全肺灌洗治疗
支气管肺泡灌洗术与全肺灌洗术
病人
继发感染
1
隐球菌病
2
肺结核
3
肺结核
4
多发性脑脓肿
灌洗后
2月 1年 3年 3年
最后随访情况
稳定 稳定 稳定 死亡
全肺灌洗的指征
• 呼吸困难伴日常活动受限 • 气促日益加重 • PaO2 ≤ 60mmHg
• 其他 ?
小结
• 对大多数IPAP患者有效 • 灌洗后复发者经WLL仍然有效。 • WLL对体位（平卧、俯卧、侧卧）无硬性
并找到含铁血黄素细胞 • 石棉小体计数超过1/ml:提示石棉接触 • 分析支气管肺泡灌洗液细胞成分的分类在某种
程度上可帮助区分ILD/DPLD的类别
BAL pattern
1、Neutrophilic 中性粒细胞占5%~50%（正常<1%），主要见于IPF、 胶原性疾病等
2、Lymphocytic 淋巴细胞>15%以上（正常7%），主要见于结节病、 外源性过敏性肺泡炎等
支气管肺泡灌洗与全肺灌洗术
李时悦 陈愉
广州呼吸疾病研究所 支气管镜中心
呼吸疾病国家重点实验室
支气管肺泡灌洗
(Bronchoalvelar lavage, BAL)
历史
• 1828 Green
气管插管
• 1904 • 1964
Jackson Ikeda
支气管镜+光源+吸引管 纤维支气管镜
• 1974 Rynolds, Newball
BAL
BAL：可收集较大范围的肺实质的肺泡表面衬 液，在广泛性气道感染时，价值更大。
适应症：重症感染病人，抗生素治疗无效；
AIDS，可疑TB
机械通气：敏感性 60%， 特异性 70~80%
肺泡灌洗技术原理及注意事项
肺泡灌洗技术原理及注意事项
原理：
1、大容量全肺灌洗是针对尘肺病人始终存在着的粉尘性和巨噬细胞性肺泡炎而采取的治疗措施。
病人在工作场地吸入的大量粉尘，一部分通过咳嗽、咳痰排出体外，但仍有一部分长期滞留在细支气管与肺泡内，不断被肺泡巨噬细胞吞噬，这部分粉尘被称为呼吸性粉尘。
它与吞尘巨噬细胞是尘肺病的主要致病因素。
2、尘肺病一旦形成后，肺内残留粉尘还将继续与肺泡巨噬细胞作用，这是尘肺病人虽然脱离粉尘作业环境，但病变仍继续发展、升级的主要原因。
如能在早期通过肺灌洗排出病人肺泡内沉积的煤矽粉尘和大量的能分泌致纤维化介质的尘细胞，不仅可以明显改善症状，而且有利于遏制病变进展，延缓病期升级。
3、对X线胸片尚未出现病变的接尘工人及可疑尘肺工人进行肺灌洗，可防止其发病或推迟其发病时间。
肺灌洗既是一种病因治疗，又可起到二级预防的作用( 一级预防是指阻止环境中粉尘进入肺内；二级预防是指清除已进入肺内尚未被包裹的粉尘，防止发病)。
注意事项：
1、尘肺病人肺灌洗后原则上不能再接尘，如肺灌洗后再接尘，应在3～5年后再次灌洗，以去除肺内残留粉尘，巩固疗效。
2、为巩固疗效，减少刺激，增强免疫力，应禁烟酒。
3、肺灌洗一周内应注意休息、保暖，预防感冒，以防肺感染。
4、有条件者半年至一年应在当地拍胸片及对肺功能进行复查。
5、平时可以进行呼吸功能锻炼操：一吸二停三呼，吸气时用鼻，呼气时缩唇，一分钟做15－18次即可，每次做10分钟，2－3次/日，吸气与呼气时间1﹕3，尽量延长呼吸时间。
6、可以购买家庭制氧机，进行康复。
全肺灌洗治疗肺泡蛋白沉积症1例
