根源分析流程图
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5Why分析法(经典完整版)PPT课件
——大野耐一《丰田生产方式》
重视现场是丰田最重 要的组织基因！
•26
案例解析 当问题（异常）发生时，先去现场。
背景 日本，某温泉大酒店。拥有两个浴池，分别是室外浴池、室内浴池。
通常情况下，两个浴池的游客各占一半。 某一个晚上，室内浴池几乎空无一人，室外浴池拥挤不堪。
现场发现
✓ 室内浴池的水温太高。
5WHY分析法的由来
5个Why分析又称5问法，最初由丰田公司提出幷在丰田公司广泛采 用，因此也被称为丰田5问法。
5个Why报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野奈一，来源于一 次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问 题至少要问5个为什么。
大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题， 问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止——这就是后来著 名的“五个为什么”。
系统的问题解决方法和传统的质量控制工具均有助于改
善业绩，但并非唯一的途径。
问题比率
100
➢ 5why ➢ 3 C（问题/原因 /对策）
经验证明，多数工作 问题可用简单的方法 予以解决。关键在于
纪律性和实施。
➢ 系统的问题解决方法 ➢ 传统的质量控制工具
50
➢ 试验设计 ➢ 田口法
树立习惯和纪律
采取简单方法
对策/纠正措施
评估对策成效 流程标准化/吸取教训
基本情况调查 问题发生在哪块？ “去看“问题
5WHY 根本原因调查分析
•17
5Why解决问题方式
了解情况 抓住形势
原因调查
问题纠正 预防措施
为什么会发生 （失效链/技术层面）
问题点识别（大的、模糊的、复杂的） 阐明问题 已定位原因区
重视现场是丰田最重 要的组织基因！
•26
案例解析 当问题（异常）发生时，先去现场。
背景 日本，某温泉大酒店。拥有两个浴池，分别是室外浴池、室内浴池。
通常情况下，两个浴池的游客各占一半。 某一个晚上，室内浴池几乎空无一人，室外浴池拥挤不堪。
现场发现
✓ 室内浴池的水温太高。
5WHY分析法的由来
5个Why分析又称5问法，最初由丰田公司提出幷在丰田公司广泛采 用，因此也被称为丰田5问法。
5个Why报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野奈一，来源于一 次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问 题至少要问5个为什么。
大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题， 问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止——这就是后来著 名的“五个为什么”。
系统的问题解决方法和传统的质量控制工具均有助于改
善业绩，但并非唯一的途径。
问题比率
100
➢ 5why ➢ 3 C（问题/原因 /对策）
经验证明，多数工作 问题可用简单的方法 予以解决。关键在于
纪律性和实施。
➢ 系统的问题解决方法 ➢ 传统的质量控制工具
50
➢ 试验设计 ➢ 田口法
树立习惯和纪律
采取简单方法
对策/纠正措施
评估对策成效 流程标准化/吸取教训
基本情况调查 问题发生在哪块？ “去看“问题
5WHY 根本原因调查分析
•17
5Why解决问题方式
了解情况 抓住形势
原因调查
问题纠正 预防措施
为什么会发生 （失效链/技术层面）
问题点识别（大的、模糊的、复杂的） 阐明问题 已定位原因区
DIVE解决问题方法
MP
- Mistake Proofing 差错预防
SW
- Standard Work 标准工作
PM&PC - Process Management & Process Certification 过程管理与认证
管理
流程 TPM - Total Productive Maintenance 全面生产维护
例子 --- 第一步 定义问题
工程师开始调查，他有了一个发现，这位仁兄买香草冰淇淋所花的时 间比其它口味的要少。为什么呢？原因是出在这家冰淇淋店的内部设置的 问题。因为，香草冰淇淋是所有冰淇淋口味中最畅销的口味，店家为了让 顾客每次都能很快的取拿，将香草口味特别分开陈列在单独的冰柜，并将 冰柜放置在店的前端；至于其它口味则放置在距离收银台较远的后端。现 在，工程师所要知道的疑问是，为什么这部车会因为从熄火到重新激活的 时间较短时就会秀逗？
600%
500%
重建信任后的基线
400%
Turnback Ratio
300%
200%
原来的基线
100%
0% 六月-97
七月-97
八月-97
九月-97
十月-97
十一月-97
十二月-97
例子 --- 第四步 收集和分析数据
