伤口的分类及评估方法
伤口评估测量和记录
粘附性、坚硬、柔软或潮湿。
潜行隧道：指沿着伤口周围完整皮肤下潜行的组织破坏。
渗出液：指由血管中渗透出来的液体及细胞而留在组织内或伤口床中，
有清水样、脓性、浆液性、血水性或脓血性等。
伤口评估内容
部位
大小：长、宽、深，潜行深度、隧道和/或死腔、组织类型、上皮，
肉芽或坏死组织。
渗出液：颜色、气味、量、性质。
按愈合时间长短
急性伤口：手术后切口、烧伤、供皮区、皮肤擦伤。 慢性伤口：压疮、糖足、肿瘤性、窦道、腿部溃疡、下肢血管性（动
脉/静脉/混合性）溃疡、其他难以愈合的伤口。
伤口分类
以伤口内组织的颜色来分
红色伤口：有健康血流的肉芽组织伤口，清洁或正在愈合中的伤口。 黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染。 黑色伤口：伤口内有缺乏血流供应的坏死组织、软或硬结痂。 混合伤口：伤口内混有健康的及不健康的腐肉或结痂的组织。
伤口评估方法---拍照
确定拍照目的 1、记录保存 2、临床评估或研究用个案报告表 3、非常罕见或独特的伤口 4、效果比较
伤口记录
一般性描述与记录：伤口的部位、形状、颜色、范围及深度；
如：尾骶部，不规则型，黑黄红混合型伤口，25%红色，25%黄
色，50%黑色，范围5cm*6cm*1.5cm。
全部皮层损伤的伤口：皮肤损伤从表皮、真皮一直蔓延到皮下脂肪、 筋膜、肌肉、肌腱、骨髓。
伤口相关术语
肉芽组织：指鲜红柔软发亮、呈玻璃样透明的颗粒状的新组织。
表皮增生：指红的或粉的表皮在伤口内或由伤口边缘增生。
坏死组织：指缺乏血供的组织，表现为腐肉、黑痂。
腐肉：指软的潮湿的缺乏血供的组织，具体表现为松散、具有很强的
伤口渗出液的描述：干燥、湿润、潮湿、湿透、渗透；性状血性、浆
伤口暴露程度分级标准
伤口暴露程度分级标准
伤口暴露程度的分级标准通常是根据伤口的深度和范围来确定。
以下是一个常见的伤口暴露程度分级标准，但请注意，具体的标准可能因医疗机构或国家而异。
在实际应用中，请遵循医疗专业人员的建议和指导。
1. 一级（轻微）：仅涉及皮肤的表层，通常是浅层擦伤或划伤，没有明显的创面。
一级伤口通常不需要缝合。
2. 二级（中度）：涉及皮肤和浅层组织，如肌肉或浅表血管。
这种伤口通常有一个明显的切口或撕裂，可能需要缝合。
3. 三级（重度）：涉及深层组织，如深层肌肉、骨骼或关节。
这种伤口通常是较大的撕裂伤或创伤，可能需要外科干预、缝合和修复。
4. 四级（严重）：涉及深层组织和重要器官，可能对生命造成威胁。
这种伤口通常是严重的撕裂伤、切断伤或挤压伤，可能需要紧急外科处理和重建手术。
此外，还有其他的特殊分类，如感染程度的分级（如无感染、轻微感染、中度感染、重度感染）或其他特定伤口类型的分类（如烧伤分级、刀伤分级等），这些标准通常会根据具体情况和伤口的特征来确定。