增大 ， 以右侧肺病灶明显 ， 行全麻下大容量全肺灌洗术 。 尤 遂 ２ １ 年 ４ １日对 病 变 比较 严 重 的 右 肺 进 行 单 侧 肺 灌 ０１ 月 洗 ， 急 救 设 备 齐 全 的 手 术 室 内实 施 ， 醉 师 进 行 静 脉 全 麻 后 在 麻 插入 双 腔 气 管 插 管 ， 右 侧 卧 位 （ 洗 侧 肺 在 下 方 ， 气 侧 肺 摆 灌 通
症 的 临床 诊 治 经 过 并 进 行 总结 分 析 ， 习相 关 文 献 。 结 果 复
难 ， 部 Ｃ 有 特 征 性 的 “ 图样 ” 变 ， 泡 灌 洗 液 外 观 浑 浊 ， 理 检 查 Ｐ 胸 Ｔ 地 改 肺 病 ＡＳ染 色 阳性 ， 肺 灌 洗 后 临 全
床 症 状 及 胸 部 Ｃ 均 有 所 改 善 。 结论 Ｔ
前 逐 渐 出 现活 动后 气 促 ， 行 性 加 重 ， 少 许 咳 嗽 、 痰 ， 白 进 伴 咯 为 色 泡 沫 样 痰 ， 咯 血 、 痛 、 热 。１年 半 前 到 医 院就 诊 ， 体 无 胸 发 查 呼吸 ２ ￣２ ６ ８次 ／ ， 肤 粘 膜 无 明 显 发 绀 ， 分 皮 浅表 淋 巴 结 未 扪 及 肿 大 ， 杵 状 指 、 ， 下 肺 可 闻 及 细 湿 哕 音 ； 部 ｘ 光 片 检 无 趾 双 胸 查 提 示 间 质性 肺 炎 ； 部 Ｃ 检 查 提 示 双 肺 地 图样 分 布 磨 玻 胸 Ｔ
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
连接预先准备好的 ３ ７℃温 生 理 盐 水 袋 和负 压 引 流 瓶 ， 中 灌 其 洗 液 悬 挂 于 距 患 者 隆 突 水 平 约 ５ ｍ 高 处 ， 流 瓶 置 于 地 上 ， ０ｃ 引 用 两 把 止 血 钳 分 别 控 制 灌 洗 液 的 进 和 出 。每 次 灌 入 温 生 理 盐 水 约 １ ０ ， 入 时 间 １ １ ５ ｎ 灌 入 后 停 留 １ ｎ 打 开 ０ｍｌ灌 ０ ～ ． ， ｍｉ ， ｍｉ 引 流 端 引 出 乳 白色 浑 浊 液 体 ， 始 灌 洗 液 通 过 重 力 作 用 流 入 开 引流瓶 ， 流 出速度变 慢后打 开负压 吸引 ， 出 时间约 ３ 待 引 ～４ ｍｉ， 复 进 行 灌 洗 。第 一 次 引 流 出 的 量 约 ５０ｍｌ肺 内 保 留 ｎ反 ０ （ 了相 当 于 右 侧 肺 残 气 量 的 灌 洗 液 ） 第 二 次 后 每 次 的 引 流 量 约 ， 为 ９ ０ｍｌ 灌 注 ３次 引 流 完 毕 后 灌 注 肺 接 麻 醉 机 纯 氧 正 压 ０ 。每 通 气 ５ｍｉ， 高 血 氧 水 平 。反 复 灌 注 后 引 流 液 颜 色 逐 渐 变 ｎ提 浅 ， 灌 注 生 理 盐 水 ２ ０ ， 流 液 转 为 淡 淡 的 白色 澄 清 共 １ ０ｍｌ引 ０ 液 ， 束灌 洗 ， 者 恢 复 双 侧 肺 通 气 ， 回平 卧 位 ， 以静 脉 推 结 患 转 予 注 甲泼 尼 龙 琥 珀 酸 钠 ４ Ｏｍｇ及 呋 塞 米 ２ ， 用 纤 支 镜 经 Ｏｍｇ 并
34例大容量全肺灌洗术经验总结
34例大容量全肺灌洗术经验总结大容量全肺灌洗术(whole-lung lavage, WLL)治疗尘肺病，因其可清除肺泡腔和细支气管内的粉尘、吞尘巨噬细胞(pulmonary alveolar macrophage,PAM)及其产生的致炎症、致纤维化因子，具有去除病因、改善呼吸功能、缓解症状等效果[1]。
