超声引导下区域麻醉镇痛的专家共识(2014)
应用抗凝或抗血小板药物患者接受区域麻醉的专家共识
贫血
根据贫血病因对症治疗至病情稳定，对血红蛋白在80～100g/L的患者围术期根 据患者心肺代偿功能、出血情况、有无代谢率升高等因素决定是否输血。对于 存在缺血性心脏病的患者，应输血使HCT达29%～34%；对于血红蛋白<80g/L，术 前有症状的难治性贫血（铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效、心功能Ⅲ-Ⅳ级）、 血红蛋白低于80g/L并伴有胸痛或体位性低血压等症状的患者，须输血治疗。
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应用抗凝或抗 血小板药物患 者接受区域麻 醉的专家共识
副标题
处理总则
▪ 应用抗凝或抗血小板药物（抗栓治疗）患者拟实施区域麻醉与镇痛管理 时，应注意遵循以下原则：
1. 衡量患者基础疾病是否必须行抗栓治疗； 2. 抗凝及抗血小板治疗是否增加外科手术的出血风险； 3. 判断抗凝及抗血小板药物对麻醉可能产生的影响； 4. 围术期抗栓治疗方案应由心内科、血液科、药剂科、外科及麻醉科等 多学科医师共同讨论制定。
血液学指标与区域阻滞麻醉的实施
术前需补充血小板至>50×109，对大手术及有出血倾向患者选用全身麻醉。一般 认为特发性血小板减少性紫癜或单纯血小板减少等确定血小板功能正常且无自 血小板异常 发出血倾向的患者，血小板计数>80×109可行区域阻滞麻醉，>50×109可行深部 神经阻滞，但因其血肿风险明显增大，需综合考虑制定个体方案。
血液学指标与区域阻滞麻醉的实施
白血病
白血病患者谨慎行择期手术，必要时血液科协 助诊治。
红细胞增多症、 淋巴瘤、溶血性 疾病等其他疾病
请相关科室会诊协诊。
抗血小板/抗凝血治疗患者神靠近无法压迫的大血管，应参照椎管内 阻滞的停药时间； 2. 腰丛阻滞存在发生腹膜后血肿和死亡的报道； 3. 周围神经阻滞出血的危险高于阻滞相关神经并发症； 4. 超声应用可能更有优势，但不能完全避免穿刺出血及血肿的发生； 5. 及时发现潜在的出血、血肿、神经压迫，应及时处理。
2014年麻醉手术期间液体治疗专家共识发布(中华麻醉学分会)(DOC)
概述液体治疗是麻醉手术期间保证循环血容量正常，确保麻醉深度适宜，防止手术伤害性刺激对机体造成不良影响，维持良好的组织灌注，内环境和生命体征稳定的重要措施。
为适应近年来科学研究与医疗实践的进展，特对《麻醉手术期间液体治疗专家共识〔2007〕》进行修订。
人体液体分布人体体液分为细胞内液〔ICF〕和细胞外液〔ECF〕，由细胞膜所分隔。
通过细胞膜上Na+/K+ATP 泵的调节，使细胞内液的容量和成分保持恒定。
细胞外液由组织间液〔IFV〕和血浆〔PV〕组成〔见附件1〕，并随年龄增加有一定变化〔见附2〕，其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。
细胞内液以K+ 为主，细胞外液以Na+ 为主，Na+ 是形成细胞外液渗透压的主要物质。
维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键。
血液是由60% 的血浆和40% 的红细胞、白细胞和血小板组成，其中15% 分布于动脉系统，85% 分布于静脉系统。
血浆中含有无机离子〔主要是Na+ 和CI-〕和溶于水的大分子有机物〔主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素〕，白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。
组织间液分布于血管与细胞之间，机体代谢产物可在其间进行交换，过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。
正常血管内皮允许水分子和小分子物质〔如Na+ 和Cl- 自由通过，但限制大分子物质〔如白蛋白或人工合成胶体〕的通过，从而使其保留在血管内。
决定血管内液体向血管外流动的因素可通过Starling-Lardis 公式表示：Jv=KhA[〔pmv-pt〕-δ〔COpmv-COpt〕]，Jv 代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量；Kh 代表水的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性，普通毛细血管动脉端的Kh 值较静脉端高 4 倍；A 为毛细血管外表积：pmv 代表毛细血管静水压；pt 为组织静水压；δ为血浆蛋白反应系数。
当δ为0 时，血浆蛋白分子可自由通过细胞膜，当δ为 1 时，血浆蛋白分子不能通过细胞膜。
凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理的专家共识
通过监测凝血指标，以评估患者行区域麻醉的风险性， 见表13-1
三、使用抗凝药行区域麻醉的风险评估 及建议
1、阿司匹林
– 大量研究已证明单独服用阿司匹林不增加施行椎管内麻醉的 风险；
– 尽管如此，对未停用阿司匹林的患者行椎管内麻醉时，应该 尽可能减少穿剌次数和损伤，术中控制血压，术后密切监测 周围神经功能；
– 如肝素使用超过4d，则椎管内阻滞和撤管前还需检 查血小板计数。
3、低分子肝素（LMWH）
– 行区域麻醉前，预防剂量的LMWH需停药至少12h，治疗剂量的 LMWH需停药至少24h，麻醉后的12h内不继续LMWH治疗。但如果 阻滞或置管较困难，出血偏多的话，需延迟到24h。建议施予神经阻 滞后的头24H只给予单次预防剂量的LMWH。撤管前需停药12h。
4、血小板计数（PLT）
– 正常值为100～300×109/L。
– 血小板的功能为保护毛细管完整性并参与凝血过程。
– 它在止血生理过程和血栓栓塞的发病中有重要的意 义。
– 如果血小板计数＞50×109L。且血小板功能正常， 则手术麻醉过程不至于出现大量出血；当血小板计 数＜50×109/L时，轻度损伤引起皮肤粘膜紫癜，手 术麻醉后可能出血；当血小板计数＜20×109/L时， 常有自发性出血。
