阑尾切除术手术同意书
阑尾炎手术知情同意书病历书写规范2013版
17、若发生并发症，有的需要二次手术，有的可能危及患者生命；住院时间延长，治疗费用增加。18、其他难以预料的意外情况。
针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素：
特别提示：该手写的内容，针对每一个不同患者所做的特别告知，对上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险和意外情况，医生会采取积极的救治措施。
我理解如果我患高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史、过敏史，以上这些风险可能会加大，或者在术中术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
医生将各种治疗方案及各种风险详细向我进行了告知，我已经充分了解病情及医疗风险，经过慎重考虑，我志愿选择此项手术，并有充分的思想准备承担可能面临的风险及由此增加的医疗费用。特此签证为证：
宁晋县四芝兰中心卫生院
阑尾炎手术知情同意书
科室：患者姓名：性别：年龄：床号：病案号：
疾病介绍和治疗建议
该患者临床诊断为，需要在麻醉下进行阑尾切除术。以达到切除病灶、解除痛苦、治愈疾病的目的。早期手术治疗是急性阑尾炎的主要也是最有效的治疗手段。若不及时手术，阑尾的炎症发展会造成阑尾坏死、穿孔，进而出现腹膜炎、腹腔脓肿、内外瘘、门静脉炎等并发症。非手术治疗仅适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期，病人不接受手术治疗，或伴有其他严重器质性疾病有手术禁忌证者。慢性阑尾炎多数有急性阑尾炎转变而来，诊断明确者可行手术治疗切除阑尾。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
阑尾炎手术同意协议书
阑尾炎手术同意协议书关键信息项：协议编号签署日期医疗机构手术患者手术医生手术名称手术目的风险说明术后护理费用安排保密条款争议解决终止条款签署位置协议编号：_________________签署日期：_________________医疗机构：____________________________手术患者：____________________________手术医生：____________________________手术名称：阑尾炎手术手术目的：疾病治疗：通过手术切除阑尾，治疗阑尾炎，减轻患者的症状和不适。
预防并发症：预防阑尾炎可能引发的并发症，如阑尾穿孔、腹膜炎等。
风险说明：手术风险：手术可能存在出血、感染、麻醉反应等风险。
医生会采取适当措施以减少这些风险。
术后风险：术后可能出现的并发症包括伤口感染、疼痛、肠道功能恢复不良等。
患者应遵循医生的建议进行术后护理。
术后护理：住院安排：患者术后需要在医院观察和恢复，具体住院时间由医生决定。
术后检查：定期进行术后检查，以确保手术效果和患者恢复情况。
护理指导：遵循医生的术后护理指导，包括饮食管理、活动限制和伤口护理等。
费用安排：手术费用：手术费用总计为_________________，包括手术、麻醉、住院和术后护理等费用。
支付方式：费用支付方式为_________________（如现金、信用卡、保险理赔等）。
额外费用：如手术过程中产生额外费用（如并发症处理），患者需根据医院规定进行支付。
保密条款：信息保密：医疗机构和医生应对患者的个人信息和医疗记录保密，未经患者同意，不得泄露给第三方。
信息使用：患者同意医疗机构在治疗和研究过程中使用其医疗数据，但这些数据必须匿名处理。
争议解决：协商：对协议的执行和医疗过程中的任何争议，各方应通过友好协商解决。
法律途径：如协商无法解决争议，争议应提交至有管辖权的法院进行裁决。
终止条款：协议终止：如患者或医疗机构在手术前决定终止本协议，应提前通知对方，并按照医院规定处理终止事宜。
阑尾炎手术知情同意书
手术方式主要是阑尾切除术，若在阑尾炎症还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时就手术切除，此时手术操作较简易，术后并发症亦少。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉并发症，严重者可能致休克，危及生命；
2)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；
3)术中肠管损伤；
4)术后腹腔内出血，可能需要行二次手术；
5)术后腹腔感染，盆腔脓肿，出现发热、腹痛、腹泻；
6)术后阑尾残端破裂致脓肿形成；
7)术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症；
8)术后粪瘘、腹壁窦道形成；
医生签名签名日期年月日
手术潜在风险和对策
急性阑尾炎腹腔镜下阑尾切除术手术同意书
术前诊断:急性阑尾炎拟行手术名称:腹腔镜下阑尾切除术患者因患急性阑尾炎疾病,需行手术治疗。
本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意，请书面表明意愿并签字。
谈话医师签名：_____________日期: 年月日时分___________________________________________________________________ 本人系患者(或受患者委托的代理人),(患者)因患急性阑尾炎疾病,在贵院治疗。
经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后。
