保险理赔实务-雇主责任险突发疾病48小时死亡条款分析应用共45页文档
工伤认定案例二——上班突发疾病48小时抢救无效死亡可认定工伤
⼯伤认定案例⼆——上班突发疾病48⼩时抢救⽆效死
亡可认定⼯伤
案情简介：
原告：⽩某,上海某实业公司职⼯，安徽省⾩阳⼈
被告：上海某实业公司
原告⽩某的丈夫林原是上海某实业公司的职⼯，在2013年6⽉1⽇10时28分，林原在上班时感到胸痛、呼吸苦难、不舒服，随后便不省⼈事，送到附近上海仁济医院抢救，虽医院尽⼒抢救，可终究还是⽆效，林原于2013年6⽉2⽇零时46分死亡。
经医院检查，林某死于突发性⼼脏病。
上海某实业公司没有为⽩某购买社会保险。
现在林某的妻⼦，即原告⽩某，与林原所在单位因为赔偿问题发⽣了纠纷，⽩某向当地⼈社局申请⼯伤认定，⼜向劳动仲裁委员会申请⼯伤赔偿，仲裁委法裁决⽤⼈单位⽀付⼯亡赔偿⾦等560332元，裁决后，⽤⼈单位不服，向法院提起诉讼，要求林原是疾病死亡不能按照⼯亡进⾏赔偿。
故引起本案。
法院判决：
法院经过开庭审理，最后判决被告上海某实业公司赔偿原告丧葬补助⾦28152元，⼀次性⼯亡补助⾦为491300元等计532201元。
律师说法：
根据《⼯伤保险条例》和《上海市⼯伤保险实施办法》第⼗五条(视同⼯伤范围)规定：从业⼈员在⼯作时间和⼯作岗位，突发疾病死亡或者在48⼩时之内经抢救⽆效死亡的，是⼯伤。
林某在⼯作时间突发疾病，⾃发病起48⼩时内抢救⽆效死亡，故林某的死亡属于视同⼯伤的范围，裁决书和判决书判决⽤⼈单位给付⼯亡补⾜⾦符合法律规定。
保险材料-雇主责任保险分析
雇主责任保险●产品的特征或是有何背景和意义特征：1、契约责任保障：以雇主与雇员之间的雇佣合同为基础。
2、承保责任单一：仅承保雇员从事职业有关工作时的人身伤亡，不负责任何财产损失。
意义：雇主责任保险主要承保被保险人所聘用的员工在受雇过程中从事业务工作而遭受意外或身患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤残或死亡。
所以，这个险的受益人实际上是雇主，免除了他的赔偿责任。
雇主责任险能解决职工因公受伤后的医疗、生活费用问题，从企业角度来说，购买雇主责任险相当于为企业节省了一笔管理费用，而且，在当前员工流动性较大的市场现状下，还可以避免保险“真空期”造成的企业损失以及员工保障不周全引发的问题，因为社保办理需要一定时间，很难实现迅速转移，同时办理手续较为复杂，而为短期工作办理社保也不太现实。
雇主责任险减轻了企业赔付职工的负担，同时职工出险也得到经济补偿，因此该险对于企业主和职工都具有非常重要的意义。
●产品的适用范围，保险标的，保险对象，保险金额，保险期限，保险赔偿处理，保险责任适用范围：中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）的各类企业、有雇工的个体工商户、国家机关、事业单位、社会团体、学校均可作为雇主责任险的被保险人。
保险标的：雇主依法对对雇员承担的损害赔偿责任。
保险对象:第一条三资企业、私营企业、国内股份制公司，国有企业、事业单位、集体企业以及集体或个人承包的各类企业都可为其所聘用员工（包括正式在册职工、短期工、临时工、季节工和徒工），依照本条款的规定向中国人民保险公司（以下称保险人）投保本保险。
第二条本保险单所称“所聘用员工”是指在一定或不定期限内，接受被保险人给付薪金工资而服劳务，年满十六岁的人员及其它按国家规定和法定途径审批的特殊人员。
保险金额：1、雇主责任保险的保险费率，一般根据一定的风险归类确定不同行业或不同工种的不同费率标准，同一行业基本上采用同一费率，但对于某些工作性质比较复杂、工种较多的行业，则还须规定每一工种的适用费率。
雇主责任险条款
中国人寿财产保险股份有限公司雇主责任保险条款总则第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定组成。
凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。
第二条中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）的各类企业、有雇工的个体工商户、国家机关、事业单位、社会团体、学校均可作为本保险合同的被保险人。