– 达比加群（Dahigatran）：是强效、竞争性、可逆性、直接凝 血酶抑制剂，也是血浆中的主要活性成分。达比加群可抑制 游离凝血酶、与纤维蛋白结合的凝血酶和凝血酶诱导的血小 板聚集。达比加群可延长凝血酶时间和aPTT。
（二）抗血小板药
1、NSAIDS
常用药物为阿司匹林，其不可逆地抑制环氧合酶（COX）的合成， 从而抑制血小板血栓素A2(TX2)的生成及抑制TXA2诱导的血小板 聚集。由于该抑制不可逆，在血小板的生存期内（7～10d），其 功能始终下于抑制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持环 氧化酶功能正常。临床应用十分广泛。
2014麻醉质控专家共识
麻醉科质量控制专家共识（2014）2015-02-11 03:22 来源：编辑：麻晓点击: 769麻醉科质量控制专家共识（2014）于布为，王保国，田鸣，朱斌，严敏，李天佐（执笔人），姚尚龙，黄宇光（负责人）麻醉科作为临床二级学科，承担着临床麻醉、急救复苏、重症监护、疼痛治疗等临床工作和相应的教学、科研任务，其业务场所包括手术室内和手术室外。
随着临床医学的发展，麻醉科在医疗机构中的重要作用越来越凸显，特别是在医疗安全保障、运行效率方面发挥着平台和枢纽作用，在舒适化医疗方面起着主导作用。
安全与质量管理是麻醉学科管理的重点内容，涉及制度、规范、流程、硬件、人员管理等多个方面。
一、基本要求（一）总体要求1. 麻醉科应设立“科室质量与安全工作小组”。
科主任（或负责人）为质量控制与安全管理的第一责任人,应有专人负责麻醉质控相关报表及登记。
科室应制定相应的工作制度，定期和不定期召开质量控制小组会议并有开展工作的记录。
定期开展麻醉质量评估，将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量安全管理与评价的重点内容。
2. 建立麻醉信息系统并纳入医院信息系统，并以此为麻醉科质量控制的技术平台。
麻醉科质量控制小组应对涉及麻醉质量的相关指标建立月年度统计档案，并促进各项指标不断改进和提高。
3. 麻醉科质量控制工作应涵盖麻醉及其相关的工作场所，包括手术室、手术室外实施麻醉的医疗单元、麻醉科门诊、疼痛门诊、PACU、恢复室、麻醉准备室等。
（二）人员要求1. 人员资质（1）从事临床麻醉及相关工作的医护人员应具有相应的资格证书、执业证书和相关岗位培训的合格证书，定期考核合格。
（2）按照医疗机构的分级实行相应的麻醉科医师资格分级授权管理制度，并落实到每一位麻醉科医师。
麻醉科医师资格分级授权管理应执行良好、无超权限操作情况。
定期对麻醉科医师执业能力评价和再授权，并有相关记录。
2. 技术力量配备麻醉科医师及相关人员的数量需与麻醉科开展的业务范围、手术医师数量、手术台数、年手术总量和手术台周转等情况相适应。
超声引导区域麻醉-中文
超声引导区域麻醉P. Marhofer*, M. Greher and S. KapralDepartment of Anaesthesia and Intensive Care Medicine, Medical University of Vienna, Waehringer Guertel 18-20, A-1090 Vienna, Austria*Corresponding author. E-mail: peter.marhofer@meduniwien.ac.at近十年来，人们超声技术及临床水平都有了相当大的提高。
在维也那医科大学的麻醉科和重症监护病房，超声检查已作为区域麻醉神经阻滞的常规技术。
近来的研究显示，用高频超声探头观察局部麻醉剂的扩散可提高上下肢阻滞及神经轴阻滞的效果，避免并发症的发生。
超声引导可使麻醉医生安全地进行精确地进针定位，实时监测局麻药的扩散。
优越于常规的超声引导技术，如神经刺激器和麻醉程序。
该篇回顾性地介绍了超声引导麻醉应用于成人和儿童的原理及临床实践。
考虑到巨大的潜能，这些技术在将来麻醉医生的培训中将占重要地位。
Br J Anaesth 2005; 94: 7–17关键词：麻醉技术，区域；测量技术，超声；神经，阻滞成功的区域麻醉阻滞的关键是确保神经结构周围局麻药的最佳扩散。
这一目标需要获取高质量的超声图像。
过去十年，维也那研究小组证明了超声引导几乎可以提高所有类型区域麻醉神经阻滞的效果。
而且，诸如穿入神经或血管的并发症可以避免。
超声引导下区域麻醉的潜在优势的总结如表一。
常规临床应用超声引导，需要有高档的超声设备和高水准的培训。
麻醉医生需要彻底理解解剖结构，需要牢固的超声基础和辨别神经结构的技能。
直接在超声引导下神经阻滞的成功率受操作者麻醉技术的影响。
根据我们研究小组经验，在进行更多的中央阻滞前，最好先学习超声引导的外周神经阻滞。
尽管缺乏超声引导下区域麻醉神经阻滞的专门培训，越来越多的麻醉医生通过自学进行了成功的区域麻醉阻滞。
小儿术后镇痛专家共识
小儿术后镇痛专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会左云霞（执笔人/负责人）?吴新民?连庆泉?王英伟?杜怀清?李师阳?张建敏?陈煜? ? ? ?? ??目?录? ? ? ?一、小儿疼痛评估? ? ? ?二、疼痛冶疗? ? ? ?三、小儿不同类型手术术后镇痛原则? ? ? ?四、小儿术后疼痛治疗注意事项?疼痛是婴幼儿和儿童均具备的一种主观感受。
孕25 周，疼痛感受器已经发育，新生儿不仅能感受疼痛，且会因为疼痛治疗不充分，带来日后疼痛反应增强。
急性术后疼痛是由于外科手术创伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验。
长期以来，由于儿童不能主诉疼痛造成疼痛评估困难，以及部分镇痛药物在小儿使用受到限制或者对药物副作用的过度担心，小儿术后疼痛被严重忽视，由此给外科手术患儿带来痛苦并影响其康复过程。