需要注意的是，伤口暴露程度的分级是由医疗专业人员根据其专业知识和经验进行评估的，所以在遇到伤口时，最好咨询医疗专业人员以获取准确的评估和建议。
伤口评估内容
伤口评估内容伤口评估是一种对伤口进行系统观察和评估的方法，以确定其创伤的严重程度和治疗方案。
伤口评估内容包括以下几个方面。
首先是伤口位置和形态的评估。
伤口的位置可以提供有关伤害原因和伤害范围的线索。
伤口的形态包括大小、深度、边缘和底部的状况。
伤口的大小可以用长度、宽度和深度来衡量。
伤口边缘应该平整、整齐，没有开放的皮肤边缘。
伤口底部应该是湿润的、红色的，没有坏死组织。
其次是伤口愈合状况的评估。
伤口的愈合可以分为初期、中期和后期三个阶段。
初期愈合阶段主要是伤口边缘的愈合，中期愈合阶段是伤口底部的肉芽组织形成，后期愈合阶段是伤口表面的上皮化成。
根据伤口观察，可以判断伤口的愈合程度和速度。
再次是伤口周围组织的评估。
伤口周围的组织状况可以提供关于伤口周围血液供应和感染情况的信息。
伤口周围的皮肤颜色应该是均匀的，没有红肿、破裂或溃疡。
伤口周围的温度应该是正常的，没有明显的热度。
伤口周围的组织应该有弹性，没有硬块或肿块。
此外还需要评估伤口的渗液情况。
伤口的渗液表现为血液、浆液、脓液或混合液。
伤口的渗液量可以用多少的程度来描述，如少量、中等量或大量。
伤口的渗液应该是清澈的，没有异味或色泽异常。
最后是对伤口周围的疼痛程度进行评估。
伤口愈合过程中会有一定的疼痛，但疼痛程度不同。
疼痛可以根据疼痛程度进行评估，如轻度、中度或重度。
疼痛可以使用疼痛量表来进行评估，如VAS疼痛量表或NRS疼痛量表。
总之，伤口评估内容包括伤口位置和形态的评估、伤口愈合状况的评估、伤口周围组织的评估、伤口的渗液情况评估和伤口周围的疼痛程度评估。
通过对伤口的全面评估，可以帮助医务人员确定适当的治疗方案，并及时采取必要的处理措施。
伤口评估
按伤口性质分类
1、以愈合时间的长短分类：急性伤口、慢性伤口 2、以受伤的原因分类：物理性原因、电源伤害的伤口、幅射线引起的伤 口、化学物品引起的伤口、温度引起的伤口、血官性疾病引起的伤口 3、以皮肤的生理结构分类：部分皮层损失的伤口、全部皮层损失的伤口、 4、以伤口内组织的颜色分类： （1）红色伤口：伤口内有健康的肉芽组织；常见于干净或正在愈合当 中的伤口（处于愈合过程中） （2）黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染（伤口暂无愈合的准备） （3）黑色伤口：伤口内有缺乏血液供应的坏死组织，软或硬结痂（伤 口无愈合倾向） （4）混合伤口：有不同颜色的组织，以百分比来描述各颜色组织所占 的比例。
二、伤口容量的测量 方法：消毒透明薄膜把伤口粘紧，生理盐水 注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和 记录 不足：体位、液体滞留、疼痛
1. 2. 3. 4.