开始收集种种详细资料和数据，如时间、车子使用油的种类、车子开出及 开回的时间…，根据资料进行详细分析。并把数据做实验测试，最终确定 故障为气体循环系统有问题。
ACE工具培训
DIVE-解决问题的方法
解决 问题
DIVE
12个 ACE 工具
MFA - Market Feedback Analysis 市场反馈分析
QCPC - Quality Clinic Process Charts 质量诊断流程图
根本原因确认常用分析工具的选择
根本原因确认常用分析工具的选择摘要根本原因确认需要组合使用多种分析工具。
本文结合《ISPE–PDA改善制药生产设施质量文化的指南》及质量管理常用工具，对根本原因确认常用分析工具的复杂度、适用性进行整理，以期为根本原因分析人员提供一套有效、全面的分析方法。
根本原因（Root Cause）是解决后可以防止问题再次发生的原因，是导致流程的基本故障。
对于一个特定的问题，根本原因一旦修复，问题就会消失不再发生[1]。
根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）是一项结构化、系统化的，用于找到问题根本原因的调查方法。
其起源于美国海军核部门。
经过30年的发展，已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，并被证明是非常实用、有效的事故分析方法。
在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。
根本原因分析既能用于处理突发的重大事故，又能用于处理长期出现的异常状况。
根本原因分析包括：确定和分析问题原因，找出问题解决方法，并制定问题预防措施。
根本原因分析过程通常是跨组织、跨站点的，有时甚至是多学科交叉的。
其中一个关键的环节是是根本原因确认。
根本原因确认通常需要使用到分析工具，甚至需要组合使用多种分析工具。
常用的根本原因分析工具：头脑风暴（Brainstorming）、工艺流程图（Process Mapping）、鱼骨图（Fishbone (Ishikawa) Diagram Tool）、失效模式和影响分析（Failure Mode Effects Analysis，FMEA）、故障树分析（Fault Tree Analysis）、关联图（Affinity Diagram）、5 why分析方法、屏障分析（Barrier Analysis）、因果矩阵（Cause and Effect Matrix，C＆EMatrix）、因果循环图（Causal Circle）、因果树（Causal Factors Tree）。
根本原因分析(RCA)
步骤 1:组织RCA小组 步骤 2:定义要解决之问题 步骤 3:研究问题
第二阶段 近端原因确认
步骤 4：统整事件发生过程与时间 步骤 5：寻找所有与事件发生之
可能原因
第四阶段 执行改善与追踪评价
步骤 8：确实完成改善计划 步骤 9：追踪实际改善状况
第三阶段 根本原因确认与拟定对策
步骤6：以系统性思维，找出风险 点，确认根因原因
步骤八：从系统原因中筛选根本原因
筛选标准：可以通过提问以下问题，辨别是 根本原因还是近端原因：
1.当此原因不存在时，问题还会发生吗? 是=直接 否 =根本
2.若原因被纠正或排除，此问题还会因为相同因素而再 次发生吗?
是=直接 否 =根本 3.原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗?
是=直接 否 =根本
Why Why tree
why why why why
why why
why why
why why why
5 whys：问5次为什么来找到问题根源
Q：为什么手术很脏？
why Q：为什么房间没有定期打扫？
why Q：为什么员工觉得时间不够？
why
Q：为什么病人在手术间清扫完毕 之前就送过来了？ why
步骤十一：评估所提改善计划
• 1.改善措施推行成功的可能性 • 2.与医院宗旨的相容性 • 3.风险大小 • 4.是否衍生其他问题 • 5.各部门员工的接受程度 • 6.执行过程中的障碍 • 7.成本 • 8.成果的可测量性
步骤十二：成效的测量和确保计划成功
• 选定指标 • 测量成果 • 分析资料 • 设计或再修正改进程序 • 标准化并执行
• 2.飞行安全的设计的特点运用在医疗照护中 是有效的：
第二阶段 近端原因确认
步骤 4：统整事件发生过程与时间 步骤 5：寻找所有与事件发生之
可能原因
第四阶段 执行改善与追踪评价
步骤 8：确实完成改善计划 步骤 9：追踪实际改善状况
第三阶段 根本原因确认与拟定对策
步骤6：以系统性思维，找出风险 点，确认根因原因
步骤八：从系统原因中筛选根本原因
筛选标准：可以通过提问以下问题，辨别是 根本原因还是近端原因：
1.当此原因不存在时，问题还会发生吗? 是=直接 否 =根本
2.若原因被纠正或排除，此问题还会因为相同因素而再 次发生吗?
是=直接 否 =根本 3.原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗?