目前国外的儿童医院和医学中心，已经建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组。
我国小儿术后疼痛治疗严重滞后，中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组根据儿科特点集体编写本指南，提供小儿术后疼痛评估和治疗的推荐意见。
一、小儿疼痛评估由于部分小儿尤其是婴幼儿不会主动诉说疼痛，小儿疼痛评估相对于成人更困难。
目前还没有任何一种量表能作为理想的评估手段适用于所有种类的疼痛或所有年龄阶段的儿童。
儿童常用的疼痛评估方法有：①自我评估：患儿根据提供的量表自已评估和描述疼痛的程度。
②行为学/观察评估：测量疼痛相关的行为学表现或者对由患儿父母或监护人提供的疼痛的叙述进行评估。
手术后应该定时进行行为学评估和记录。
这种评估最好与其他常规评估同时进行，以避免对小儿不必要的打扰。
③生理学评估：生理学评估：根据疼痛引起的生理学变化进行评估。
在定时评估的同时，若有生命体征改变如低血压、心动过速和发热等，应立即评估是否存在严重疼痛。
?1、自我评估? 自我评估是评估疼痛程度的金标准，与成人疼痛评估的方法相同。
?（1）视觉模拟评分法（Visual Analogue Scales，VAS）：一条长100mm 的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。
小儿术后镇痛专家共识
小儿术后镇痛专家共鸣（2014）中华医学会麻醉学分会左云霞（执笔人/负责人）吴新平易近连庆泉王英伟杜怀清李师阳张建敏陈煜目录一.小儿苦楚悲伤评估二.苦楚悲伤冶疗三.小儿不合类型手术术后镇痛原则四.小儿术后苦楚悲伤治疗留意事项苦楚悲伤是婴幼儿和儿童均具备的一种主不雅感触感染.孕25 周,苦楚悲伤感触感染器已经发育,新生儿不但能感触感染苦楚悲伤,且会因为苦楚悲伤治疗不充分,带明天将来后苦楚悲伤反响加强.急性术后苦楚悲伤是因为外科手术创伤引起的一种不高兴的感到和情感体验.长期以来,因为儿童不克不及主诉苦楚悲伤造成苦楚悲伤评估艰苦,以及部分镇痛药物在小儿运用受到限制或者对药物副感化的过度放心,小儿术后苦楚悲伤被轻微疏忽,由此给外科手术患儿带来苦楚并影响其康复进程.今朝国外的儿童病院和医学中间,已经树立了专门处理小儿苦楚悲伤的医疗小组.我国小儿术后苦楚悲伤治疗轻微滞后,中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组根据儿科特色集体编写本指南,供给小儿术后苦楚悲伤评估和治疗的推举看法.一.小儿苦楚悲伤评估因为部分小儿尤其是婴幼儿不会自动诉说苦楚悲伤,小儿苦楚悲伤评估相对于成人更艰苦.今朝还没有任何一种量表能作为幻想的评估手腕实用于所有种类的苦楚悲伤或所丰年纪阶段的儿童.儿童经常运用的苦楚悲伤评估办法有：①自我评估：患儿根据供给的量表自已评估和描写苦楚悲伤的程度.②行动学/不雅察评估：测量苦楚悲伤相干的行动学表示或者对由患儿怙恃或监护人供给的苦楚悲伤的论述进行评估.手术后应当准时进行行动学评估和记载.这种评估最好与其他通例评估同时进行,以防止对小儿不须要的打搅.③心理学评估：心理学评估：根据苦楚悲伤引起的心理学变更进行评估.在准时评估的同时,如有性命体征转变如低血压.心动过速和发烧等,应立刻评估是否消失轻微苦楚悲伤.1.自我评估自我评估是评估苦楚悲伤程度的金尺度,与成人苦楚悲伤评估的办法雷同.（1）视觉模仿评分法（Visual Analogue Scales,VAS）：一条长100mm的标尺,一端标示“无痛”,另一端标示“最激烈的苦楚悲伤”,患者根据苦楚悲伤的强度标定响应的地位.一般用于8岁以上儿童.（2）数字等级评分法（Numerical Rating Scales,NRS）用0～10数字的刻度标示出不合程度的苦楚悲伤强度,“0”为无痛,“10”为最激烈苦楚悲伤,4 以下为轻度痛,4～7 为中度痛,7 以上为重度（图36-1）.实用于8岁以上儿童,是临床最经常运用也是最简略的苦楚悲伤评估办法之一.（3）说话等级评定量表（verbal rating scale,VRS）：将描写苦楚悲伤强度的词汇经由过程口述表达.一般3岁以上的孩子就能较好描写苦楚悲伤,但对苦楚悲伤强度的断定不必定很精确.当患儿有才能自述苦楚悲伤程度时,其口头的描写应作为药物治疗的重要参考根据.2.面部神色评估医务工作者或患儿关照者根据患儿的面部神色,与六张代表痛苦微笑直至苦楚流泪不合神色的面部神色图比对落后行苦楚悲伤评分.（1）FACES（wong-baker lpain rating scale）脸谱苦楚悲伤评分法：重要实用于3～18岁儿童,婴幼儿或者交换有艰苦的患儿也实用,分值为0～10分（图36-2）.但需留意的是患儿可能因为恐怖,饥饿或其他压力掉去“笑容”,苦楚悲伤评估时应消除这下些身分的影响.（2）Bieri改进面部神色评分法：实用于4～12岁患儿,分值为0～10分（图36-3）.（3）Oucher苦楚悲伤评分：是钭垂直的0～10的数字量表和面部表结合的一种评分办法,还有专门用不合亚洲儿童面部神色制造的评分尺.其与面部神色评分及VAS评分有很好的相干性（图4）.此量表可以较好地评估患儿术后或运用镇痛药物后的苦楚悲伤程度变更情形.但一般只实用能数到100的6岁以上儿童.（4）Manchester苦楚悲伤评分：是在Oucher评分的基本上用全世界小同伙都钟爱的大熊猫面部神色代替了欧洲或者亚洲儿童的面像,将不合面部神色的大熊猫放在梯子上,越到梯子的上端苦楚悲伤越轻微,同时孩子的活动也受到影响.分值0～10分,其达用规模同Oucher评分（图36-5）.3.行动学评分这是一种结合小儿的神色.动作行动等进行评分的办法.Buttner和Finke发明当猜测患者是否有镇痛需求时,五种行动指针较靠得住.特异和迟钝.这五种行动指针分离是面部神色,呻吟/呜咽,腿的姿态,身材姿态,和是否坐立不安.是以,许多苦楚悲伤不雅察量表都用了这五种行动指针.（1）CRIES（Crying,Requires O2 turation,Increased vital signs,Expression, Sleeplessness）评分：经由过程呜咽.