线状测量工具（尺）——测长宽 线状测量工具（尺）——测长宽 无菌长棉棒或探针——测深度、潜行、窦道 无菌长棉棒或探针——测深度、潜行、窦道 描模工具：消毒好的透明 X光片或新式敷料上附有的 测量格纸——测量形状、大小 测量格纸——测量形状、大小 照相机——直接取得伤口真实照片 照相机——直接取得伤口真实照片
不足：伤口颜色与真实的有差异 要在同一角度和距离 受技术和器材的影响，尊重隐私
一．
伤口尺寸
1.表面的测量：测量表面最宽最长处，以头坐 1.表面的测量：测量表面最宽最长处， 表面的测量 纵轴为长， 标，纵轴为长，横为宽
2.深度的测量 2.深度的测量 3.伤口的范围： 3.伤口的范围： 4.评估创面：坏死组织、结痂、肉芽组织约占伤口的多少百 4.评估创面：坏死组织、结痂、肉芽组织约占伤口的多少百 分比 5.伤口潜行的测量：指伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空 5.伤口潜行的测量：指伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空 穴。通常外表可见伤口边缘内卷。（1 穴。通常外表可见伤口边缘内卷。（1）测量方法：同 伤口深度测量方法，沿伤口四周边缘逐一测量。 （2）记录方法：用顺时针方向记录，如潜行6-7点3厘米。 ）记录方法：用顺时针方向记录，如潜行6 6.窦道的测量：周围皮肤与伤口床之间形成的纵形腔隙。能 6.窦道的测量：周围皮肤与伤口床之间形成的纵形腔隙。能 探到腔隙的底部或盲端。 方法：同伤口深度测量方法 7.瘘管：探测时无盲端，伤口表面与脏器相通 7.瘘管：探测时无盲端，伤口表面与脏器相通
伤口评估及处理
伤口定义及分类
伤口：正常皮肤组织在外界致伤因子的作用下所致的损害,皮肤完整性遭到破坏,伴有一定量正常组织的丢失；同时，皮肤的正常功能受损， 复合伤口：皮肤完整性受损，并累及肌肉，骨骼及内部器官的深伤口
按伤口性质分类
根据伤口修复时间分类
急性伤口性伤口 手术后切口 烧伤 供皮区 皮肤擦伤 慢性伤口 压疮 下肢血管性（动脉/静脉/混合性）溃疡 糖尿病足溃疡 其他难以愈合的伤口
湿性伤口愈合理论
M = Moisture Balance 湿润平衡
慢性伤口的过多渗出液会干扰重要的细胞介质（如生长因子）的正常活动； 处理的目标在于：促进伤口的湿润平衡,选择适合的敷料
16
吸收饱和或敷料粘性过强停留在伤口上的问题
伤口浸渍 敷料渗漏 损害（ZHOU）围正常皮肤
E = Edge of wound 伤口边缘
11
（By 2002 WCET meeting）
T = Tissue Management 软组织的处理
评估非存活组织和伤口特性 伤口清创是基本的处理原则
方法: 外科清创或锐利刀片 保守的外科清创 酶——使用酶制剂促进坏死组织、血块和纤维组织溶解 自溶清创——使用水合或保湿敷料 机械清创——干或湿的敷料,加压冲洗 化学性清创——含碘产品 生物/寄生虫清创——虫卵治疗
传统伤口处理方法及弊病
方法： 保持开放伤口,促进伤口结痂 伤口干燥 弊病： 伤口脱水、结痂,不利于上皮细胞爬行 生物活性物质丢失，愈合速度缓慢 患者疼痛 敷料与创面粘连， 更换敷料时再次性机械损伤
M = Moisture Balance 湿润平衡
伤口评估与记录
演讲人
目录
01. 伤口评估 02. 伤口记录 03. 伤口处理 04. 伤口愈合
1
伤口评估
评估目的
01
02
03
04
了解伤口的性质、 大小、深度等基
本信息
判断伤口是否需 要进一步处理， 如清创、缝合等
