机械通气ppt课件

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呼吸机的操作方法
呼吸机与患者的连接
鼻/面罩:用于无创通气。选择合适的鼻/面 罩对保证顺利实施机械通气十分重要。
气管插管:经口或鼻插管 气管切开:长期行机械通气患者；解剖死腔
占潮气量比例较大的患者，如单侧肺；或气 管插管失败者。
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呼吸机与患者的连接
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通气模式
控制通气（controlled medchanical ventilation, CMV）：呼 吸机完全替代自主呼吸的通气方式。
1543年，Vesalius采用类似盖伦的方法，使开胸后萎陷的 动物肺重新复张。
1664年，Hooke把导气管放入狗气管，用一对风箱进行通 气，狗可存活1小时以上。
1774年，Tossach口对口呼吸，成功地使一患者复苏。 Fothergill建议口对口呼吸不够时，可使用风箱替代吹气。
之后不久，英国皇家慈善协会（Royal Humanne Society） 支持将风箱技术用于溺水患者的急救复苏，在欧洲被广泛接 受。
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指令（最小）分钟通气
（mandatory /minimum minute volume ventilation, MVV）
概念：呼吸机按预置的分钟通气量（MV） 通气。自主呼吸的MV若低于预置MV， 不足部分由呼吸机提供；若等于或大于 预置MV，呼吸机停止送气。
应用
控制通气到自主呼吸的逐渐过渡。 对于呼吸浅快者易发生CO2潴留和低氧。
顺应性（compliance, C）
肺水肿减轻和肺表面活性物质的生成增加， 肺顺应性改善。
气道压过高，肺泡过度扩张和肺表面活性物 质的减少，肺顺应性降低。
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呼吸力学变化—对肺容积的影响
肺容积增加
顺应性改善 气道阻力降低 气道、肺泡的机械性扩张。 PEEP。
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呼吸力学变化--气体分布
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正压通气的生理学效应
对呼吸肌的影响
全部或部分替代呼吸肌做功，呼吸肌放松、休息； 通过纠正低氧和 CO2 潴留，使呼吸肌做功环境得以改善； 呼吸肌废用性萎缩，功能降低。
机械感受器和化学感受器的反馈
机械通气使肺扩张及缺氧和CO2潴留的改善，使肺牵张感 受器和化学感受器传入呼吸中枢的冲动减少，自主呼吸受 到抑制。
正压通气本身也是一种应激性刺激使胃肠道功 能受损，
上机患者易并发上消化道出血（6～30％）。
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呼吸力学变化对其他脏器的影响
肾脏
正压通气时回心血量和心输出量减少
• 使肾脏灌注不良 • 激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS） • 抗利尿激素（ADH）分泌增加 • 导致水钠潴留，甚至肾功能衰竭。
容量控制通气（volume controlled ventilation, VCV）
• 概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流速完 全由呼吸机来控制。
• 调节参数：吸氧浓度(FiO2),VT,RR,I/E. • 特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；
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通气模式-3
压力支持通气（pressure support ventilation, PSV）
概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高 速气流，使气道压很快达到预置辅助压力水平以克 服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速 降低至吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气。
特点：该模式由自主呼吸触发，并决定RR和I/E， 因而有较好的人机协调。而VT与预置的压力支持水 平、胸肺呼吸力学特性（气道阻力和胸肺顺应性） 及吸气努力的大小有关。当吸气努力大，而气道阻 力较小和胸肺顺应性较大时，相同的压力支持水平 送入的VT较大。
1827-1828年间，Leroy研究证明风箱技术会造成致命性气 胸，风箱技术被弃用。
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机械通气的历史变迁
1832年，苏格兰人Dalziel制作了负压呼吸机 （患者坐在一密闭的箱子中，头颈部显露于箱 外，通过在箱外操纵一内置于箱中的风箱产生 负压而辅助通气。）
1864年，美国人Jones申请了第一个负压呼吸 机的专利，其设计与Dalziel类似。
胸廓和膈肌机械感受器传入冲动改变，也可反射性地使自 主呼吸抑制。
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呼吸力学的变化