呼吸.轮回.神色和睡眠等进行评估.分值0～10分（表36-1）.分值越高,以为苦楚悲伤越轻微.推举用于婴幼儿术后苦楚悲伤评估.（2）FLACC（Face,Legs,Activity,Crying,Consolability）评分：经常运用于1～18岁患儿术后苦楚悲伤的评估,是住院手术患儿首推的评估办法.分值0～10分（表2）.分值越高,以为苦楚悲伤越轻微.（3）CHEOPS苦楚悲伤评分（cryf,facial,childverbal,torso,touch,legs）：本苦楚悲伤行动评分包含6项苦楚悲伤行动类型：哭闹.面部神色.言语.腿部活动.躯体活动.伤口可触摸程度.第个类型的分值为0～2或者是1～3,分值4～13分,总分低于6分以为没有苦楚悲伤（表3）.因其分值与其他量表的统计办法不合,评估内容较庞杂,在忙碌的临床工作中不太实用.推举用于1～18岁儿童.（4）Comfort评分：过不雅察患儿警醒程度.沉着或动.呼吸反响.体动.血压.肌肉张力.面部重要程度等懂得患儿沉着舒适程度,往往用于帮助上面介绍和各类苦楚悲伤评分.重要用于小儿ICU患者的不雅察,从新生儿到17岁都实用.共包含8个项目,每一个项目评分为1～5分,总分为40分（表4）.将沉着程度分为3级：8～16分为深度沉着;17～26分为轻度沉着;27～40分为沉着缺少.躁动.个中,Comfort评分17～26分（轻度沉着）为沉着满足.4.心理学评估苦楚悲伤评估的心理学的参数包含心率.呼吸.血压,心率变异度,皮质醇变更,皮层诱发活动等,但这些参数受行动学的影响较大.在苦楚悲伤评估时,心理学指标必须与其他评估手腕结合运用.5.留意问题：（1）不合年纪阶段运用不合的评估办法是精确进行苦楚悲伤评估的包管.下图显示各类苦楚悲伤评估办法的建议运用年纪.在选择合适的苦楚悲伤评估办法时,儿童认知程度.说话才能.种族/文化布景.苦楚悲伤评估办法特征（如信度和效度）等身分也应斟酌在内.（2）任何一种办法都不克不及精确有效地评估所有儿童所有类型的苦楚悲伤,多种评估办法的结合运用有助于进步苦楚悲伤评估的精确性.苦楚悲伤评分不克不及作为赐与止痛药物的独一指点.（3）前提许可时,患儿的自我评估应作为首选的苦楚悲伤评估办法.但对于3～5岁的儿童,因为自我评估的信度和效度不高,需结合一种不雅察性的评估办法进行苦楚悲伤程度评估.对于不克不及交换的患儿,应斟酌充分运用一些非客不雅的指标（比方动作和神色）.心理参数（比方血压.心率.呼吸频率.流泪.出汗等）以及这些参数在镇痛治疗前后的变更和特别的苦楚悲伤评估办法（比方行动学评分）.（4）为了有效的评估苦楚悲伤,必须与患儿.家长或监护人及苦楚悲伤治理的相干人员进行交换.（5）按时纪律地进行苦楚悲伤评估和记载才干包管疼治疗的有效性和安然性,任何关涉治疗后要评估其后果和不良反响.（6）害怕大夫护士,是以当大夫护士来到床前实苦楚悲伤评估时,患儿当时的面总神色可能不克不及反应其苦楚悲伤程度,这在临床工作中应引起看重.（7）须要对进行评估的医务人员进行关于苦楚悲伤相干的常识教导和评估办法的进修,进步闇练程度和精确性.（8）认知功能障碍的患儿,可以选择儿童非交换苦楚悲伤清单（non-communicating children’s lpain checklist-postolperative version,NCCPC-PV）,实用于3～19岁儿童;儿童苦楚悲伤概要（the plediatric pain lprofile,PPP）,实用于1～18岁儿童;改进FLACC评分,实用于4～19岁儿童.二.苦楚悲伤治疗（一）镇痛药物及其运用1.局麻药局部麻醉药可以经由过程手术瘦语局部浸润,区域神经丛.外周神经干单次或者中断阻滞,椎管内单次或者中断阻滞办法治疗术后镇痛.血管压缩剂（如肾上腺素）与局麻药一路运用可以削减全身接收的毒副感化,还可以延伸局麻药的感化时光.别的中枢镇痛药物如氯胺酮.可乐定或者阿片类药物（如芬太尼）与局麻药一路运用可以延伸中枢神经阻断感化时光.（1）术后镇痛经常运用局部麻醉药物布比卡因：布比卡因是一种起效慢,感化时光较长的酰胺类局麻药.重要用于浸润麻醉.外周神经阻滞和椎管内阻滞.左旋布比卡因：左旋布比卡因是布比卡因的左旋对称产品,与其药效相当,用处雷同,推举药物运用剂量也雷同,但是毒副感化小于布比卡因.罗哌卡因：罗哌卡因是一种酰胺类局麻药,起效时光和保持时光和布比卡因类似,但活动神经阻滞较轻且中断时光较短,强度也较弱.以上局部麻醉药推举最大用量见表5.（2）局部麻醉药的术后镇痛办法A.局部浸润局部浸润简略易行,外科手术缝皮前在瘦语皮下打针长效局麻药浸润.实用于各类小.中和大型手术.还可以局部瘦语皮下埋管后中断泵注局麻药.B.外周神经阻滞：实用于响应神经丛或神经干安排区域的术后镇痛,例如肋间神经阻滞.上肢神经阻滞（臂丛）.椎旁神经阻滞. 下肢神经阻滞（腰丛.股神经.坐骨神经）等.借助于神经电刺激器和超声引诱下的神经准肯定位,有助于进步镇痛后果和降低并发症.运用留置导管中断给药,可以获得长时光的镇痛后果.但是,中断外周神经阻滞用于术后镇痛消失的下列问题值得留意如留置管的移位和脱落,活动阻滞后造成患者跌伤等.C.硬膜外腔给药：经由过程经骶裂孔或棘间留置的硬膜外腔导管中断给药.实用于胸.腹部及下肢手术后镇痛的掌握.其长处是不影响神智和病情不雅察,镇痛完美,也可做到不影响活动和其他感到功能.局麻药中参加阿片类药物不但可达到镇痛的协同感化,还可降低这两类药物的副感化,减轻活动阻滞的产生,是今朝最经常运用的配伍,多以患者自控方法.家长掌握或护士掌握方法给药.实用于术后中.重度苦楚悲伤.常采取低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼.舒芬太尼.吗啡.布托啡诺等药物.硬膜外术后镇痛（PCEA）为当今公认的最佳术后镇痛办法,但并不是全能,仍消失并发症.须周全剖析.评估患者的心理功能,尤其是患者痛阈迟钝性与既往药物运用情形后运用（表6）.2.阿片类药物和曲马多阿片类药物是最普遍运用的强效镇痛药,可以经由过程多种方法给药.经常运用于术后镇痛的药物有吗啡.芬太尼和舒芬太尼.