第三条本保险合同所称工作人员，是指与被保险人存在劳动关系（包括事实劳动关系）的各种用工形式、各种用工期限、年满十六周岁的劳动者及其它按国家规定和法定途径审批的劳动者。
保险责任第四条在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害；（四）被诊断、鉴定为职业病；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明；（六）在上下班途中，受到交通及意外事故伤害；（七）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48 小时之内经抢救无效死亡；（八）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害；（九）原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发；（十）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
第五条保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其它必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”），保险人按照本保险合同约定的限额也负责赔偿。
责任免除第六条下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）投保人、被保险人的故意或重大过失行为；（二）战争、敌对行动、军事行为、武装冲突、罢工、暴动、民众骚乱、恐怖活动；（三）核辐射、核爆炸、核污染及其他放射性污染；（四）行政行为或司法行为；（五）被保险人承包商的工作人员遭受的伤害；（六）被保险人的工作人员犯罪或者违反法律、法规的；（七）被保险人的工作人员醉酒导致伤亡的；（八）被保险人的工作人员自残或者自杀的；（九）在工作时间和工作岗位，被保险人的工作人员因投保时已患有的疾病发作或分娩、流产导致死亡或者在48 小时之内经抢救无效死亡。
雇主责任险案件处理思路与案例分享
案例四 被保险人海蓝制鞋公司向我司投保雇主责任险（境内版），保险期间2013年7月1日至2014年6月30日，索赔发生制，追溯期2013年7月1日，每次事故每人赔偿限额60万，未附加扩展条款。 2014年6月28日，厂区保安员孟某在帮忙搬运存货时摔倒，爬起来休息了一会，当时除胳膊略感疼痛外未感觉身体有其他不适，过了两天孟某感觉胳膊越来越疼，故于7月1日去医院就诊，经诊断右桡骨骨折，进行内固定手术，花费医疗费1万元。7月31日孟某正式向被保险人提出索赔要求。
鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”
精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。
鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。
“请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。
“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”
“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”
“为什么？它能驱赶你的饥饿？”
参考答案： 本案孟某确实在工作时间、工作地点，因工作原因导致受伤，属于工伤范围，是否在从事本岗位工作，不影响工伤认定结果；如我司雇主责任险保险合同无列明除外责任，则应当予以赔付。
参考答案： 对于后续治疗费，可要求伤者待实际发生该费用后再来索赔；如果确定该费用一定会发生的（例如骨折取出内固定手术），也可以一次性协商赔付，赔付金额通常以不超过一次手术费用的30%为合理范围。
职工发病48小时内死亡为何不能视同为工伤
职工发病48小时内死亡为何不能视同为工伤
根据《中华人民共和国工伤保险条例》，工伤被定义为职工在工作过程中发生的因工
作原因导致的伤病、职业中毒或者因此造成的残疾、死亡。