从而使肺脏通气顺畅，能提高尘肺病患者的生活质量，延长其寿命[2]。
我院自2007年2月18日～2007年4月19日行大容量全肺灌洗术治疗尘肺病34例，安全有效，无一意外发生，现报告如下。
1一般资料1）34例患者全部为男性，最小年龄27岁，最大年龄52岁。
2）34例患者皆为尘肺病患者，合并慢支肺气肿5例，冠心病5例，肺结核2例，糖尿病1例。
接尘史5～20年不等。
3）34例尘肺病分期情况（表1）。
4）WLL灌洗方式。
双肺同期灌洗31例（占91%），双肺分期灌洗0例，一次单肺灌洗3例（占9%）。
2方法采用全身静脉复合麻醉，监测病人的生命体征、ECG、SPO2、呼吸力学参数；置双腔管于病人气管与支气管内，一侧肺纯氧通气，一侧肺灌洗液反复灌洗，一般1 000 ml/次，共灌洗10～14次，每侧需10～14 L不等,历时约1 h，直至灌洗回收液由黑色混浊变为无色澄清为止。
3结果经治疗，34例患者取得比较满意的治疗效果。
1）改善症状。
全肺灌洗术后10 d，胸闷、胸痛、气短的好转率分别为99%、86%、88%。
2）FEV1/FVC%（用力肺活量1 s率）、MVV%（每分最大通气量达到预值%）、DLCO（弥散）各期及其术前异常组普遍增高(P＜0.05)，PaO2在术后10 d皆有上升。
4讨论1）该技术清除了肺内积存的粉尘，阻断和延缓了肺纤维化过程，必然通气顺畅，阻断病情发展，既有短期疗效，又有长期疗效，起到了延长病人生命，提高生存质量的效果。
值得在治疗尘肺病中大力推广。
2）术中及术后常有一些并发症，只要严格遵守《大容量全肺灌洗术医疗护理常规及操作规程》[1]，就能把并发症降到最低。
PAP全肺灌洗步骤
全肺灌洗步骤1、气管插管：麻醉病人，进行双腔气管插管，通过听诊或纤维支气管镜调整插管于适当位置，并检验密闭性，保证左右肺安全隔离，不至于灌洗过程中液体流入通气侧肺，造成危险。
2、洗出肺泡中的氮气：以100%O2进行双侧肺通气，直至所有肺泡中的氮气被全部排出，此过程约需要20分钟。
同时测定病人的基础通气力学(潮气量、顺应性等)、氧合参数及心率、血压、体温等。
3、灌洗通路连接：被灌洗侧的气管套管与灌洗环路中的Y形管连接，Y形管的向上端与灌洗的液体瓶连接，向下端与洗出液体测量和收集圆柱筒连接。
灌洗的液体瓶在气管隆突上方的距离不要大于50CM，防止过高的水柱压。
收集器置于气管水平下方20-30CM。
维持整个灌洗过程中只有一个小的重力作用。
4、被灌洗肺去气化：侧卧病人，被灌注肺置于下方，在呼气末夹闭被灌洗肺侧的气管套管，实行非灌洗侧肺的单肺通气，并观察病人的氧合及系统中灌洗盐水的漏出情况。
随即将37℃生理盐水(使用中性盐水，即每升含0.6MMOL碳酸氢钠)以O2在肺脏被吸收的速度（近似100 ML/M)注入肺脏，直至达到被灌注肺的功能残气量水平(在肺脏的总FRC中，左肺占2/5，右肺占3/5)。
此时意味着肺已经被盐水去气化，甚至不含气泡。
因为气泡会干扰液体在全肺的均匀分布。
观察并记录病情或各参数变化。
5、持续肺灌洗：相当于潮气量的盐水(500-1200ML)被灌注入肺，在肺脏经过短暂停留后，液体从环路的另一端被动流出或通过轻轻吸引进入洗出液体测量和收集圆柱筒。
反复进行，保持肺内液体贮流量500-1500ML，每次洗出量的流失不要超过150-200ML。