是=直接 否 =根本
Why Why tree
why why why why
why why
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5 whys：问5次为什么来找到问题根源
Q：为什么手术很脏？
why Q：为什么房间没有定期打扫？
why Q：为什么员工觉得时间不够？
why
Q：为什么病人在手术间清扫完毕 之前就送过来了？ why
步骤十一：评估所提改善计划
• 1.改善措施推行成功的可能性 • 2.与医院宗旨的相容性 • 3.风险大小 • 4.是否衍生其他问题 • 5.各部门员工的接受程度 • 6.执行过程中的障碍 • 7.成本 • 8.成果的可测量性
步骤十二：成效的测量和确保计划成功
• 选定指标 • 测量成果 • 分析资料 • 设计或再修正改进程序 • 标准化并执行
• 2.飞行安全的设计的特点运用在医疗照护中 是有效的：
(精品文档)根源分析流程图
根源分析流程图
员
员
训
追
正 确 执 行
工 训 练 是 否
→
工 确简 执介 行是
否
→
被练 正四 确步 执骤 行是
→
正 确 执 行
踪 考 核 是 否
被
正
否
被
人
是
排
确值
力
安 排
是 否 被
正
→
员 够 安 排
否 有 足 够 的
→
正 确 执 行
班 系 统 是 否
→
执班 行经 人理 员是 安否
确
人
被
排正
标
是
行是
系
准 被的
行否 工按
工否 具按
统
提工 → 具照 → 修维照
流
供具
程
是 否
是
订标 购准
执
护标 和准 维执
否
管
管
管
视是
是
是
被 建 设
是 否 有 效
理 组 领 导 统
→
理 确组 训是 练否
被
→
是 否 执 行
理 组 值 班 检
路否 线正 → 察及确 → 驻执 足行
设 性 回 馈
否 有 效 进 行
→
否 及 励时 认 同
御
正Байду номын сангаас
查
观巡
建
鼓
和 正 确 的 态 度
员 工 是 否 有 意 愿
是 否 有 素不 可 控 因
员
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→
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→
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行否 工按
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统
提工 → 具照 → 修维照
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查
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建
鼓
和 正 确 的 态 度
员 工 是 否 有 意 愿
是 否 有 素不 可 控 因
基于根源分析的创新问题求解方法与系统实现
①把要解决的问题写在鱼骨的头上；②从机器、方法、材料、人员、
在进一步的系统实现中，为将软件交互性能和流畅性发挥
测量、环境这六个方面找出问题并写在鱼骨上；③对鱼骨上的各 到最佳水平，利用面向对象的开发语言 JAVA，在 Eclipse 开发环
个方面采用 5why 分析法依次进行分析。
境下开发问题求解系统。在知识库检索方面，实现了全文和关键
机器、方法、材料、人员、测量、环境这六个方面展开问题分析。
和导致恶化的参数，并在知识库中找到利用以上参数得以解决的
Verify 为验证策略对策阶段：目的是验证行动对策和计划的 成功案例，进行类比，得到解决方案；存在物理冲突的则使用分离
有效性。对问题分析阶段找到的根本原因进行解决，利用 TRIZ 原理，选则分离原理中对应的方案得到解决方案；还可以利用物－
原型系统的开发工具与运行环境主要包括：以 Java 语言作 为开发语言，Eclipse 3.7.0 作为集成开发环境，Microsoft Access 作 为后台数据库管理系统进行系统运行数据和知识资源的存储，使 用 AWT 和 Swing 作为系统界面的主要技术，在 Windows 系统环 境下开发完成。
Байду номын сангаас
率及成本的角度考虑确定策略的可行性。对产生的解决方案进行 及最小成本三种默认的标准，用户也可根据实际需要定义评价标
整理，据行业的规则设置各方面的权重，并选用合适的评价准则 准。需要用户输入方案中的时间，资源，成本的比重，系统根据方
进行方案的可行性评估。评估的准则有最小时间、最小成本及最 案占用的比率给出最终方案的排序。
针对不易找到问题的根源并采用可靠有效的策略解决问题 的现象，利用根源分析法、面向目的的创新设计过程及知识库系 统构建了一种基于根源分析的创新策略系统。该系统的目的是将 问题分析过程与策略产生融合成一个整体，以期能够找到问题的 根源，从可以控制的源头解决问题，并辅以知识库，对产品创新提 供一种解决方案。
流程图详解-process mapping
Moisture content 水分
(Manufacturing) 制造
Method/Standard work 方法标准工作 Sequencing of Steps 步骤的次序 Fixtures 夹具 # of associates 员工数 Position of components 部件的位置
Tooling 工装 Gages/Quality Checks 量具/质量检查 Speeds/Feeds 速度 / 进料 OP Sheets 操作单
On Time Delivery to Customer 按时交货
% Regrind 回收料百分数
Manufacturing Injection Molded Parts Process 塑料成形加工 过程
13
Having The “Right” Amount Of Detail To Identify The Issues Is Essential
I can’t find the issue in all this detail!
