.合理安全的食物加工和存储，避免食物受到污染。
3.饮用安全的水源，尤其是在旅行或外出时。
4.接受疫苗接种，如轮状病毒疫苗、乙型肝炎疫苗等。
5.加强疫情监测和传染病报告，及时发现和控制传染源和感染者。
总结：消化道传染病是一类通过食物、水源、接触感染者等途径引起胃肠道疾病的病原微生物感染。
其病因多样，传播途径多样，临床表现各异，但常见症状包括腹泻、呕吐、发热和腹痛等。
预防和控制消化道传染病的关键在于个人卫生习惯的养成、食物安全和饮用安全水源等措施的采取，以及疫苗接种和疫情监测的加强。
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一、生物学性状
• 革兰阴性杆菌，有周身鞭毛，菌毛。
• 37℃24h — 圆形凸起灰白色S型菌落 • 发酵多种糖类，多数能※发酵乳糖
产酸产气，IMViC试验为+ + - -
大肠埃希菌 产气杆菌
IM ++ --
Vi C试验
-
-
++
• ※ EMB平板 — 紫黑色有金属光泽 • ※ SS平板— 红色菌落
量出血，剧烈腹痛，低 素，中断蛋白质合成，
热或无，可并发 HUS、 使肠上皮细胞死亡脱落
血小板减少性紫癜
婴儿持续性腹泻，呕 集聚性粘附上皮细胞，
吐，脱水，低热
阻止液体吸收
肠产毒型大肠埃希菌 (enterotoxigenic E.coli， ETEC)
• 婴幼儿和旅游者腹泻 • 致病物质
– 肠毒素enterotoxin • heat labile enterotoxin(LT) • heat stable enterotoxin(ST)
第九章 消化道感染细菌
• 居住在人和动物肠道中生物学性状近似的※ G-杆菌 • 肠杆菌科，至少有30个菌属，120个以上的菌种 • 多数是肠道的正常菌群 • 少数为致病菌，是人类肠道传染病的最重要病原菌 • 通过※粪-口途径传播
学习公约
课程要求
手机调整 全情投入 随时互动
肠杆菌科细菌共同特性
1、相似的形态染色
尿道插管和膀胱镜检查严格无菌操作 加强食品和水的卫生管理 ※牛肠道中存在EHEC，预防出血性结肠炎，应避免食用未煮
熟的牛肉、生牛奶、蔬菜 菌毛疫苗防治新生畜崽腹泻
治疗
※耐药普遍，依据药敏试验选择 针对腹泻及时纠正水和电解质平衡
总结
• 如何鉴别肠道致病菌和非致病菌？ • 肠道杆菌的抗原有哪些？ • 引起腹泻的5种大肠杆菌区别是什么? • 大肠杆菌卫生学检测指标有哪些？
EAggEC 小肠
疾病与症状
致病机制
旅行者腹泻，婴幼儿腹 LT 和（或）ST 肠毒素，
泻，水样便，恶心，呕 大量分泌液体和电解质
吐，腹痛，低热
较大儿童和成人，水样 质粒介导侵袭和破坏结
便，少量血便，腹痛， 肠粘膜上皮细胞
发热
婴儿腹泻，水样便，恶 质粒介导粘附和破坏上
心，呕吐，发热
皮细胞
5 岁以下，水样便，大 菌毛、Vero 毒素、内毒
– 定植因子(菌毛）
肠侵袭型大肠埃希菌 (enteroinvasive E.coli，EIEC)
• 似菌痢样，有脓血便，有里急后重 • 致病机理
– 侵袭结肠粘膜上皮并繁殖 – 细菌死亡后释放内毒素，引起炎症
肠致病型大肠埃希菌 (enteropathogenic E.coli， EPEC)
• 婴幼儿腹泻 • 致病机理
• 思考题： • 1．针对该病例应做哪些微生物学检查？ • 2．此病原菌属于什么菌属？如何与该菌属中
其他可引起腹泻的病菌相鉴别？
第一节 埃希菌属 Escherichia