职工发病48小时内死亡却不被视为工伤事件，原因主要有以下几点：
工伤被视为因工作原因导致的伤病、职业中毒。
职工发病是指职工身体出现异常症状
或患有特定疾病，是因为个人的身体原因或者非工作原因所导致，与其工作环境无关。
如
果职工在工作过程中发病并在48小时内死亡，很难直接将其与工作原因联系起来。
法律对工伤的认定需要有明确的因果关系证据。
工伤认定需要确凿的证据来证明职工
的工作环境或工作任务对其伤病、职业中毒产生了直接的影响。
对于职工发病48小时内死亡的情况，需要进一步调查审查相关证据来确定是否与工作有关。
因为这段时间内职工可
能接受治疗、用药等其他因素的影响，有时候很难准确界定此职工的死亡是否与工作有
关。
工伤认定需要考虑时间因素。
职工发病48小时内死亡的情况往往是突发事件，无法在短时间内进行充分的调查和审查，以获得准确的因果关系证据。
由于工伤往往需要支付一
定的赔偿费用，如果工伤认定过于草率，可能导致滥用赔偿制度的问题。
为了保障工伤保险的公平性和可行性，国家需要做出严格的规定来限制工伤认定的范围。
如果将职工发病48小时内死亡视同为工伤事件，可能会导致大量类似情况的工伤申请，加重了工伤认定的工作量和审理的时间，同时也对工伤保险基金的稳定性和可持续性造成
负担。
工伤保险条例第15条“48小时死亡”问题研究
对于此条 款 ， 争议 最大 的莫过于 由与相 关死亡待遇 而引发 的
行＜ 工伤保 险条 例＞ 若干 问题 的意见》 征求 意见之 际 ， 笔者通 过对 道德 风险 问题 。工伤保 险 条例 ２ ０ １ ０ 年 修订之 时 ， 正值全 国上下 于该 条款学 理上 与实． 昏中的探讨 与分析 ， 提 出若干 改进与 修改意 对于 同命 同价 死 亡标准 大讨 论之 时， 工亡 待遇 随之水 涨船高 。 是
区域 内 ， 由于 不安全 因素造 成意 外伤 害 的， 或 者 由于工作 紧张 突 职 工月均 工资 。 （ ２ ） 一 次性救 济金 ： 依据其 生 前供养 的直系亲 属
发 疾病造 成死 亡或经身 一次抢 救治疗后 全部丧 失劳动 能力 的； 以 数量 决定 。按 照其最 高标 准 ， 供养三 人 以上则 为 １ ２ 个 月死者 本 及 第八 款 因公外 出期 】 ， 由于工 作原 因 ， 遭受 交通事 故或 其他 意 人工 资。（ ３ ） 供养 直系 亲属 生活 困难补 助 。（ ４ ） 抢救产 生 医疗 费 外 事故造 成伤 害或者 争 ： 踪的 ， 或 因突发 疾病造成 死亡或 者经第 一 用全 部 由死者 医疗保 险承 担 。 以上前 三项 为劳 动保险 基金 （ 社 保 次抢救 治疗 后全部 丧 劳动 能力 的” 而衍 生 出的。 基金 ） 承担 。与认 定为 工伤死 亡 的情 形 相 比， 二者 间差 距可 以达
立法 界定
工伤 保险 内容 的； 目 关修 订 ， 经历 了 １ ９ ９ ６ 年１ Ｏ 月１ 日起 试行
（ ２ ０ １ ０年） ， 由工伤 保险基 金进行 承担 支付 以下四部 的《 企业职 工工 伤保隆试 行 办法》 （ 劳部 发【 １ ９ ９ ６ １ ２ ６ ６号） （ 现 已废 伤 保 险条例》 止） ， 到２ ０ ０ ３年 ４月 ７日国务 院令 第 ３ ７ ５号公 布的工 伤保 险条 分 补偿 金 ： （ １ ） 丧葬补 助金 ： ６ 个 月的统 筹地 区上年度 职工 月平均 例， 直至 根据 ２ Ｏ ｌ Ｏ年 １ ２月 ２ Ｏ日《 国务 院关于 修改＜ 工 伤保 险条 工 资 。 （ ２ ） 一次性 工亡 补助金 标准 为上 一年度 全 国城 镇居 民人均 例＞ 的决定》 修订 的工伤 保险 条例 。
关于48小时之内经抢救无效死亡的工伤认定
关于48小时之内经抢救无效死亡的工伤认定向某为我区某公司员工，今年7月10日11时许，向某因头痛向公司请假去诊所看病，14时许回来继续上班，19时30分下班；当日24时左右，向某在家中头痛加重，被送至医院急救。
经抢救无效，于次日17时45分死亡。
医院诊断其死亡原因为脑出血、呼吸循环衰竭。
向某所在公司就向某死亡事故向区人社局申请工伤认定。
律师解析何谓“突发疾病”？《工伤保险条例》并没有对疾病的种类和程度作出特别规定。
据劳动和社会保障部关于实施《工伤保险条例》若干问题的意见（劳社部函[2004]256号）第三条规定，“突发疾病”包括各类疾病。