曲马多为中枢镇痛药,有两种异构体：（+）-曲马多和（-）-曲马多.前者及其代谢产品（+）-O-去甲基曲马多（M1）是μ阿片受体的冲动剂,两者又分离克制中枢5-羟色胺和去甲上腺素的再摄取,进步了对脊髓苦楚悲伤传导的克制造用.两种异构体的协同感化加强了镇痛感化并进步了耐受性.（ 1）经常运用阿片类药物A.吗啡：吗啡是最被普遍运用和研讨的阿片类药物,能过μ受体施展感化.可以采纳皮下.口服.硬膜外.鞘内.肌肉内.静脉内,经直肠等等给药方法.精确的用药规模内对所丰年纪的儿童均安然有效.儿童的药代动力学与成人类似.但新生儿和 2岁以内的婴儿,其蛋白结合率和代谢率降低,半衰期延伸,并于孕产龄和出生体重.在用药时,要将这些身分斟酌后制订计划.吗啡因肝脏和胃肠道的首过代谢效应,口服生物运费用较低.运用剂量推举①口服新生儿：80μg/（kg•4～6h）;儿童：200～500μg（/kg• 4h）②静脉和皮下肇端剂量（按照反响滴定）单次用药：新生儿25μg/kg开端;儿童50μg/kg 开端中断输注：10～40μg/（kg• h）③患者自控镇痛（PCA）冲击剂量：10～20μg/kg,锁准时光：5～10min,布景剂量：0～4μg/（kg• h）④护士掌握镇痛（NCA）冲击剂量：10～20μg/kg,锁准时光：20～30min,布景剂量：0～20μg/kg• h（小于5kg不运用）.B.氢吗啡酮：氢吗啡酮强效阿片类镇痛药,经常运用于中重度苦楚悲伤的治疗,因为其水溶性好,可用于皮下打针,其副感化较吗啡轻,今朝在西方国度被普遍用于小儿术后镇痛和慢性苦楚悲伤治疗.运用剂量推举：①口服：40～80μg/(kg•4h）②静脉和皮下肇端剂量（按照反响滴定）：单次用药：体重<50kg：10～20μg/kg开端中断输注：2～8μg/（kg•h）C.二乙酰吗啡：比吗啡更强效.脂溶性更高.起效时光更快.中断时光更长的阿片类镇痛药,可以采纳皮下.口服.硬膜外.鞘内.肌肉内.静脉内等给药方法.运用剂量推举：①口服：年纪>1岁：100～200μg/(kg•4h）②静脉和皮下肇端剂量（按照反响滴定）：单次用药：新生儿：10～25μg/kg开端儿童：25～100μg/kg开端中断输注：2.5～25μg/（kg•h）③鼻腔内给药：100μg/kg混于0.2ml无菌心理盐水中注入一侧鼻腔.D.可待因和二氢可待因：二者镇痛后果比吗啡稍弱,经常运用于轻中度苦楚悲伤的治疗,并与NSAID或对乙酰胺基酚结合运用.可用于口服.肌肉打针或直肠给药,但不克不及静脉给药,不然会产生轻微低血压.可待因和二氢可待因进入体内需转化为吗啡后施展镇痛感化,基因多肽性导致的代谢酶差别表达可能会影响部分患者的疗效.①可待因运用剂量推举：口服.肌内打针或直肠给药0.5～1mg/（kg•4～6h）（新生儿反复用药时需高度谨严）②二氢可待因运用剂量推举：口服.肌内打针年纪>1岁：0.5～1mg/(kg•4～6h）E.芬太尼：芬太尼为强效镇痛药,较吗啡脂溶性强,起效较快,感化时光较短,因为其亲脂性,可经皮肤和经粘膜运用.在手术后可小剂量冲击给药（bolus）镇痛.还可用于PCA镇痛.在新生儿因为药物消除率降低,半衰期延伸,应在周密监测下运用才干包管安然.因为芬太尼这类药物的亲脂性,所以其冲击给药和中断输注的药代动力学有所有同;随中断输注时光延伸,其半衰期也响应延伸.运用剂量推举：①单次静脉打针：0.5～1.0μg/kg,按镇痛后果滴定,新生儿减量②中断静脉打针： 0.5～2.5μg/（kg• h）③经皮给药： 12.5～100μg/ h④PCA：负荷剂量：0.5～1.0μg/kg;布景剂量：0.15μg/（kg• h）;单次冲击剂量：0.25ug/kg;锁准时光20min;最大剂量：1～2μg/（kg• h）F.舒芬太尼舒芬太尼是一种较芬太尼镇痛效应更强7～10倍的强效镇痛药.比芬太尼的脂溶性更高,很轻易穿过血脑樊篱,起效敏捷.新生儿肝酶体系不成熟,消除受肝血流的影响很大（PACU镇痛特佳）.代谢经由N-去碱基化和O-去甲基化,代谢产品有10%活性.运用剂量推举：①单次静脉打针： 0.05～0.1μg/kg,按镇痛后果滴定②中断静脉输注：0.02～0.05μg/（kg• h）③PCA：负荷剂量：0.05～0.1μg/kg;布景剂量：0.03～0.04μg/（kg• h）;单次冲击剂量：0.01μg/kg;锁准时光15min;最大剂量：0.1～0.2μg/（kg• h）.配制时,以按1.5～2μg/kg配制在100ml液体中,运用48小时,布景输注为2ml/h,单次冲击剂量为0.5ml.留意：阿片药物的毒副感化阿片类药物在全身各体系可以引起各类感化如恶心吐逆.瘙痒.尿潴留,呼吸克制.药物的不良反响在每个患者受遗传和发育的影响不尽雷同.所以在此类药物术后镇痛的患儿,应恰当的监护和做好不良反响处理的预备.结合运用非阿片类镇痛药物可以削减阿片类药物的运用剂量及响应轻微不良反响.（2）曲马多曲马多是一种经由过程5羟色胺和去甲肾上腺素感化的弱阿片镇痛药,可以经由过程口服.静脉.直肠.中断输注,也可作为PCA的一部分给药.曲马多作为轻到中度苦楚悲伤的镇痛药物被越来越普遍的运用于所丰年纪的儿童.罕有的副感化包含恶心吐逆.呼吸克制（较阿片类药物少见）.过度沉着和大小便潴留,曲马多运用过量可消失癫痫样抽搐.运用剂量推举：口服.直肠或静脉给药：1～2mg/(kg•4～6h)（3）阿片类药物的相对功能和静脉中断输注剂量比较（表36-7）.（4）阿片类药物的经常运用办法A.患者自控镇痛（patient controlledanalgesia,PCA）：合适于5岁以上的小儿.研讨显示其镇痛后果优于肌内打针或单纯中断静脉输注,也在必定程度上削减过度沉着的产生,患儿和家长的满足度更高.患者自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia,PCIA ）被以为是阿片类药物的最佳给药方法.与传统的需镇痛比拟,PCIA能供给更好的术后镇痛后果,进步患者满足度,降低肺部并发症.但也会导致恶心吐逆.沉着过度.低血氧饱和度.静脉炎.静脉通路堵塞等不良反响.