我选择手术治疗,且承担上述风险,同意医师实施上述手术方案,同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益,调整手术方案,并授权委托医师对已民除的器官、组织、进行合理的处理。
医师以上说明我已充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议。
（签署意见:）患者（代理人）签名：_____________患者近亲属签名：_____________ 与患者关系：_______日期: 年月日时分_______________________________________________________________________本人系患者(或受患者委托的代理人),(患者)因患疾病,需行手术治疗。
经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后。
我决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
（签署意见:）患者（代理人）签名：_____________患者近亲属签名：_____________ 与患者关系：_______日期: 年月日时分手术谈话内容手术可能出现的并发症及不良后果列举如下：1、手术中、手术后可能发生隐性疾患突发；麻醉意外、心脑血管意外。
腹腔镜阑尾切除术手术协议书(2篇)
腹腔镜阑尾切除术手术协议书甲方（患者）：____________________身份证号：____________________乙方（医疗机构）：____________________医疗机构执业许可证号：____________________一、术前告知乙方在手术前向甲方详细告知腹腔镜阑尾切除术的相关风险、可能出现的并发症及术后注意事项，甲方已充分了解并同意进行手术。
1. 手术名称：腹腔镜阑尾切除术2. 手术目的：切除患病的阑尾，缓解症状，防止病情恶化。
3. 手术风险及并发症：a. 出血、感染、疼痛等常规手术并发症；b. 腹腔镜手术特有的并发症，如气体栓塞、器械故障、肠管损伤等；c. 阑尾切除术后可能出现的并发症，如肠粘连、肠梗阻、切口感染等。
4. 术后注意事项：a. 保持切口干燥，避免感染；b. 术后遵医嘱用药，如有不适及时就诊；c. 术后注意休息，逐步恢复饮食。
二、甲方承诺1. 甲方充分了解手术风险及并发症，并自愿承担相应风险。
2. 甲方在手术过程中，如出现不适，应立即告知医护人员。
3. 甲方在术后遵医嘱进行康复治疗，如有疑问或不适，及时与乙方联系。
三、乙方承诺1. 乙方确保手术过程中严格遵守医疗操作规范，确保患者安全。
2. 乙方在术后为甲方提供必要的康复指导，确保甲方顺利恢复。
3. 乙方对甲方在手术过程中及术后可能出现的并发症进行积极治疗。
四、其他事项1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。
甲方（患者）签名：____________________日期：____________________乙方（医疗机构）签名：____________________日期：____________________腹腔镜阑尾切除术手术协议书（二）一、术前告知1. 患者姓名：____________________2. 性别：____________________3. 年龄：____________________4. 诊断：急性阑尾炎（或其他相关诊断）5. 拟行手术：腹腔镜阑尾切除术1.1 手术必要性根据患者的病情，经治医师认为患者需要进行腹腔镜阑尾切除术。
手术知情同意书(阑尾炎)
手术知情同意书背面内容：
手术不良后果及医疗风险告知内容
手术前准备、手术中及手术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：
（1）麻醉并发症，严重者可能致休克，危及生命；
（2）术中发生大出血，导致失血性休克，严重者死亡；
（3）术中肠管损伤；
（4）术后腹腔内出血，可能需行二次手术；
（5）术后腹腔感染，盆腔囊肿，出血发热、腹痛、腹泻；
（6）术后阑尾残端破裂致脓肿形成；
（7）术后门静脉炎，肝脓肿及脓毒症；
（8）术后粪瘘、腹部窦道形成；
（9）阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌；
（10）术后粘连性肠梗阻；
（11）术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；
（12）急性、慢性阑尾炎误诊可能；
（13）伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；
（14）如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑梗塞等；
（15）具体手术方式根据病情而定，如术中出现如诊断及病情不复合或意外情况，需要再次告知家属谈话，和再次签手术知情同意书；
（16）术后标本送病检，根据病检结果随时调整治疗方案；
（17）其他目前无法预料的风险和并发症。
（18）我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术后出现相关的病情加重或心血管意外，甚至死亡；
（19)我理解术后如果不遵守医嘱，可能影响手术效果。
经治医生诊断签名：刘卫斌手签：
记录时间：2015年05月01日17:09。
(完整word版)手术同意书
