不良事件分级39581

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不良事件分类与分级

不良事件分类与分级

不良事件分类与分级不良事件的分级根据不良事件是否发生以及发生后在病人或医务人员身上所造成的伤害将护理不良事件分为3级。

1、一级不良事件:指已发生,造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件,或者下列情形之一者,即护理过错行为引发的有效投诉或纠纷;医院感染暴发;手术身份部位识别错误;体内遗留手术器械;病人因意外事件死亡。

2、二级护理不良事件:指已发生并增加了病人的痛苦,但对病人病情及治疗效果无影响的事件,并将事件对病人的伤害程度分为无伤害、轻度伤害、中度伤害和重试伤害。

以上10类情况中除8类及9类情况外,其他已发生并涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围。

3、三级护理不良事件:指隐患事件,是由于不经意或实时的介入,不良事件未真正发生或事件未涉及病人,或者是非护理行为造成的事件(如公共设施事件、医疗设备器械事件)不良事件分类:1类,不良治疗:包括给药错误、输血错误、医疗感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应;2类,意外事件:包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良;3类,医患相同事件:包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行动等;4类,饮食、皮肤护理不良事件:包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤;5类,不良辅助诊查、病人转运事件:含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外;6类管道护理不良事件:含管道滑脱、病人自拔;7类,职业露出:含针刺伤、割伤;8类,公共设施事件:包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露;9类,医疗设备器械事件:包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求;10类,供应室不良事件:包括消毒物品未达请求、热源试验阳性、操作中发现东西包东西物品不符。

非以上所列内容则注明是其他情况。

三、医疗不良事件分类。

(一)按医疗不良事件发生后对病人或家属的影响程度,从小到大分为6类。

医疗质量安全不良事件分类分级标准

医疗质量安全不良事件分类分级标准

附件2
医疗质量安全不良事件分级分类标准
不良事件严重程度分级
严重程度分类给患者造成损害的程度
IV类事件(隐患事件):未发生
不良事件
A级:环境或条件可能引发不良事件
In类事件(无后果事件):发生不良事件,但未造成患者伤害B级:不良事件发生但未累及患者
C级:不良事件累及患者但没有造成伤害
D级:不良事件累及患者,需进行监测以确保患者不被伤害,或需通过干预阻止伤害发生
E级:不良事件造成患者暂时性伤害并需进行治疗或
II类事件(有后果事件):发生不良事件,且造成患者伤害干预
F级:不良事件造成患者暂时性伤害并需住院或延长住院时间
G级:不良事件造成患者永久性伤害
H级:不良事件发生并导致患者需要治疗挽救生命
I类事件(警告事件):发生不
良事件,造成患者死亡
I级:不良事件发生导致患者死亡。

不良事件的分级及上报流程

不良事件的分级及上报流程

不良事件的分级及上报流程一、概念不良事件是指与患者疾病的自然病程或潜在问题无关的、导致未预期的患者死亡或主要器官功能永久丧失的事件。

广义的定义是在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的医疗异常事件(即非正常的过程和结局)。

二、不良事件的分级不良事件按事件的严重程度分4个等级(中国医院协会分类)。

1、警告事件:非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

2、不良事件:在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

3、未造成后果事件:虽然发生了错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害。

4、隐患事件:由于及时发现错误,未形成事实。

三、报告范围1、可能造成病人残疾或死亡的事件2、各类可能引发医疗纠纷的医疗事件3、不符合临床诊疗规范的操作4、有助于预防严重医疗差错发生的事件5、其它可能导致不良后果的隐患四、接收报告部门1、医疗不良事件报医教部2、护理不良事件报护理部3、药学不良事件报药学部五、上报流程1、医护人员或值班人员在发生或发现1、2级事件,除了立即采取有效措施,防止损害扩大外,应立即向所在科室负责人报告,科室负责人应及时向医务科、护理部等报告。

同时在1个工作日内填报《医疗质量不良事件报告表》,并提交至医务科、护理部;由其核实结果后再上报分管院领导。

2、医护人员或值班人员在发生或发现3、4级事件,当事人需及时报告科室负责人,在1-2个工作日内填写《医疗安全不良事件报告表》,上交相应职能部门,并提出初步的质量改进建议。

不良事件报告制度一、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律,行政法规,部门规章和诊疗护理规范、常规,遵守护理服务职业道德。

二、各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案,预防缺陷、事故的发生。

三、各护理单元应建立不良事件登记本,及时据实登记病区的护理缺陷。

四、发生护理缺陷、事故后,要及时上报,积极采取挽救或抢救措施,尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

不良事件等级分级标准

不良事件等级分级标准

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不良事件等级分级标准是什么?
答:不良事件等级分级标准如下:
不良事件分为四级,分别是:
Ⅰ级(警告事件)非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级(不良后果事件)在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机
体与功能损害。