评估伤口愈合情 况，为后续治疗
提供依据
监测伤口感染风 险，及时采取预
防措施
评估方法
02
止血：使用止血带或直接压迫伤口止血
03
包扎伤口：使用无菌纱布或创可贴包扎伤口，防止感染
04
观察伤口：定期观察伤口愈合情况，如有异常及时就医
处理效果评估
1
伤口愈合速度：评 估伤口愈合的速度， 判断处理方法是否
有效
2
感染风险：评估伤 口感染的风险，判 断处理方法是否得
当
3
疼痛程度：评估伤 口疼痛程度，判断 处理方法是否减轻
了患者的痛苦
4
美观程度：评估伤 口的美观程度，判 断处理方法是否对 患者的形象造成影
响
4
伤口愈合
愈合过程
1
炎症期：伤口出现 红肿、疼痛等症状， 白细胞聚集，清除
细菌和坏死组织
2
增生期：伤口边缘 开始形成新的组织， 肉芽组织生长，伤
口逐渐缩小
3
重塑期：肉芽组织 转化为纤维组织， 伤口逐渐愈合，瘢
痕形成
记录方式：文字、 图片、视频等多 种形式记录
记录频率：根据 伤口情况，定期 或不定期记录
记录保存：将记 录妥善保存，便 于后续查阅和分 析
3
伤口处理
处理原则
保持伤口 清洁，避
免感染
及时止血， 防止失血
伤口的分类及评估方法
染 • 感染伤口：已经感染化脓 • 溃疡伤口：由于缺血等原因引起，伤口经
久不愈
伤口评估：发展
• 1.伤口床准备（WBP）模型是2000年针对 伤口床开发的一种国际认可的框架。
• 2.2019年，WBP的4个核心要素被总结为缩 写TIME（坏死组织、感染、发炎，湿性失 衡，伤口边缘无进展），用于优化伤口护 理实践的实用决策制定工具。
伤口的分类：受伤原因分
Байду номын сангаас
• 物理性损伤 • 化学性损伤 • 电源损伤
• 辐射线损伤 • 病理性损伤 • 温度性损伤
物理性损伤
• 机体受到机械暴力作用后形成的组织器官 机构或功能破坏。如：手术切口、撕脱伤 、擦伤、刀伤，咬伤等。
化学性损伤
主要因素有酸、碱性、化疗药物引起的损伤。 损伤的严重程度取决于持续时间，强度，广度。
伤口分类与评估方法
2019.3.6
伤口的分类：以愈合时间分
• 急性伤口：是指自外力造成的在2个星期内 能自行愈合的所有伤口。如手术切口，皮 肤擦伤，捐皮区。
• 慢性伤口：一个二期愈合的伤口在2周？4 周？8周？12周？以后还没有愈合的趋势。 如压疮，下肢血管性溃疡、糖尿病性足溃 疡，其它难愈合伤口。
谢谢 !
• 清创期（炎性/渗出期） • 肉芽期（增生期） • 上皮形成期（分化/重塑期）
孕妇课堂科普教育——母乳喂养篇
清创期（炎性/渗出期）
• 血管舒张和毛细血管的通透性增加，导致 血浆渗出增加
• 白细胞移动进入伤口区域 • 随之释放炎性介质，发生炎性反应 • 消灭或灭火外来的有害物质 • 清除组织，为伤口愈合进程提供条件
伤口评估的六步评估方法
伤口评估的六步评估方法在伤口管理中，正确的评估是关键。
以下是伤口评估的六步方法，帮助你全面了解和处理伤口。
1.评估环境在评估伤口时，了解伤口所在的环境十分重要。
检查环境中的光线、温度、湿度以及是否存在可能的伤害源，如锐物、化学物质等。
这些因素可能会影响伤口的愈合过程。
2.评估伤口类型对伤口进行细致的观察和分类，有助于选择适当的治疗方式。
伤口类型包括但不限于切割伤、撕裂伤、烧伤、穿刺伤等。
同时，需要注意伤口的形状、大小、深度以及出血量等指标。
3.评估伤口时间了解伤口的愈合时间对于制定治疗计划至关重要。
新形成的伤口通常愈合较快，而长时间未处理的伤口可能已经感染或形成瘢痕。
根据伤口的时间长短，可以选择适当的处理方式。