镇痛药物中参加必定剂量的抗吐逆药如格拉司琼等可以在必定程度上预防阿片类药物的恶心,吐逆等不良反响.小儿自控静脉镇痛（PCIA）推举计划见表36-8.为防止阿片类药物的恶心.吐逆等不良反响,运用镇痛药前赐与抗吐逆药.B.护士或家长掌握镇痛（Nurse ControlledAnalgesia,NCA）：对年纪小于 5 岁及不克不及合作的患儿,可采纳护士或家长掌握镇痛的办法.此时可能须要设置较高的布景输注剂量[如吗啡20μg/（kg• h）]和较长的锁准时光（如30min）.NCA 时须更周密不雅察患儿,防止消失过度沉着和呼吸克制的产生.留意事项：无论是PCA照样NCA,撤泵的进程应遵守个别化的原则,患儿运用PCA的次数已明显削减,苦楚悲伤评分已经足够低才干斟酌撤泵.撤泵后可以运用非甾体类抗炎药（NSAID）保持镇痛.3.非甾体类抗炎药（NSAIDs） NSAIDs是治疗轻到中度苦楚悲伤的有效药物,其经由过程克制环氧化酶（COX),削减前列腺素和血栓素的合成而施展镇痛感化.当与阿片类药物合用时可以加强镇痛后果,并削减阿片类药物的运用剂量,降低其相干不良反响如恶心.嗜睡.吐逆.呼吸克制.肠蠕动削减以及血液动力学杂乱等.本类药物在儿童运用的有效性尤其是安然性还没有体系验证,是以没有被同意在儿童运用,但国表里都有大量NSAIDs类药物用于儿童苦楚悲伤治疗的报导,但一般不推举作为镇痛药物用于3个月以下婴儿.阿司匹林可能引起雷尔分解症（Reye’s syndrome）而不必于儿童.在所有如今运用的NSAIDs类药物中,布洛芬是引起副反响起码,运用安然证据最多的NSAIDs药物其次是双氯芬酸和塞来昔布,氟比洛芬酯和帕瑞昔布钠均有效于儿术后镇痛的临床报导（表36-9）.NSAIDs用于术后镇痛的重要指征是：①中小手术后镇痛;②大手术后与阿片类药物结合镇痛,有明显的阿片节省感化;③治疗PCA停用后残留痛;④术前给药,施展其抗炎和克制神经体系痛觉敏化感化.运用NSAIDs类药物可能不良反响和留意事项：（1）NSAIDs影响血小板凝聚,延伸出血时光.故禁用于有出血性疾病和接收抗凝治疗的儿童.手术规模普遍的大型外科手术后最好不必此类药物.（2）NSAIDs克制前列腺素介导的肾功能,特别是在有肾脏疾病和脱水的患者.是以,NSAIDs不克不及与有肾脏毒性的药物合用.（3）NSAIDs可以使胃激惹和引起消化道出血,消化道出血高风险的患儿,联用质子泵克制剂如奥美拉唑和H2受体拮抗剂可以降低风险.（4）因为NSAIDs可使白三烯增长,故可能加重哮喘,对有哮喘史的儿童,必须讯问以前是否安然地运用过NSAIDs药物,重症哮喘患儿禁用NSAIDs.（5）动物实验证实大剂量NSAIDs可影响骨发育,是以不建议小儿长时光大剂量运用此类药物.（6）对于新生儿,NSAIDs可能影响脑和肺的血流调节,故不推举运用.（7）对NSAIDs过敏的患儿禁用,患有轻微湿疹和过敏体质的儿童慎用,肝功能衰竭者禁用.4.对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚是一种经常运用的解热镇痛药,克制中枢的COX-2,尤其对COX-3选择性克制,还有调节克制下行5-HT能通路和克制中枢NO合成的感化.因为其毒副感化小,可准时纪律用药,几乎可以用于各类术后苦楚悲伤的基本用药,轻度苦楚悲伤可单独运用乙酰氨基酚镇痛,中度苦楚悲伤可与NSAIDs或可待因等弱阿片类药物结合运用.其麻醉剂量高于解热剂量,但达到必定剂量后产生封顶效应.一般口服在30～60min后药物浓度达到峰值,直肠给药后需经由1～2.5h才干达到最大血药浓度,静脉给药起效快,但需在15min内迟缓输入.本药在肝脏代谢,新生儿因肝脏某些酶未发育成熟而药物消除率低;而对于2～6岁的儿童,因为肝脏的比拟较重大而药物代谢快.表36-10列出对乙酰氨基酚口服和直番笕剧给药剂量推举,表36-11列出对乙酰氨基酚静脉给药剂量推举.2010年11月,美国FDA初次同意了对乙酰氨基酚的静脉打针用制剂,但国内今朝还没有.对乙酰氨基酚超出最大日用剂量运用后可能产生肝脏毒性.养分不良和脱水的患者,假如运用剂量成倍增长可能造成药物蓄积.乙酰半胱氨酸和蛋氨酸可以填补体内谷胱甘肽,故可用于对乙酰氨其酚毒副反响的治疗.5.非药物疗法小儿术后镇痛除了前述药物治疗外,情感支撑.精力安慰.心理干涉等非药物也有很好的治疗感化.这些办法经由过程调节思惟.行动和感触感染来达到减轻苦楚悲伤和苦楚悲伤相干应激.治疗儿童苦楚悲伤的心理手腕包含疏散留意力.做游戏.心理教导.催眠.生物反馈.意象导引等,个中意象导引.疏散留意力和催眠最有效.蔗糖溶液可以用于新生儿术后镇痛,今朝仍被以为是新生儿最重要的帮助镇痛手腕,平日运用蔗糖溶液的浓度为12%～24%,口服0.05～2ml在2分钟内起效.运用容量的上限由孕周来决议：27～31周：0.5ml;32～36周：1ml;大于37周：2ml.今朝报导的不良反响有：咳嗽.梗塞.吐逆和短暂的氧饱和度降低,也有报导短时的神经生物风险评分（‘Neurobiologic Risk’score）升高,尤其见于孕周<27周和28～31周者.皮肤接触或其他情势的触觉束激可以很好的缓解新生儿针刺相干操纵所带来的苦楚悲伤.经常运用的非药物疗法如下：（1）行动干涉;（2）认知干涉,用积极的立场调换焦炙等与苦楚悲伤相干的思虑模式;（3）疏散留意力.如数数.听音乐.玩游戏.评论辩论与苦楚悲伤或医疗操纵无关的话题等;（4）催眠;（5）心理预备和心理顺应.6.多模式镇痛多模式镇痛也称均衡镇痛.将感化于苦楚悲伤传导通路不合部位的药物结合运用,多门路镇痛,达到最佳苦楚悲伤治疗后果,降低相干不良反响.围手术期多模式镇痛被看作是高效术柏康复的快通道.经常运用的小儿多模式镇痛办法有：（1）NSAIDS和其他药物如阿片类药联用;（2）局部麻醉药复合阿片类药或其他类镇痛药;。
凝血功能障碍患者麻醉处理专家共识
• 4、肝功能障碍 • 5、大量输血
总
结
在越来越多的患者因为并存的疾病需要于围手术 期进行抗凝和（或）抗血小板治疗
麻醉医生应该 ----了解药物对凝血功能造成的影响 ----结合患者的个体情况 ----认真权衡风险与收益 为患者选择最佳的麻醉方法及时机