如流失量大于200ML，有可能是液体流入对侧肺或同侧胸腔，应警惕，并采取相应措施。
还要注意听诊对侧肺有无湿性罗音。
6、保证气管插管的位置安全，严格控制和记录灌洗液的温度、灌洗的速度，灌洗入量和出量，维持液体出入平衡，避免出现液体灌注过快引起气压伤、肺水肿、胸腔积液和肺气肿，以及低体温等副作用。
大容量全肺灌洗术治疗尘肺病患者的护理
（） 康 教 育 。 １健 山于 全 肺 灌 洗 住 手 术 室 全 麻 下 进 行 ， 者 有 紧 患 张 ， 惧 心 理 ， ． 者 多 为矿 工 歧 农 民 ， 乏 医 疗 知 识 ， 过耐 心 恐 日患 缺 通 解 释 ， 除 患 者 恐惧 心 理 ， 向患 者 及 家 属介 绍 手 术 的 目的 、 点 消 行 特 及 过 程 ， 患者 了解 灌 洗 的 全过 程 ， 强治 疗 疾 病 的信 心 ， 患者 让 增 使 在 稳 定 的 心理 状 态 下 进 行 手 术 。２协 助 做好 术前 各 项 检 查 ， 细 （） 仔 询 问 既 往 病 史 ， 吸烟 ＝惯 者 应 劝其 戒 烟 ， 吸道 感 染者 治 愈 后 有 ！ ］ 呼
减 轻肺水肿 。 ） 后１ｍｎ （术 ２ ０ ｉ内表 现为较剧 烈的咳嗽 ， 咯人量 白色泡沫样 痰 ， 般痰量约 １０ ０ｍＬ 一 ０ －２０ 个别可达３０ ０ｍＩ 主要 为肺 灌洗后残 ０ －４０ ， 余液及支气管分泌物 刺激 所致 ， 术后要经常听诊灌 洗肺的呼吸音 ， 以了 解肺功能的恢复情况 ， 随时给 患者更换体位和 叩背 ， 叩背时 重点叩击 在
３ ３ 术 后 护理 ．
（） 者 取去 枕 平 卧位 ， 偏 向 一 以保 持呼 吸 道畅 通 ， １ 患 头 侧 鼓励 患
者咳 嗽 、 咳痰 。 给予 吸 氧 ， 并 氧浓 度 ４Ｌ ｒｉ， ／ ｎ 行心 电监 测 ， ａ 监测 Ｂ 、 Ｐ
所 有 病 人 均 采用 分 期 灌 洗 ， 洗 完 －Ｎ 肺后 ， 灌 患者 静 养 ３ ｄ ～７
２ 结 果
６８ ５ 例患 者 共 接受 全 肺 灌 洗 手 术 １ １次 ， 中和 术 后 ｌ ｈ ３６ 术 ２ 内体
温 、 搏 、 压 和 心 电 图无 明 显 变 化 。 灌 洗 前 相 比 ， 部 患 者 经 脉 与 全
大容量全肺灌洗术治疗支气管扩张11例临床观察
肺 的新技术 ［ 。 ２ ０ ０ ７ 年１ Ｏ月至 ２ ０ １ ２年 １ ０月我科对 １ １ 例双
肺 弥漫性支 气管扩 张的患者在全 身麻醉下成 功实施 大容量
２ ． １ 临床症状 变化情况 ： 见表 １ 。采用《 矽肺 治疗临床方案》
全肺灌洗治疗 ， 取得令人满意 的效果 ， 现报告如下 。
脉血氧饱 和度 （ Ｓ ａ Ｏ ： ） 及通气侧肺 的呼吸音 。
床上 以慢 性 咳嗽 、 咳大量脓性 痰 、 反 复咯血及 肺部 固定 性湿 性哕音 为特征 。目前控制感染 、 促进痰液排 出仍是 支气管扩 张感染期的关键治疗措施 。对于局灶性难 治性 感染 ． 还可行
纤 维支气 管镜下病 变肺段灌 洗及 向病灶 部位滴入 抗生 素以
１ ０ ２．
（ 收稿 日期 ： ２ ０ １ ３ — ０ ４ ． １ １ ）
大 容 量全 肺 灌洗术 治疗支 气管扩 张 １ １ 例 临床 观察
李雪琴
支气管扩张是一 种常见的下 呼吸道慢性化脓性疾病。临