4.评估伤口深度伤口的深度对于决定治疗方式以及预后的恢复情况具有重要意义。
浅表伤口通常较容易愈合，而深部伤口可能需要更长时间的治疗和护理。
使用适当的工具进行测量，了解伤口的深度有助于制定合适的治疗计划。
5.评估伤口感染风险感染是伤口愈合过程中的主要风险之一。
检查伤口的颜色、质地、气味以及周围皮肤的温度和肿胀情况，以确定是否存在感染风险。
如果怀疑感染，应及时进行相关检查和药物处理，以降低感染风险。
6.评估全身状况患者的全身状况对于制定治疗方案、调整药物以及指导饮食营养等方面具有重要影响。
了解患者的年龄、性别、基础疾病、免疫系统状况以及营养状况等信息，有助于综合评估患者的整体状况，从而制定出更加合理的治疗方案。
7.总结：在伤口评估过程中，按照以上六个步骤进行评估能够帮助你全面了解伤口的情况，从而选择合适的治疗方式。
同时，密切观察和记录伤口的变化情况，根据实际情况随时调整治疗方案，有助于促进伤口的快速愈合。
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伤口的分类：受伤原因分
• 物理性损伤 • 化学性损伤 • 电源损伤
• 辐射线损伤 • 病理性损伤 • 温度性损伤
物理性损伤
• 机体受到机械暴力作用后形成的组织器官 机构或功能破坏。如：手术切口、撕脱伤 、擦伤、刀伤，咬伤等。
化学性损伤
主要因素有酸、碱性、化疗药物引起的损伤。 损伤的严重程度取决于持续时间，强度，广度。
• 清创期（炎性/渗出期） • 肉芽期（增生期） • 上皮形成期（分化/重塑期）
孕妇课堂科普教育——母乳喂养篇
清创期（炎性/渗出期）
• 血管舒张和毛细血管的通透性增加，导致 血浆渗出增加
• 白细胞移动进入伤口区域 • 随之释放炎性介质，发生炎性反应 • 消灭或灭火外来的有害物质 • 清除组织，为伤口愈合进程提供条件
孕妇课堂科普教育——母乳喂养篇
孕妇课堂科普教育——母乳喂养篇
奶水看上去稀薄不如配方奶粉稠怎么办？ - 哺乳动物的乳汁有区别，不要让牛乳成为人乳
的标准
• 人乳在宝宝不同月龄成分不同，满足宝宝不同时 期的需求
• 初乳为产后1-3天的乳汁，看上去水样，但是粘； 3天后为过度乳，10天后为成熟乳，成熟乳含母 乳各项营养成分
病理性损伤
• 血管机制障碍引起： • 如静脉性溃疡 • 动脉缺血性溃疡 • 混合型溃疡
伤口的分类：组织颜色
• 红色伤口：有健康肉芽组织、干净或正在愈合的伤口 • 黄色伤口：有腐肉，渗出或感染 • 黑色伤口：有缺乏血供的坏死组织、软或硬痂 • 混合性伤口：混有部分健康的及不健康的腐肉或结痂
伤口的分类：伤口的愈合过程分
生素、询问药效及副作用
伤口评估-收集资料(2）
• 伤口相关的因素： • 1.伤口的位置，数量 • 2.引起伤口的原因，损伤的严重程度 • 3.发生环境、是否污染及严重程度 • 4持续时间，恶化因素 • 5.伤口疼吗?若疼，疼痛程度如何？ • 6.已进行的治疗或处理措施有那些？ • 7.患者依从性和最大化效果的方法，列如使
每种哺乳动物产生的独特乳汁 能满足子代在初生时的营养要 求。乳汁如血液般重要，具有 足以保证后代在各种环境中生 存的特性。 母乳中含有易于婴儿消化吸收 的脂肪、蛋白质、乳糖、维生 素和矿物质等营养成分。专为 宝宝量身定做。
孕妇课堂科普教育——母乳喂养篇
孕妇课堂科普教育——母乳喂养篇
孕妇课堂科普教育——母乳喂养篇
• 清洁伤口：未受细菌感染 • 污染伤口：沾染了异物或细菌而未发生感
染 • 感染伤口：已经感染化脓 • 溃疡伤口：由于缺血等原因引起，伤口经