Ⅲ级(未造成后果事件)发生了错误事实,未造成损害,或有轻微后果,不需要任
何处理可完全康复。

Ⅳ级(隐患事件)由于及时发现错误,未形成事实。

不良事件的监测方法:人工监测。

主要侧重于对已经发生的不良事件的上报与管理,
包括主动上报和非主动上报两种形式。

一般而言,人工监测方式能够监测所有类型的不
良事件,由于这些监测方法随意性较大,且耗时费力,临床使用受限,但对于研究却很
有帮助。

复合监测模式。

随着信息技术的发展以及电子监测手段的提高,计算机监测逐
渐被引入,形成一种电子监测与人工监控相结合的复合监测模式,此监测方法准确、高
效且低耗。

不良事件的分级及上报制度

不良事件的分级及上报制度

不良事件的分级及上报制度随着社会的发展,各行各业都无法避免出现一些不良事件,尤其是在日常工作中。

这些不良事件可能会对个人、组织乃至整个社会造成重大的影响和损失。

为了有效地管理和处理这些不良事件,各个领域都建立了一套不良事件分级及上报制度。

本文将介绍不良事件的分级和上报制度,以帮助读者全面了解和应对不良事件。

一、不良事件的分级制度不良事件的分级制度是为了对不同程度的事件进行分类,并相应地采取针对性的应对措施。

一般而言,不良事件可以分为三个级别:一级、二级和三级。

具体的分级标准如下:1. 一级不良事件:一级不良事件是指对个人或组织造成较小损失或影响的事件。

例如,员工工作中的细微疏漏、客户投诉中的简单问题等。

这类事件一般可以通过内部的部门或机构进行处理和解决,不需要上报到更高层次的管理层。

2. 二级不良事件:二级不良事件是指对个人、组织或者社会造成一定程度损失或影响的事件。

例如,公司内部的安全事故、产品质量问题或者突发的意外情况等。

对于二级不良事件,需要及时上报到上级管理层,并组织相关部门协同处理和解决。

3. 三级不良事件:三级不良事件是指对个人、组织或者整个社会造成重大损失或影响的事件。

例如,公司的重大经济损失、严重的环境事故或者公共安全事件等。

对于三级不良事件,需要立即上报到最高级别的管理层,并积极配合政府、专业机构等进行处理和处置。

通过不良事件的分级制度,可以更好地对各类事件进行管理和定位,确保针对性的处理和解决方案得以实施。

二、不良事件的上报制度不良事件的上报制度是为了确保事件能够得到及时汇报和处理,避免其进一步扩大化或带来更严重的后果。

不良事件的上报渠道通常包括以下几个方面:1. 内部上报渠道:每个组织都应该建立内部的上报渠道,供员工或相关人员汇报不良事件。

这可以是一个内部网站、邮件系统或者专门的电话热线等。

内部上报渠道的设置应当保证匿名性和保密性,鼓励员工放心上报不良事件。

2. 上级部门上报:对于一些较大或者较严重的不良事件,需要上报到上级部门的负责人。

护理不良事件的分级分类及原因

护理不良事件的分级分类及原因

护理不良事件的分级分类及原因护理不良事件是指在医院、养老院、康复中心或其他卫生机构中,在护理过程中出现的错误、疏忽或不当行为,对患者造成伤害或危害他们的健康和安全。