凝血功能障碍患者 区域麻醉与镇痛管理专家共识 （2014）
前
言
• 区域麻醉(外周神经阻滞) 发展快
• 随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗凝药物
的患者增多，凝血异常增加了区域麻醉的风险
---凝血功能正常者，严重并发症的概率低
---使用抗凝药者，血肿的风险增加
一旦发生椎管内血肿或深部血肿，可能造成严重的不良后果（截瘫、
值得注意的是：
• 2、普通肝素
---无论是皮下预防还是静脉治疗，都应在行椎管内麻醉前停用
4h并监测aPTT正常。 ---在血管及心脏手术中，腰麻或硬膜外置管后短时间内静脉应 用普通肝素较为常见： 遵循指南建议时间，置管后4h可恢复肝素治疗，停药4h后可
撤管。期间严密监测是否有进展为椎管内血肿的指征，保持高度
警惕。
值得注意的是：
• 3、低分子肝素（LMWH）
行区域麻醉前，预防剂量的LMWH需停药至少12h， 治疗剂量的LMWH需停药至少24h， 麻醉后的12h内不继续LMWH治疗。
• 4、华法林
阻滞前4～5d停用，使INR降低到1.4以下 若INR﹥1.4但患者需要及早手术，可口服小剂量（1～2mg）维生素K， 使INR尽早恢复正常。
转变为活性的纤维蛋白溶酶，引起血栓内部崩解和血栓表面 溶解。
（2）尿激酶
内源性纤维蛋白溶解系统，能催化纤溶酶原
形成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循
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超声引导下区域麻醉/镇痛得专家共识(2014)中华医学会麻醉学分会万里王云王庚(共同执笔人) 江伟(共同执笔人)罗艳徐钟煌薛张纲(负责人)目录一、推荐操作者需掌据得超声知识二、推荐操作者需掌据得操作技能三、提高超声引导下区域阻滞/镇痛得安全性四、临床常用超声引导下区域阻滞/镇痛技术附1、不同级别得区域阻滞附2、超声引导下区域麻醉免责声明:本指南仅供实施区域麻醉得专业医师使用,就是终解释权属于中华医学会麻醉学分会。
近年来,超声在区域阻滞中得应用日益广泛。
中华医学会麻醉学分会万里王云王庚(共同执笔人) 江伟(共同执笔人)罗艳徐钟煌薛张纲(负责人)目录一、推荐操作者需掌据得超声知识二、推荐操作者需掌据得操作技能三、提高超声引导下区域阻滞/镇痛得安全性四、临床常用超声引导下区域阻滞/镇痛技术附1、不同级别得区域阻滞附2、超声引导下区域麻醉免责声明:本指南仅供实施区域麻醉得专业医师使用,就是终解释权属于中华医学会麻醉学分会。
近年来,超声在区域阻滞中得应用日益广泛。
现有得文献主要集中于超声引导下肌间沟、锁骨上、锁骨下、腋路臂丛神经,坐骨神经及股神经阻滞,对超声引导下腰丛、腹腔神经丛及星状神经节阻滞也有报道。
已经证实,使用超声引导可明显降低成人、儿童及临产孕妇神经轴阻滞得难度。
传统得外周神经阻滞技术没有可视化引导,主要依赖体表解剖标志来定位神经,有可能针尖或注药位置不理想而导致阻滞失败;在解剖定位困难得患者,反复穿剌与操作时间得延长导致患者不必要得疼痛,并使操作者产生挫败感。
在区域阻滞中使用超声引导,可清晰瞧到神经结构及神经周围得血管、肌肉、骨骼及内脏结构;进针过程中可提供穿剌针行进得实时影像,以便在进针同时随时调整进针方向与进针深度,以更好地接近目标结构;注药时可以瞧到药液扩散,甄别无意识得血管内注射与无意识得神经内注射;此外,有证据表明,与神经剌激器相比,使用超声引导可缩短感觉阻滞得起效时间,提高阻滞或功率,减少穿剌次数,减少神经损伤。
超声引导下区域阻滞技术得基础就是超声图像得获取与组织结构得辩识。
在日常区域阻滞工作中熟练使用超声,需要熟练掌握超声成像得基本原理与超声仪器得使用方法,熟悉扫描部位得解剖结构,并能选购择适宜得扫描技术获得更好得超声影像,且熟练掌握进针技术,使穿剌针能顺利到达目标结构。
一、推荐操作者需掌握得超声知识1、超声仪得基本结构2、各类超声探头成像特点3、超声仪各功能键得使用4、了解医学领域超声波得常用频率及不同超声频率与穿透与成像质量得关系5、超声波与组织接触后发生得声学反应及生物学效应6、理解高回声、低回声及无回声得含义及人体不同组织、结构表现在超声图上得回声物点7、熟悉脂肪、肌肉、骨骼、血管、神经、肌腱等常见组织得超声影像学特点8、了解超声实时成像、血流多普勒与能量多普勒成像得基本原理9、常见伪像得识别10、能够对静态影像及动态视频进行存储及记录,并能将其归档二、推荐操作者需掌握得操作技能(一)超声仪器常用得参数设置1、图像深度得调节选择适宜得深度可更好地显示目标结构。
适宜得深度就是指将目标结构置于超声图像得正中或使深度比目标结构深1cm。
2、增益得调节即时间/距离补偿增益。
超声在穿过组织时会发生衰减,调节增效力补偿衰减,能够使组织结构内部与表面得回声一致。
3、焦点得调节选择适宜得焦点数,并调节聚焦深度,使聚焦深度与目标结构深度一致。
4、合理使用多普照勒功能。
5、利用多普勒效应帮助鉴别血管及药物扩散方向。
(二)探头得选择探头即就是超声波得发出装置,也就是超声波得接收装置。
探头内得压电晶体发出超声波,超声波碰到物体后反射回来,由探头接收并将反射回来得超声波转换成电压信号,通过超声仪处理后形成影像。
根据探头内压电晶体得排列方式,探头可分为线阵探头,凸阵探头,扇形探头等,线阵探头获取得超声影像为方形,而凸阵探头与扇形探头获取得超声影像为扇形。
根据探头发出得超声频率,可分为低频探头与高频探头,低频探头穿透性好,分辨率低,而高频探头穿透性差,但分辨率高。
推荐:①目标结构较表浅,选择高频线阵探头;②目标结构位置较深时,选择低频凸阵探头。
(三)扫描技术即探头得运动方式,可总结为英文单词“PART”P:pressnre加压,利用不同组织结构在不同压力下得不同表现加以区别,如:静脉可被压闭而动脉不能。
A:Alignment,沿皮肤表面滑动探头。
一般用于追溯某结构得走行。
R:Rotation,旋转探头,以获得目标结构得工、横断面或纵切面。