复正常 ， 并且右侧肺单肺通气 ５ ｍｉ ｎ 后， 血气分析实验室检查 各项指标正常 ， 开始行 左肺 灌洗 ， 过程 同前 。在 每次灌洗 末 ， 行呼气末 正压通气 ， 克服 或预 防低 氧血症 的发生 ． 减少肺 内 残留液体 ， 促进肺 功能的恢复 。 灌洗过程 中监测生命体征 、 动
ａ ｍｕ ｓ ｔ ｅ ｖ ｅ ｎ ｆ ｏ ｒ ｅ ｘ ｐ ｅ ｉｅ ｒ ｎ ｃ ｅ ｄ ｕ ｒ ｏ ｌ ｏ ｇ ｉ ｓ ｔ ｓ ． Ｕｒ ｏ ｌ Ｉ ｎｔ ， ２ ０ ０ ４ ７ ２： ９ ９ ．
，
［ ６ ］Ｄ ｉ ｖ ｒ ｉ ｋ Ｒ Ｔ ， Ｓ ａ ｈ ｉ ｎ Ａ Ｆ ， Ｙ ｉ ｌ ｄ ｉ ｒ ｉ ｍ Ｕ ， ｅ ｔ ａ １ ．Ｉ ｍ ｐ ａ ｃ ｔ ｏ ｆ ｒ ｏ ｕ ｔ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ ｃ ｏ ｎ ｄ
大容量全肺灌洗术治疗尘肺病286例临床分析
摘要 ： 目的 讨 论 大容 量 全 肺 灌 洗 治 疗 尘肺 、 疑似 尘肺 的安 全 性 、 效 性 。 方 法 ２ ６ 男性 尘肺 、 似 尘肺 患者 。 静 脉 复合 全 麻 有 ８例 疑 在 下 ， 双腔 管 置 病 人 气 管与 支气 管 内 ， 用 一侧 肺 纯 氧通 气 ， 侧 肺 采 用灌 洗 液 反 复 灌 洗 ， 中监 测 心 电 图 、 压 、 氧 饱 和 度 、 气 一 术 血 血 潮 量、 气道 峰 压 、 气肺 呼 吸 音 ， 后 灌 洗 液 行 细 胞 分 类 检 查 ， 通 术 并在 灌 洗前 、 分 别 测 定 肺 功 能 。 结 果 ２ ６例 患 者 自觉 症 状 明 显好 后 ８ 转， 术后 灌洗 液 细 胞 分 类 示 ： 大 量 巨噬 细 胞 及 部 分 炎 细胞 ， 洗前 后 肺 功 能 改 变差 异 有显 著 性 。 论 全 肺 灌 洗 术 疗 效 肯定 、 见 灌 结 安 全， 并发 症 发 生 率 不 高， 治 疗 尘肺 、 似 尘肺 安 全 、 效 的方 法 。 是 疑 有 关键 词 ：尘肺 ； 似 尘肺 ； 疑 灌洗 术 ； 大容 量 ； 临床 效 果
人。
１ 监 测 ． ３
术 中全程监 测无创血压 、 电图 、 搏 、 心 脉 血氧饱和度 、 呼
气末二 氧化碳分 压及 气道阻力 ， 并记 录灌洗液 出入量 ， 人 专
注 ：Ｅ ： Ｆ Ｖ１一秒钟 用力呼气容 积 ；Ｖ 肺 活量 ； Ｖ： Ｆ Ｃ： ＭＶ 最 大通气量
维普资讯
医学信息 ２ ０ ０ ８年 ８月第 ２ 卷第 ８期 Ｍｅ ｉ ｌｎｏｍａｉｎ Ａ ｇ ２ ０ ． ｏ． １ Ｎ ． １ ｄｃ ｆｒ ｔ ． ｕ ． ０ ８ Ｖ １２ ． ｏ ａＩ ｏ ８
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全肺灌洗后的注意事项
灌洗结束前，将患者置头低脚高位，将肺内液 体尽量吸尽，然后将灌洗肺进行通气，恢复双 侧肺机械通气，继续通气直至灌洗肺的顺应性 恢复到术前水平，患者呼吸平稳，一般情况稳 定，PaO2>60mmHg，可拔除双腔气管插管， 继续经鼻导管吸氧，如患者呼吸急促，缺氧明 显，即需换用单腔气管插管行机械通气，必要 时加用呼气末正压；灌洗后可予速尿20mg， 以避免发生肺水肿。 每次只能灌洗一侧肺，如欲灌洗另一侧肺，需 间隔7-10天后进行。灌洗完毕后应立即行X线 胸片检查，以除外液气胸及其它并发症。