护理不良事件的分级、分类及原因可以帮助我们更好地了解这些事件,并采取相应的措施预防和减少这类事件的发生。

一、护理不良事件的分级:1.轻微级别:对患者造成轻微伤害或不适,但无需治疗干预或病情恶化。

例如:轻微的皮肤擦伤或乳腺堵塞。

2.中度级别:对患者造成较大伤害或不适,需要一定程度的治疗干预或病情恶化。

例如:输液错误导致注射部位发炎或感染。

3.重度级别:对患者造成严重伤害或不适,需要紧急治疗干预或导致严重病情恶化。

例如:药物过敏反应导致器官功能受损。

4.致命级别:对患者造成生命威胁或导致死亡。

例如:手术操作错误导致内出血或感染。

二、护理不良事件的分类:1.药物错误:包括给药方式错误、给错药、剂量错误等。

2.输液错误:包括输液速度过快、输液部位选择错误、输液导致感染等。

3.营养错误:包括饮食摄入不足、管饲操作错误、营养药物错误等。

4.伤害事件:包括跌倒、滑倒、烫伤、撞伤等。

5.功能障碍:包括尿潴留、便秘、压疮等。

6.感染事件:包括医源性感染、导尿管相关尿路感染等。

7.检查治疗错误:包括输血操作错误、手术操作错误、病情评估错误等。

8.护理沟通错误:包括与患者沟通不足、信息传递错误等。

三、护理不良事件的原因:1.人为因素:医护人员的技术不熟练、经验不足,操作不规范或疏忽大意等。

2.系统因素:病房环境复杂、设备不足或不适应,护理流程不完善或混乱,管理和监督不到位等。

3.干预因素:手术、检查等医疗操作中的意外情况,药物过敏或不良反应等。

4.患者因素:自身疾病复杂多样,年龄、体质、意识状态等个体差异。

5.团队合作不良:沟通不畅、信息传递不及时或不准确,角色和职责不清晰,团队协作能力差等。

护理不良事件的发生对患者的健康和安全造成了严重威胁,对医疗机构和医疗人员的信誉和声誉也会产生负面影响。

不良事件等级划分

不良事件等级划分

不良事件等级划分1. 背景在医疗保健领域,不良事件的发生可能对患者的健康造成负面影响。

因此,对不良事件进行等级划分具有重要意义,可以帮助医疗机构和相关人员评估和处理不良事件的严重性。

本文档将介绍不良事件等级划分的目的以及相关的等级分类标准。

2. 目的不良事件等级划分的目的在于:- 提高对不良事件的认识和重视程度;- 建立统一的等级分类标准,以便进行比较和分析;- 为医疗机构和相关人员提供处理不良事件的指导;- 加强对患者保护和安全的管理。

3. 等级分类标准不良事件的等级划分应基于事件的严重程度和对患者的影响程度。

以下是一般性的等级分类标准:3.1 一级(最高级):重大不良事件(Major Event)一级不良事件是指对患者健康造成重大威胁或直接导致患者死亡的事件。

这类事件通常包括但不限于以下情况:- 手术失误导致患者严重并发症或死亡;- 药物错误使用导致严重的不良反应或死亡;- 医疗设备故障或不当使用导致患者伤害或死亡。

3.2 二级:严重不良事件(Serious Event)二级不良事件是指对患者健康造成严重影响,但未直接导致患者死亡的事件。

这类事件可能包括但不限于以下情况:- 手术失误导致严重并发症;- 药物错误使用导致严重的不良反应;- 医疗设备故障或不当使用导致患者严重伤害。

3.3 三级:一般不良事件(General Event)三级不良事件是指对患者健康造成一般影响或轻微伤害的事件,且对患者生命安全无直接威胁。

这类事件可能包括但不限于以下情况:- 药物错误使用导致一般不良反应;- 医疗设备故障或不当使用导致患者轻微伤害。

3.4 四级:近失事件(Near Miss Event)四级不良事件是指患者健康差点受到损害或患者安全差点受到威胁,但最终未发生实际损害的事件。

这类事件通常包括但不限于以下情况:- 医疗行为、药物使用或设备操作的忽视漏洞;- 患者身份混淆或信息错误导致的潜在危险;- 过程中的失误或误操作。

不良事件分级规范

不良事件分级规范

不良事件分级规范1. 背景不良事件分级规范是为了统一对不良事件进行分类和评估,以便更好地管理和处理这些事件,确保安全和合规。

2. 分级标准根据事件的严重性和潜在风险,不良事件分为以下四个级别:2.1 一级事件一级事件是最严重的不良事件,可能导致严重的健康危害、生命威胁或严重的财产损失。

必须立即采取紧急行动来控制和解决这类事件。

2.2 二级事件二级事件可能对个人的健康或财产造成较小的风险,但仍然需要及时采取行动来控制和解决。

2.3 三级事件三级事件一般是一些轻微的不良事件,对个人或财产的风险较低,但仍然需要记录和跟踪。

2.4 四级事件四级事件是一些非常轻微的不良事件,对个人或财产的风险非常低,可以作为日常管理的一部分予以处理。

3. 处理和报告根据不良事件的级别,采取相应的处理和报告措施:- 一级事件应立即通知相关部门,并采取紧急行动来控制和解决问题。

同时,必须做好详细的记录和报告。

- 二级事件应及时通知相关部门,并采取控制措施来解决问题。

记录和报告也需要进行,但可以相对简洁。

- 三级事件需要记录下来,但报告可以更加简短,并根据需要通知相关人员。

- 四级事件可以在日常管理中处理,无需另行记录和报告。

4. 重要事项不良事件的分级和处理是一项重要的任务,需要相关部门与人员的密切合作和配合,确保规范的执行和不良事件的有效管理。

5. 结论通过制定不良事件分级规范,可以更好地对不良事件进行分类和处理,确保安全和合规。

各级别的不良事件都需要采取相应的处理和报告措施,以及密切配合相关部门和人员的合作。

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医疗不良事件报告制度
1.0目的
为增强医务人员风险防范意识,提高防范风险能力,最终实现保障患者健康和医疗安全的目标,
根据《河南省三级医院评审标准与评价细则》的具体要求,特制定我院医疗不良事件报告制度。