“48小时”的起算时间，以医疗机构的初次诊断时间作为突发疾病的起算时间。
据此，可以认为“身体不适”也属突发疾病。
显然，向某因“身体不适”导致“突发疾病”，那么其中的因果关系又要如何证明呢？按照《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》第六十八条第一款第（五）项规定，根据日常生活经验法则推定的事实法庭可以直接认定，突发疾病前身体不适符合常理，从身体不适到发病死亡符合疾病发展规律。
那么，本案情形是否属于“突发疾病”范畴？“突发疾病”死亡虽不是因工作原因发病而导致死亡，但因其病情的突发性和后果的严重性，为了安抚死者家属，因此立法特别将在工作时间和工作岗位上的突发疾病死亡视为工伤。
本案中，向某在工作时间因头疼才请假就诊，因此向某的身体不适时间系上班期间，属于在“工作时间”和“工作岗位”上，且向某死亡是在次日17时45分。
同时，经人社局查证，医院确认11时和24时属于同一疾病。
符合上述“在工作时间和工作岗位突发疾病在48小时之内经抢救无效死亡”的情形。
最后，区人社局认定向某死亡为工伤。
保险理赔实务-雇主责任险上下班途中非主要责任交通事故条款分析应用
中
的
✓ （一）在合理时间内往返于工作地与住所地、经常居住地、单位宿舍 的合理路线的上下班途中；
理
✓ （二）在合理时间内往返于工作地与配偶、父母、子女居住地的合理
解
路线的上下班途中； ✓ （三）从事属于日常工作生活所需要的活动，且在合理时间和合理路
线的上下班途中；
✓ （四）在合理时间内其他合理路线的上下班途中。
班
条件、交通工具类型、交通拥堵情况、天气情况、偶然性事件
途 中
的发生等因素综合、全面、客观、正确的理解）。 合理路线，原则上是指职工为了上下班而往返于住处和工作单
位之间的合理途径。这里的住处既包含住所地、经常居住地、
的
单位宿舍等，也包含配偶、父母、子女的居住地；这里的工作
理
单位根据工作性质的不同，也不一定只有一处。只要劳动者的 主观目的是为了上班或回家，即便因路况、天气等原因职工选
害，包括职工按正常工作时间上下班的途中，以及职工加班加
对
点后上下班的途中。
上 下
2014年颁布实施的《最高人民法院关于审理工伤保险行政案 件若干问题的规定》（法释〔2014〕9号），在《工伤保险条
班
例》基础上，对“上下班途中”进行了具体细化。该规定第六
途
条规定，“对社会保险行政部门认定下列情形为‘上下班途中’ 的，人民法院应予支持：
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保险理赔实务之雇主责任险条款分析应用
一、48小时死亡条款的内容 二、48小时死亡条款的理解 三、48小时死亡条款的释疑 四、48小时死亡条款的争议 五、总结
雇主责任险“保险责任”
第四条 在保险期间内，凡被保险人的员工雇员在中华人民共和国境 内（不包括港澳台地区）受雇用期间，因下列情形所致伤、残或死亡， 依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承 担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：
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保险理赔实务-雇主责任险突发疾病48 小时死亡条款分析应用
6、法律的基础有两个，而且只有两个……公平和实用。——伯克 7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。——歌德
8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。——亚里士多德 9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把它拆开。——查·科尔顿 10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。——德谟耶克斯
46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特