PAP的全肺灌洗指征
1．肺活检或肺泡灌洗液PAS染色阳性确 诊为PAP； 2．肺分流率>10%； 3．呼吸困难等症状明显； 4．活动后明显的紫绀，显著的运动后低 氧血症； 5．单侧肺通气能保证机体基本需求，要 求单侧肺通气后血氧饱和度>80%。
全肺灌洗的麻醉方法
患者进行全肺灌洗的当日需禁食，全 肺灌洗需要全身麻醉。 方 法 ： 以 异 丙 芬 1 - 2 ml、 米 唑 安 定 5mg静脉推注诱导麻醉，然后异丙芬 以3-4ml/小时（根据麻醉深度要求适 当调整）的速度持续静脉泵入，间断 静脉推注肌松剂保持肌松（如阿端 4mg灌洗步骤
钳夹导管5分钟后开始灌洗，灌入约37oC 无菌生理盐水，掌握适当的灌洗速度；根 据患者身高及体重的不同初始可灌入400800ml，一般灌满为止，5分钟后吸出， 观察患者反应，若各项监测指标无明显变 化，即可开始反复灌洗。 每次灌洗400-800ml的生理盐水，然后以 80-120cmH2O的负压吸出肺灌洗液，详 细记录每次出入量，每次回收量的流失不 应超过150-200ml，灌洗过程反复进行， 直至洗出液完全清亮，总量可达10-20L， 可配合拍击胸壁增强灌洗效果。
灌洗前的准备工作
患者通常采取侧卧位，拟灌洗的肺脏处于低 位，一般先灌洗病变较重的一侧；
将灌洗侧的气管插管与一Y型管相接，Y型管 的两端分别接输液装置及吸引装置 输液瓶需悬挂于气管隆突水平上50-60cm处。 灌洗过程中要持续监测患者的心率、血压、 动脉血氧饱和度及机械通气各项参数，必要 时做动脉血气分析检查。
全肺灌洗治疗是目前公认的治疗 PAP的最有 效方法；以机械性的冲洗方法来去除肺泡内 的磷脂类物质，改善肺泡的换气功能，从而 缓解咳嗽、呼吸困难等症状，纠正严重低氧 血症，并减少或避免肺内继发感染的机会；
由于抑制肺泡巨嗜细胞功能的肺泡内物质被 清除，因此阻断了恶性循环，使有功能的肺 泡巨嗜细胞重新出现，从而抑制了肺泡内容 物的重新积聚。
全肺灌洗的并发症
1．低氧血症； 2．支气管痉挛； 3．肺活量减少； 4．灌洗液流入对侧肺； 5．肺不张； 6．低血压； 7．液气胸； 8．肺部感染等。
PAP的预后
由于全肺灌洗的开展，PAP患者的 预后明显改善，约半数患者经灌洗 后病情改善，不需再行灌洗； 反复发作的患者，常需每隔6-12月 灌洗一次； 少数患者呈进行性发展，尽管反复 灌洗，但最终仍死于呼吸衰竭。
置管方法及分侧肺通气的建立
静脉诱导麻醉后置入Carlens双腔气管插管 （可由支气管镜引导或由麻醉科医师置入）， 插管前端插入左主支气管，后端开口置于气 管内，分别将左主支气管及气管内气囊充好 气，然后行分侧肺机械通气。
证实两肺完全分离后，让两肺同时吸入100% 氧气10-15分钟以驱出肺内氮气。再夹住灌洗 肺侧的导管5分钟以便氧气吸收。另一侧肺维 持通气，将潮气量减少40%-50%，使灌洗液 注入后气道内压增加不超过10%-20%。
全肺灌洗治疗
肺泡蛋白沉着症（PAP）
肺泡蛋白沉着症（pulmonary alveolar proteinosis, PAP）为病因未明的少见 肺疾病，其特征是肺泡内间歇性蓄积过 碘酸雪夫（ PAS）染色阳性的富含磷脂 的蛋白样物质，从而影响肺泡的气体交 换，导致呼吸困难、低氧血症。
PAP的治疗方法