2.0适用范围
适用于医院内发生的不良事件或潜在不良事件的主动报告;
3.0报告制度
3.1医疗不良事件的定义及等级‘
3.1.1本制度所称医疗不良事件为由于医疗干预而不是患者疾病本身造成或可能造成患者发生损害的事件。

不良事件具体类别附后。

3.1.2不良事件按事件的严重程度分4个等级
一级事件:非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

二级事件:在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

三级事件:虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

四级事件:由于及时发现错误,但未形成事实。

3.2医疗不良事件报告范围
3.2.1可能导致病人残疾或死亡的事件。

3.2.2各类可能引发医疗纠纷的医疗事件。

3.2.3不符合临床诊疗规范的操作。

3.2.4有助于预防严重医疗差错发生的事件。

3.2.5其他可能导致不良后果的隐患。

3.3接收报告单位
3.3.1医疗不良事件上报医教部。

3.3.2护理不良事件上报护理部。

3.3.3感染相关不良事件上报感染管理科。

3.3.4药品不良事件上报药剂科。

3.3.5器械不良事件上报设备科。

3.3.6设施不良事件上报行管处。

3.4报告流程
3.4.1一般不良事件(二、三、四级事件)的报告处理
1.不良事件发生后当事人先立即口头报告主管医护人员或值班人员,及时采取措施损害减至最低。

2.当事人24小时内填写《不良事件报告表》。


3.接收报告单位在收到报告表后及时调查、核实、积极指导制定整改措施,督促相关科室限期整改,消除隐患。

3.5.2严重不良事件(一级事件)的报告处理
1.一级事件应立即口头报告主管医护人员或值班人员,及
时采取措施,将损害减至最低。

2.主管医护人员立即报告上级医护人员参加抢救或其他相关处理,同时报告科主任和护士长。

3.科主任或护士长接报后立即组织、指挥相关处理工作,同时报告接受报告单位、相关职能科室、主管院领导。

4.一级事件的报告时限不超过6小时。

抢救时可先口头报告,但需在24小时内补交《不良事件报告表》。

3.4.3各种强制报告,如药物/器械不良反应、院内感染个案和重大医疗过失行为等的报告按相关规定执行、适用特定的报告表格;护理不良事件用《护理不良事件报告单》。

3.4.4医疗事故、医疗纠纷除按相关文件规定进行上报、处理外也需要及时上报不良事件。

3.5报告内容
不良事件报告人员须填写《不良事件报告表》,应详实说明如下内容:
1.不良事件受累及患者身份资料;
2.不良事件发生时段;。

3.简述事情经过、患者目前状态;
4.存在隐患、改进建议、事件涉及部门。

3.6分析、反馈、制定整改措施
职能科室在接到报告后应及时组织对不良事件的调查和核实工作,并将核实结果上报分管院领导。

根据分管院领导的指示,积极指导制定整改措施,督促相关科室限期整改,消除隐患。

接收报告单位在每季度最后一个工作日将上报材料汇总质量管理科,由质量管理科负责对各部门上报的不良事件分类统计、分析,并提出报告。

每季度汇总一次材料并提交主管副院长、院长。

附:不良事件报告类别
根据医疗不良事件所属类别不同,本院划分为24类:
(1)病人辨识事件:诊疗过程中的病人信息或身体部位错误(不包括手术病人或部位错误)。

(2)治疗、检查或手术后异物留置体内。

(3)手术事件:麻醉、手术过程中的不良事件。

(4)呼吸机事件:呼吸机使用相关不良事件。


(5)药物事件:医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关的不良事件。

(6)特殊药品管理事件:病人在院内自行服用或注射管制药品。

(7)烧烫伤事件:治疗或手术后发生烧烫伤。

(8)跌倒事件:因意外跌至地面或其它平面。

(9)管路事件:管路滑脱、自拔事件。

(10)院内感染相关事件:可疑特殊感染事件。

(11)医疗沟通事件:因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件,包括检验检查结果判读错误或沟通不良。

(12)医疗处置事件:诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。

(13)检查、治疗或手术后神经受损。

(14)输血事件:医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件。

(15)公共设施事件:医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。

(16)医疗设备事件:设备故障导致的不良事件。

(17)治安事件:偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。

(18)伤害事件:言语冲突、身体攻击、自伤等事件。

(19)病人不满:病人或家属对工作人员不满。

(20)非预期事件:非预期重返ICU或延长住院。

(21)病人约束事件:不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。

(22)针扎事件:包括针刺、锐器刺伤等。

(23)医疗器械事件:内固定断裂、松动。

(24)其它事件:非上列之异常事件
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