机械通气的主要目的是提供一定的潮 气量，驱动压就是实现该目的的动力。
驱动压计算公式：P=VT/C＋F×R。 其中P为压力，VT为潮气量，C为顺
应性，R为阻力，F为流速。
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呼吸力学变化---压力指标
吸气峰压（peak dynamic pressure PD）机械通气 时所能达到的最高压力。与吸气流速、潮气量、气道 阻力、胸肺顺应性和呼气末正压（PEEP）有关。
1928年，Driker-Shaw研制成的“铁肺 （iron lung）”，成功进入临床，并广泛使用。
20世纪50年代正压通气再次崛起。
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机械通气的历史变迁
20世纪50年代以前，正压通气技术，人工气道技 术有了长足的进步，但仅限用于麻醉科和外科的手 术患者。
1952年夏天，麻醉科医生Ibsen建议放弃负压通 气，而行气管切开，采用麻醉用的压缩气囊间隙手 动正压通气。
概念：预置送气压力水平和吸气时间。吸气开始以预定的气流形 状和压力维持一定的时间。然后呼气开始。
调节参数：FiO2,压力控制水平，RR,I/E。 特点：峰压便于控制，能改善气体分布和V/Q。VT与预置压力水
平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力水平，以保证 适当水平的VT。 应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于ARDS有利于改善 换气；新生儿，婴幼儿。
缺氧和CO2潴留的改善有利于受损肾功能的恢 复。
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呼吸力学变化对其他脏器的影响
中枢神经系统
颅内压降低：机械通气使PaCO2降低，扩张的脑血管收缩，脑血 流减少。颅内压降低。
颅内压升高：正压通气使颅内静脉wenku.baidu.com回流障碍，颅内压升高。
总结：正压通气对机体各系统的影响都是双向的、相互 关联的。在实施正压通气时，即要权衡利弊，把握住矛 盾的主要方面，又要着眼全身，注意对各脏器功能进行 监测，以随时调整通气模式和有关参数。
肺泡压过高，肺血管受压，肺血流减少； V/Q升高。 通气差的区域血流增多，分流增加； V/Q降低。 胸内压增加心输出量降低，死腔通气增加。
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呼吸力学变化---对弥散的影响
弥散功能增强
肺水肿减轻，弥散膜变薄。 功能残气量增加使膜弥散能力增加。
弥散功能降低
胸内压过高，回心血量减少，使肺血管床面 积减少。
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通气模式-1
同步（辅助）控制通气（Assisted CMV, ACMV）
概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置 参数（VT,RR,I/E）送气；患者无力触发或自主呼吸 频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。与 CMV相比，唯一不同的是需要设置触发灵敏度，其 实际RR可大于预置RR
调节参数：FiO2，触发灵敏度VT,RR,I/E 特点：具有CMV的优点，并提高了人机协调性；可
出现通气过度。 应用：同CMV。
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通气模式-2
间歇指令通气（intermittent mandatory ventialtion, IMV）/同 步间歇指令通气（synchronized IMV, SIMV）。
概念：IMV：按预置频率给予CMV，实际IMV的频率与预置相同，间隙 期间允许自主呼吸存在；SIMV:IMV的每一次送气在同步触发窗内由自 主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙 期允许自主呼吸。
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机械通气的应用指征
通气功能衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和 传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌 疲劳。
换气功能障碍：功能残气量减少；V/Q比 例失调；肺血分流增加；弥散障碍。
需强化气道管理者：保持气道通畅，防止 窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时。
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机械通气的上机标准
呼吸衰竭一般治疗方法无效者； 呼吸频率大于35～40次/分或小于6～8次/分； 自主呼吸微弱或消失； 呼吸衰竭伴有严重意识障碍； 严重肺水肿； PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于
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压力支持通气（pressure support ventilation, PSV）
调节参数：