(完整word版)手术同意书姓名：李金才姓别:男性年龄:16岁科室：外科床号：9床住院号：2672单位：无身份:术前诊断：急性阑尾炎手术名称：阑尾切除术手术日期：2011—12—2麻醉方式：硬膜外手术者：陈伟谢云手术指征(适应证）:急性阑尾炎手术要点：保护阑尾动脉,及周围组织手术危险性：小手术预期效果：好可能出现的意外和并发症：由于医学科学的特殊性和个体差异，在检查和手术过程中及后期，有可能出现：01。
术中麻醉意外（详见手术同意书）；02.术中、术后可能诱发潜在的心、脑、肺、肾、肝等脏器的严重疾病；03.由于解剖变异粘连，可能伤及大血管，引起大出血而危及生命；04.术后长期卧床可能会导致坠积性肺炎、肺不张、深静脉血栓形成、栓塞及褥疮等；05。
因手术创伤可能出现与手术相关的严重并发症如：应急性溃疡等;06。
术后肠粘连、肠梗阻、腹腔内残余感染，阑尾残株炎。
07。
术后可能发生脂肪液化、切口感染、裂开的可能,导致切口延期愈合或经久不愈的可能；08.阑尾周围炎症重，不能行阑尾切除术，只能行腹腔引流，待下次手术再行阑尾切除术。
09。
其它与手术无关的非手术者主观愿望能够避免的意外情况或现代医学无法认知、解释和预防的意外情况。
手术医师：陈伟2011年12月2日患者本人或亲属意见:经慎重考虑，同意手术治疗.对以上可能发生的意外和发并症明知.如发生上述情况，表示理解.患者本人是否同意手术签名：患者及家属是否同意手术签名：2011年12月2日注：本同意书由患者本人签字。
患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字,没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
手术同意书模板
手术同意书模板手术同意书。
尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，为了保障您的权益和安全，我们需要向您说明一些重要事项，并征得您的同意。
请您仔细阅读以下内容，并在明确了解并同意所有内容后签字确认。
一、手术目的和方法。
您即将接受的手术是【手术名称】，手术的目的是【手术目的】。
该手术将由我院专业医生进行【手术方法】。
在手术过程中，我们将严格遵守医疗规范，确保手术的安全和有效性。
二、手术风险和可能的并发症。
任何手术都存在一定的风险和可能的并发症，包括但不限于感染、出血、伤口愈合不良、麻醉反应等。
在手术前，我们已经对您的身体状况进行了全面评估，并采取了相应的准备措施，以降低手术风险。
但无论如何，我们无法完全消除风险，因此希望您能理解并接受这一事实。
三、麻醉同意。
在手术中，我们将根据您的具体情况选择适合的麻醉方式，包括全身麻醉、局部麻醉等。
在麻醉前，麻醉医生会对您进行详细的评估，并向您解释麻醉的相关事项。
请您在明确了解并同意后签署麻醉同意书。
四、手术后的注意事项。
手术后，您需要严格按照医生的嘱托进行恢复护理和康复训练。
同时，需要定期复诊，以确保身体的康复情况。
请您在术后遵守医生的建议，并及时向医生反映身体状况。
五、其他事项。
在手术前，请告知医生您的过敏史、药物使用情况、慢性病史等相关信息，以便医生能够更好地评估您的身体状况。
同时，术前请勿进食或饮水，以免影响手术安全。
最后，我们再次强调，手术虽然存在一定风险，但是在专业医生的操作下，风险将会被最大限度地降低。
我们将尽最大努力保障您的手术安全和治疗效果。
希望您能够理解并配合我们的工作，共同为您的健康努力。
特此确认：患者签字，__________ 日期，__________。
医生签字，__________ 日期，__________。
以上内容已向患者做出详细解释，患者已充分理解并自愿签字同意。
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城关镇卫生院
手术同意书
患者姓名性别年龄
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
手术医生：
手术潜在风险和对策
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉并发症，严重者可能致休克，危及生命
2）术中术后有出血，有皮下形成血肿的可能。
3)术中如发现肠管粘连，行肠管粘连松解术。
4)术后腹腔内出血，可能需要进行二次手术
5)术后腹腔感染，盆腔脓肿，出现发热、腹痛、腹泻
6)术后阑尾残端破裂致脓肿形成；
7)术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症；
8)术后粪瘘、腹壁窦道形成
9)阑尾残株炎、残端囊肿、残株癌
10)术后粘连性肠梗阻；如有形成，需手术治疗或者转入上级医院治疗。
11)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡
12)有急性、慢性阑尾炎误诊可能
13)伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合。
14)如果卧床时间较长可能导致肺部感染、泌尿系统感染、褥疮、深静脉血栓形成及肺栓塞、脑栓塞等；15）术中术后随时有心脑血管疾病发生，危及生命。
16）随时有转院的可能。
17）术中视情况，如有阑尾周围脓肿，需二期做阑尾切除术，一期做周围脓肿引流术。
术后视情况再定阑尾切除时间。
18)其他目前无法预计的风险和并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊情况说明：
以上情况及风险已告知患者及其家属，征得患者或其家属知情同意后手术，签字为证。
患者签字：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日。