久不愈
伤口评估：发展
• 1.伤口床准备（WBP）模型是2000年针对 伤口床开发的一种国际认可的框架。
• 2.2002年，WBP的4个核心要素被总结为缩 写TIME（坏死组织、感染、发炎，湿性失 衡，伤口边缘无进展），用于优化伤口护 理实践的实用决策制定工具。
用加压绷带或抗菌敷料
伤口评估-收集资料(3）
• 心理状况 • 依从性 • 患者的支持系统评估 • 治疗期望
伤口局部评估-评估方法
• 观察法：伤口的部位、症状、体征 • 测量法：伤口大小 • 测量工具：无菌棉签，测量尺 • 实验室检查：细菌图片、细菌培养
24小时母婴同室的重要性
• 保证按需哺乳 • 增进母子感情 • 母亲学习新生儿护理知识 • 减少新生儿交叉感染的机会
• 3.伤口评估三角旨在引起关注，并将伤口周 围皮肤评估也包含在内。
伤口评估：目的
• 确定皮肤受损的原因 • 确定相关风险因素 • 纠正或处理潜在原因 • 确定适当的治疗方案 • 控制伤口相关症状、 • 防止皮肤/伤口进一步恶化 • 确定患者的期望值 • 提供社会心理方面的支持
完整的伤口评估
• 提高临床决策水平 • 更容易实现临床预后 • 增强成本效益 • 确定患者的期望值 • 有助于更好的沟通
伤口局部评估：伤口评估三角
• 伤口评估三角可用作以简单且容易记住的 方式充分评估伤口的工具
• 伤口评估三角基于伤口床准备和T.I.M.E所 用的要素
伤口局部评估-测量的内容
• 1.伤口的大小及深度 • 2.都倒潜行的方向及深度 • 3.伤口位置、肉芽组织 • 4.分泌物的量，性状及 味道
母乳的成份
伤口评估：评估的பைடு நூலகம்骤
• 收集资料 • 伤口局部评估 • 全身评估 • 记录
伤口评估-收集资料(1)
• 患者的一般情况：年龄、性别、种族、信 仰、活动能力、体重、行为举止-他们是否 焦虑，疲倦或困惑？
• 生命体征：一般健康状况如何？ • 既往史：抽烟，喝酒，疾病等 • 用药情况？：类固醇激素、化疗药物、抗
伤口分类与评估方法
2017.3.6
伤口的分类：以愈合时间分
• 急性伤口：是指自外力造成的在2个星期内 能自行愈合的所有伤口。如手术切口，皮 肤擦伤，捐皮区。
• 慢性伤口：一个二期愈合的伤口在2周？4 周？8周？12周？以后还没有愈合的趋势。 如压疮，下肢血管性溃疡、糖尿病性足溃 疡，其它难愈合伤口。
母乳 脂肪/蛋白质 乳糖/维生素
矿物质等
初乳
产后1-3天；
产量小，密度高, 富含各种营养成 分和免疫球蛋白。
过渡乳
是初乳向成熟乳 的过渡。
成熟乳
大约10天后，产 量高密度低
初乳
过渡乳
成熟乳
伤口疼痛评估
• 伤口疼痛 • 从0-10最疼来记录 • 伤口有无明显或相关性损伤？ • （骨折、神经血管损伤）
温度性损伤
• 烧伤：高温物体或强烈的热辐射造成机体 皮肤，粘膜、深部组织损伤。
• 程度：决定于温度的高低、时间长短、损 伤范围。
冻伤
• 根据受损程度：发红、 • 水泡形成、坏死、 • 血栓形成和血管阻塞。
辐射线损伤
• 主要是辐射线作用引起的皮肤损伤。包括 晒伤，放射性损伤。
电源性损伤
• 电击伤：伤口小：深度大；常伴有深部肌 肉，肌腱，神经，血管，骨骼的损伤。
肉芽期（增生期)
• 大致开始于创伤后第4天 • 新的血管 形成，肉芽组织填充缺陷 • 纤维蛋白原凝结，形成纤维蛋白网孔
上皮形成期（分化/重塑期）
• 大致开始于创伤后第6-10天胶原蛋白开始 成熟
• 伤口收缩 • 肉芽组织的血管和含水量减少，强度增加
，疤痕组织逐步形成 • 上皮化形成，伤口愈合
伤口的分类：按损伤时间及污染程度