FiO2 吸、呼触发灵敏度 压力支持水平。 压力递增时间 对COPD患者，提前终止吸气可延长呼气时间，
使气体陷闭量减少；对ARDS患者，延迟终止 吸气可增加吸气时间，从而增加吸入气体量， 并有利于气体的分布。
气体分布改善
机械通气使顺应性改善和阻力降低。 自主呼吸的主动参与，使膈肌主动下移
和外周肺组织扩张较充分。
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呼吸力学变化---V/Q的影响
V/Q改善
改善低氧和CO2潴留，缓解肺血管痉挛，降低死腔通 气。
自主呼吸参与呼吸时胸腔压降低，有利于血流回流 及改善血流分布，从而改善V/Q。
V/Q恶化
机械通气
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机械通气的定义与意义
机械通气是指患者通气和/或换气功能 出现障碍时，运用器械使患者恢复有 效通气并改善氧合的方法。
在临床医学中，机械通气是不可缺少 的生命支持手段，可以为原发病的治 疗提供缓冲时间，极大地提高了对呼 吸衰竭的治疗水平。
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机械通气的历史变迁
罗马帝国时代，著名医生盖伦（Galen）记载：假如通过芦 苇向已死动物咽部的气管吹气，动物肺可以达到最大膨胀。
负压通气几乎被淘汰。 近年来负压通气重新得到重视，特别是在神经肌肉
疾患的长期夜间和家庭通气方面具有重要作用。
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呼吸机的种类
依工作动力不同
手动、气动（以压缩气体为动力）、电动 （以电为动力）。
依吸-呼切换方式不同
定压（压力切换）、定容（容量切换）、 定时（时间切换）。
依调控方式不同
简单、微电脑控制。
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呼吸力学变化--对循环系统的影响
心率和血压下降
肺扩张反射性地引起副交感兴奋。 肺内压增加，静脉回心血量减少，
心输出量降低。 肺内压过高时，心包腔被挤压，心
输出量降低，严重时使冠脉受压， 心肌供血减少，心功能受损。
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呼吸力学变化对其他脏器的影响
消化系统：
胃肠道血液灌注和回流受阻，pH降低，上皮 细胞受损，
50mmHg PaCO2进行性升高，pH持续下降。
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禁忌症和相对禁忌症
◎ 气胸及纵隔气肿未行引流者； ◎ 肺大疱； ◎ 低血容量性休克未补充血容量者； ◎ 严重肺出血； ◎ 缺血性心脏病及充血性心力衰竭
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上机的参考因素
动态观察病情变化，若使用常规治疗方法 仍不能防止病情进行性发展，应及早上机； 在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通 气无绝对禁忌症； 撤机的可能性； 社会和经济因素。
气道平均压（mean airway pressure, Pmean）气 道压的平均值。与影响PD的因素及吸气时间长短有关。 Pmean的大小直接与对心血管系统的影响有关。
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机械通气压力波形
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呼吸力学变化---阻力指标
气道阻力（resistance, R）
人工气道使气道阻力增加，与人工气道的管 径及长度有关。正压通气对气道的机械性扩 张作用使气道阻力降低。
平台压（peak static pressure或 plateau pressure, PS）用于克服胸肺弹性阻力。与潮气量、 胸肺顺应性PEEP有关。若吸入气体在体内有足够的平 衡时间，可反映肺泡压。
呼气末正压（positive end-expiratory pressure， PEEP）若无外源性PEEP，呼气末压应为零。
易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练。
应用：
• 呼吸驱动能力很差者。 • 对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：
躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者。 • 需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。
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通气模式
压力控制通气（pressure controlled ventilation, PCV）
调节参数：FiO2,VT,RR,I/E。SIMV需设置触发灵敏度。 特点：支持程度可调（0～100％），能保证一定的通气量，同时允许
自主呼吸参与，对心血管系统影响较小；自主呼吸时不提供通气辅助， 而需克服呼吸机回路的阻力，故对呼吸肌有锻炼作用。 应用：有自主呼吸，可逐渐下调IMV辅助频率，向撤机过渡；若自主呼 吸频率过快，采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。