• 人类和动物肠道中正常菌群 • 以※大肠埃希氏菌（E.coli）最为重要 • 出生后数小时进入肠道，终生伴随 • 条件致病菌; 致病性大肠杆菌 • 在体外不存在于无粪便环境中 • 作为※环境和食品卫生指标
5、LPS、KAg
正常菌群，一般不致病 两大原因可以致病
1、条件致病
细菌居住部位改变引起的肠外感染： ※尿路感染最常见。腹膜炎、阑尾炎等。
2、致病菌株 某些带有致病基因的血清型， 引起肠道感染，发生腹泻。
（二） ※引起腹泻
菌 作用 株 部位 ETEC 小肠
EIEC 大肠
EPEC 小肠 EHEC 大肠
– 粘附和破坏肠粘膜微绒毛 – 上皮细胞排列紊乱，功能受损，导致腹泻
※肠出血型大肠埃希菌
(enterohemorrhagic E.coli，
EHEC)
• 亦称为Vero毒素大肠埃菌 • 血清型为 O157:H7 • 临床表现
– 轻重不一（水便~伴剧烈腹痛的鲜血样便） – 10%小于十岁患儿，有严重并发症（急性肾衰、溶
三、微生物学检查
（一）卫生学指标 在环境和食品卫生学上常被用作粪便污染指标
大肠菌群指数
每1000ml水中大肠菌群数
细菌总数
每1ml或1g样品中细菌总数
※我国的卫生标准：
≤ 3个大肠菌群/1L饮水 ≤ 5个大肠菌群/100 ml瓶装汽水、果汁 ≤ 100个细菌总数/1ml饮水
重要的实验材料和研究对象 在分子生物学和基因工程实验中 大肠杆菌也是重要的实验材料和研究对象
血性尿毒综合症、血小板减少性紫癜），死亡率高
• 致病因子
– 菌毛 – 毒素 Vero毒素 – 内毒素与溶血素
肠集聚型大肠埃希菌 (enteroaggregative E.coli，EAggEC)
• 婴儿持续性腹泻2W以上，脱水，偶有血便 • 致病因子
– 肠集聚耐热毒素（EAST） – 菌毛 – α溶血素
中等大小，G –杆菌，无芽胞，多数有 动力，大多有菌毛
2、简单的培养条件
普通琼脂平板， S 型菌落，液体培养基 中浑浊生长
3、活泼的生化反应 ※乳糖发酵试验
※初步鉴别肠道致病菌和非致病菌
肠道致病菌
不发酵乳糖
肠道非致病菌
发酵乳糖
4、抗原构造复杂
※鞭毛抗原（H）： H-O变异
K或Vi抗原
※菌体抗原（O）： S-R变异
• 大肠杆菌血清型以※ O：K：H表示 • 抵抗力：胆盐、煌绿有抑制作用
对氯霉素、庆大霉素敏感
二、致病性
（一）致病因素
1、定居因子：菌毛，无菌毛菌株不会引起腹泻 1个A亚单位（ATP→cAMP↑)
LT
2、※肠毒素：
5个B亚单位(结合单位）
ST （cGMP↑)
3、Vero毒素：志贺样毒素，分ⅠⅡ
4、溶血素
菌毛抗原
5、抵抗力 不强，60℃30min死亡，对一般消毒剂敏感 6、易变异
通过
接合(性菌毛） 转导（温和噬菌体） 溶源性转换（前噬菌体）
引起
耐药性变异 毒力性变异 生化反应性变异
病例6
• 5岁男孩在随母亲旅游中，进食小店卖的水果 沙拉，回家2d后，出现严重腹部疼痛，大便 次数不断增加，且多次便血，伴发热、呕吐， 到医院急诊，检查有溶血性贫血及血小板减 少等溶血性尿毒综合征。
（二）病人细菌学检查
1、标本： 肠外感染取中段尿、血液、脓液等 腹泻取粪便
2、分离培养与鉴定： 肠外感染：涂片染色，血平板，IMViC，
尿路感染每毫升细菌数≥10万 肠内感染：EMB、SS平板挑选可疑菌落，再
检测不同类型肠毒素、毒力因子和 血清型（ELISA、基因探针、PCR）
四、防治原则 预防