Input
Process
Output
Well we can see the issue is the process, but where?
Place order on hold until product available
Expedite manufacturing schedule
Process maps need to be modified to fit the particular needs of any specific process.流程图应根据不同的需要进行调整
Warehousing
Is Product Available? No Yes Pick product for order
RCA根本原因分析法在医疗护理不良事件中的应用
收集相关数据和资料。
实施步骤与流程
步骤二：组建分析团 队
确定团队负责人和成 员分工。
选择具有相关经验和 专业知识的成员。
实施步骤与流程
步骤三：事件描述与重现 详细描述不良事件的发生过程。
通过流程图、时间线等方式重现事件。
实施步骤与流程
步骤四：原因分析 使用因果图、鱼骨图等工具进行原因分析。
识别直接原因和根本原因。
险意识。
提高风险评估能力
RCA分析要求医护人员具备较高的 风险评估能力，通过不断学习和实 践，医护人员的风险评估能力可以 得到提高。
促进团队协作
RCA分析需要多部门、多专业人员 的协作，通过共同参与分析过程， 可以促进团队之间的沟通和协作。
增强患者安全文化建设
营造安全文化氛围
RCA分析强调以患者为中心，关注患者安全，通过持续开展RCA 分析，可以营造医院内部关注患者安全的文化氛围。
质量的提升。
国际交流与合作
RCA作为一种通用的分析方法， 未来可能在国际范围内加强交流 与合作，共同分享经验和最佳实 践，促进全球医疗护理质量的提
升。
感谢您的观看
THANKS
实施步骤与流程
步骤五：制定改进措施 针对根本原因制定改进措施。 确定改进措施的实施计划和责任人。
实施步骤与流程
01
步骤六：实施改进措施并进行效果评估
02
按照计划实施改进措施。
定期对改进措施的效果进行评估和反馈。
03
03
医疗护理不良事件现状及影响
不良事件类型与发生率
感染事件
由于消毒不彻底、操作不 规范等原因导致的感染， 对患者健康造成严重威胁
责任划分不清
在医疗护理不良事件处理 中，可能存在责任划分不 清的情况，需要明确各部 门的职责和权限。
实施步骤与流程
步骤二：组建分析团 队
确定团队负责人和成 员分工。
选择具有相关经验和 专业知识的成员。
实施步骤与流程
步骤三：事件描述与重现 详细描述不良事件的发生过程。
通过流程图、时间线等方式重现事件。
实施步骤与流程
步骤四：原因分析 使用因果图、鱼骨图等工具进行原因分析。
识别直接原因和根本原因。
险意识。
提高风险评估能力
RCA分析要求医护人员具备较高的 风险评估能力，通过不断学习和实 践，医护人员的风险评估能力可以 得到提高。
促进团队协作
RCA分析需要多部门、多专业人员 的协作，通过共同参与分析过程， 可以促进团队之间的沟通和协作。
增强患者安全文化建设
营造安全文化氛围
RCA分析强调以患者为中心，关注患者安全，通过持续开展RCA 分析，可以营造医院内部关注患者安全的文化氛围。
质量的提升。
国际交流与合作
RCA作为一种通用的分析方法， 未来可能在国际范围内加强交流 与合作，共同分享经验和最佳实 践，促进全球医疗护理质量的提
升。
感谢您的观看
THANKS
实施步骤与流程
步骤五：制定改进措施 针对根本原因制定改进措施。 确定改进措施的实施计划和责任人。
实施步骤与流程
01
步骤六：实施改进措施并进行效果评估
02
按照计划实施改进措施。
定期对改进措施的效果进行评估和反馈。
03
03
医疗护理不良事件现状及影响
不良事件类型与发生率
感染事件
由于消毒不彻底、操作不 规范等原因导致的感染， 对患者健康造成严重威胁
责任划分不清
在医疗护理不良事件处理 中，可能存在责任划分不 清的情况，需要明确各部 门的职责和权限。
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正
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和 正 确 的 态 度
员 工 是 否 有 意 愿
是 否 有 素不 可 控 因
根源分析流程图
员
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训
追
正 确 执 行
工 训 练 是 否
→
工 确简 执介 行是
否
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被练 正四 确步 执骤 行是
→
正 确 执 行
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确值
力
安 排
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是 否 被
正
→
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否 有 足 够 的
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正 确 执 行
班 系 统 是 否
→
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提工 → 具照 → 修维照
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路否 线正 → 察及确 → 驻执 足行
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否 有 效 进 行
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