T:Tilting,倾斜探头,改变探头与到肤得夹角即改变超声得入射角度。
超声束与目标结构呈900入射时,超声束可被完全反射并被探头接收,此时图像最清晰。
(四)进针技术根据穿剌方向与探头长轴关系分平面内(in-plane)、平面外(out-of-pla ne)两种进针技术。
平面内技术就是指穿剌方向与探头长轴一致,在超声影像上可瞧到针得全长;平面外技术就是指穿剌方向与探头长轴垂直,在超声影像上,穿剌针表现为一个高回声得点,但不能区分针尖与针体。
穿剌时可根据个人习惯选择进针技术。
推荐:对操作风险较高得部位如锁骨上臂丛神经阻滞,应选择平面内技术,实时观察针尖位置,避免损伤临近组织。
(五)导管技术1、短轴平面内进针后放置导管此法得优点:短轴易确认靶神经位置,同时超声下可显示针体及针尖,便于穿剌针准确定位神经。
此法得缺点:首先,始终保持针体在超声平面内有一定难度,当定位深部神经时,超声下针尖得辨认更为困难;另外,由于穿剌针垂直于神经,导管穿过针尖后,可能与神经交叉,造成置管成功率下降。
因此,置管长度不宜过长。
推荐:使用此技术放置导管,置管长度为超出针尖2cm～3cm。
2、短轴平面外进针后放置导管。
类似传统神经剌激器定位技术,理论上导管易于靠近神经,因此,导管通过针尖后可适当增加放置长度。
此法缺点就是无法观察前进得针尖,理论上可能增加意外碰触神经、血管、腹膜及胸膜等重要结构得几率。
然而,由于穿剌针与神经平行,因此穿剌到神经得可能性较小。
实际操作中可联合观察组织运动及(注水定位)技术确定针尖位置。
推荐:使用此技术放置导管,置管长度为超出针尖3cm～8cm、3、长轴平面内进针后放置导管。
理论上,此技术结合了上述两种方法得优点,同时避免了缺点。
超声下可视神经长轴、针体/针尖及导管。
然而,实际工作中难以做到保持神经穿剌针及导管在同一超声平面内。
4、导管固定技术。
置入导管后,在皮肤导管出口处喷洒粘合剂或敷贴,再使用胶布将导管固定于皮肤,并用透明防水敷料覆盖。
放置标签注明阻滞种类、置管日期及时间。
也可使用(皮下隧道)技术固定导管,可减少感染与导管被意外拨出得可能。
(六)适应证与禁忌证同传统区域阻滞,详见附件:《超声引导下得区域麻醉》根据病情与手术种类选择合适得区域阻滞入路与阻滞用药。
具体实施过程详见附件:《超声引导下得区域麻醉》。
(七)无菌技术穿刺部位常规消毒铺单。
注意探头及其揽线均应保持无菌,尤其在进行椎管内阻滞与连续外周神经阻滞置管时,更应严格无菌。
可选用无菌贴膜与无菌保护套。
穿刺时要使用无菌耦合剂以避免穿刺部位感染。
三、提高超声引导下区域阻滞/镇痛得安全性尽管在超声下引导下操作,但仍不能避免局麻药全身毒性反应、神经及重要脏器得损伤,推荐:(一)对于初学者或无法清晰辨认神经得情况下易发生神经内注射,推荐:1、联全神经刺激器定位;2、避免在患者全麻下或度镇静下操作。
(二)如神经周围存在小血管或血务丰富,推荐使用彩色多普勒以区分血管及神经结构,避免血管内注药。
(三)危险区域操作(如锁骨上臂丛神经阻滞)时采用平面内技术。
(四)超声引导技术可明显减少区域神经阻滞局麻药用量,使用局麻药最小有效容量以减少局麻药全身毒性反应。
四、临床常用超声引导下区域阻滞/镇能技术(一)颈部颈丛:详见附2:超声引导下区域麻醉。
推荐:进行颈丛阻滞时,需严密监护并备好气管插管。
(二)上肢1、肌间沟入路臂丛神经阻滞详见附2:超声引导下区域麻醉。
推荐:①老年及肺功能储备差得患者,建议使用小容量(小于10ml)、低浓度局麻药;②进行肌间沟阻滞时,应严密监测并备好气管插管。
2、锁骨上入路臂丛神经阻滞详见附2:超声引导下区域麻醉。
推荐:①锁骨上臂丛神经与胸膜距离在1cm～2cm以内,为避免发生气胸,建议采用平面内技术;②锁骨上区域常见肩胛上动脉与颈横动脉,建议使用彩色多普勒以鉴别低回声得血管与神经结构,避免发生血管内注药。
3、锁骨下入路臂丛神经阻滞详见附2:超声引导下区域麻醉。
推荐:①为避免意外血管操作,穿剌过程中建议实时显示腋动脉与腋静脉,同时显示穿剌针针体与针尖;②导管技术:目标位置为腋动脉后方6～7点,臂丛神经后束周围。
一些患者锁骨角度锐利,探头放置后,一端已紧贴锁骨,无法从头侧进针,此时可选择平面外进针,或从探头远离锁骨端平面内进针。
4、腋入路臂丛神经阻滞详见附2:超声引导下区域麻醉。
推荐:①腋窝下细菌定植比率高,易发生感染,术前需备皮,操作时注意无菌;②术后置管不应超过5天。
(三)下肢1、股神经阻滞详见附2:超声引导下区域麻醉。
推荐:①股神经位于骼筋膜与骼腰肌之间,神经得轮廓难以清晰显示;②为避免神经损伤,建议由外侧进针,因神经横断面得外侧轮廓较内侧显示更清晰。
2、闭孔神经阻滞详见附2:超声引导下区域麻醉。
推荐:①闭孔神经后支位置较深,超声下难以辨认针尖得位置,尤其使用平面外技术时;②“水定位”技术有助于确认针尖得位置,而“水分离”技术能够在注药前分开筋膜层,提高阻滞成功率。
3、臀下入路坐骨神经阻滞详见附2:超声引导下区域麻醉。
推荐:①臀下区域坐骨神经因回声不强,常难以确认。
可采用由远及近追溯神经得方法定位(由腘窝至臀下区域),此方法在患者俯卧位时更易实施;②部分患者臀下区域坐骨神经扁而宽,短轴难以确认,采用长轴扫描有助于辨认神经,必要时联合神经剌激器定位。
4、腘窝入路坐骨神经阻滞详见附2:超声引导下区域麻醉。
推荐:①如坐骨神经未能清晰显示,可调整探头角度使超声束朝向足部;②在腘部远端,坐骨神经得走形更为表浅。
将探头角度朝向足部可以使超声束与神经呈900,从而使神经更易显影;③如神经显影比较困难,可让患者跖屈或背屈足部。
在足部得运动过程中,常可以观察到胫神经与腓神经上下移动得“跷跷板”征。
(四)躯干1、胸椎旁阻滞详见附2:超声引导下区域麻醉。
推荐:(1)下列情况需谨慎使用胸椎旁阻滞:A、脊柱侧弯患者:容易剌破胸膜。
B、肺气肿患者:容易剌陂胸膜。
C、胸部手术术后患者:手术会导致胸椎旁解剖结构改变,或肺组织与胸壁粘边容易剌破肺脏。
D、低血容量及血流动力学不稳定患者:由于阻滞了单侧交咸神经,对于正常患者无显著影响,但对此类患者应谨慎实施。
(2)如需术后镇痛可沿穿剌针置入导管。