复印病历资料委托书
亲属代复印病历委托书范本
亲属代复印病历委托书范本尊敬的医院工作人员：您好！我是患者的亲属，因患者目前身患重病，需要复印其病历资料以方便转院治疗。
但由于患者本人目前身体状况不佳，无法亲自前往医院办理相关手续。
因此，我特此委托您代为复印患者的病历资料。
一、患者基本情况患者姓名：_______性别：_______年龄：_______身份证号码：_______家庭住址：_______联系电话：_______患者与我的关系：_______二、授权内容1. 授权您代为复印患者的病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告、放射检查资料等。
2. 授权您代为办理患者病历资料的复印手续，包括但不限于提交申请、缴纳费用、领取病历资料等。
3. 授权您在办理病历资料复印过程中，代表患者与医院进行必要的沟通和协调。
三、授权期限本授权书有效期自签署之日起至患者病历资料复印完毕之日止。
四、法律责任1. 我保证提供的患者信息真实、准确、完整，如因信息不实导致的一切法律责任，由我承担。
2. 我承诺在授权范围内行事，并保证不侵犯患者的隐私权、肖像权等合法权益。
3. 我同意承担您在办理病历资料复印过程中产生的全部费用。
五、其他事项1. 本授权书一式两份，您和我就副本各执一份。
2. 本授权书自签署之日起生效，如有争议，双方友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。
3. 本授权书未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。
特此委托！授权人（签名）：_________日期：_______年_______月_______日注：本范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在签订授权书时，请确保授权内容真实、合法，避免侵犯患者合法权益。
如有需要，请咨询专业律师。
最新病历复印委托书模板
最新病历复印委托书模板复印病历授权委托书模板一_________ 医院：本人_________ (身份证号码_________ )于________年____月_______日——________年____月_____日在你院住院，现因_________ 需复印病历及办理相关事宜，本人因_________ 无法到你院直接办理，特授权委托 _________ （身份证号码：_________ )全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
患者签字： (手印)_________受托人签字 (手印)_________日期： ___年__月__日复印病历授权委托书模板二委托人：_________身份证号码：_________受委托人：_________身份证号码：_________委托代办事项权限：代理复印自( _______年____月_____日至 _______年____月_____日)在_________ 科住院治疗的病历。
复印用途：_________ 1、伤残鉴定 2、医疗保险报销 3、再治疗 4、司法用途 5、其他：_________本项委托授权的有限期为：自签署日至______年____月_____日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名： (签字手印)_________受委托人签名： (签字手印)_________日期：___年__月__日复印病历授权委托书模板三委托人姓名：_________身份证号码：_________受托人姓名：_________身份证号码：_________委托原因及事项：本人工作繁忙，不能亲自到_________ 医院办理(复印)病历资料手续，特委托_________ （先生/女士）代理复印（住院号：_________ ）_______年____月_____日至_______年____月_____日期间住院病历。
复印病历的授权委托书范本
授权委托书尊敬的XX医院：我（姓名：XXX，身份证号：XXX），因需要复印我的病历资料，特此授权委托我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为办理此事。
一、授权范围1. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为复印我在贵医院就诊的病历资料，包括门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告等。
2. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为办理与病历复印相关的所有手续，包括但不限于提供相关证件、填写申请表、领取病历资料等。
二、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期为一年。
在此期间，我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）有权代为办理上述授权事项。
三、授权条件1. 我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在办理病历复印事宜时，应向贵医院出示本授权委托书、我的身份证复印件以及与病历复印相关的其他证件。
2. 我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在办理病历复印事宜时，应遵循贵医院的相关规定，配合贵医院的工作安排。
四、法律责任1. 本授权委托书一经签署，即具有法律效力。
若我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在授权范围内代为办理病历复印事宜时，产生的一切法律责任由我承担。
2. 若我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在授权范围内代为办理病历复印事宜时，违反法律法规或贵医院规定，导致贵医院或其他第三方向我追责的，我应承担相应法律责任。
五、其他事项1. 本授权委托书一式两份，我执一份，贵医院保留一份。
2. 本授权委托书的修改和撤销，应由我亲自办理，并书面通知贵医院。
3. 若本授权委托书在有效期内提前终止，我应书面通知贵医院。
特此授权委托。
授权人：（签名）日期：XXXX年XX月XX日受托人：（签名）日期：XXXX年XX月XX日注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在签署前，请务必仔细阅读并理解授权范围、授权期限、授权条件、法律责任等条款。
如有疑问，请咨询相关专业人士。
病历封存复印授权委托书
病历封存复印授权委托书尊敬的医疗机构：本人，【您的全名】，性别：【性别】，身份证号码：【身份证号码】，因病在贵医院就诊，病历编号：【病历编号】。
鉴于本人需要申请病历资料用于【具体用途，例如：保险理赔、法律诉讼等】，特此委托以下人员代表本人前往贵医院办理病历资料的封存复印等相关事宜。
一、受委托人信息受委托人：【受委托人姓名】性别：【受委托人性别】身份证号码：【受委托人身份证号码】联系电话：【受委托人联系电话】二、授权范围1. 受委托人有权代表本人向贵医院申请封存【具体病历资料名称，如：门诊病历、住院病历、检查检验报告等】的复印件。
2. 受委托人有权在本人授权的范围内，要求贵医院提供病历资料的封存、复印等服务。
3. 受委托人有权在本人授权的范围内，代表本人签署与病历资料封存、复印相关的文件。
三、授权期限本授权委托书自签署之日起至【授权截止日期】止，受委托人在此期间内有权办理相关事宜。
四、注意事项1. 受委托人在办理病历资料封存复印过程中，应严格遵守国家法律法规及贵医院的规章制度，确保本人及贵医院合法权益不受侵害。
2. 受委托人在办理病历资料封存复印时，应出示本人身份证、受委托人身份证及本委托书，以证明其身份及授权资格。
3. 贵医院在接到受委托人的申请后，应按照相关规定及时提供病历资料封存复印服务，并确保病历资料的完整性、真实性。
4. 本人在此承诺，受委托人所办理的病历资料封存复印事宜，均视为本人亲自办理，本人将承担相应法律责任。
五、特别声明1. 本授权委托书一经签署，即具有法律效力，非经本人书面同意，不得撤销或变更。
2. 本授权委托书仅限于本次病历资料封存复印事宜，不得用于其他用途。
3. 本人在此授权贵医院，如受委托人在办理过程中存在违规行为，贵医院有权拒绝提供服务，并立即通知本人。
本人已充分了解本授权委托书的内容，并自愿承担相应法律责任。
特此声明。
六、联系方式本人联系电话：【您的联系电话】本人通讯地址：【您的通讯地址】为确保受委托人顺利办理病历资料封存复印事宜，本人特此委托，敬请贵医院予以协助。
打印病历委托书(共5篇)
打印病历委托书（共5篇）第1篇：打印病历委托书打印病历委托书篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：复印病历授权委托书授权委托书XX医院：本人***（身份证号码******）于****年**月**日—****年**月**日在你院住院，现因******需复印病历及办理相关事宜，本人因******无法到你院直接办理，特授权委托我的***（姓名***身份证号码******）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
授权委托人：签名及盖章****年**月**日篇三：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
最新复印病历委托书
最新复印病历委托书
兹委托：
本人（患者姓名），因个人原因无法亲自前往医院领取病历复印件，
特此委托（被委托人姓名）作为我的合法代理人，代为办理相关事宜。
一、委托事项：
1. 前往（医院名称）的病历室或相关部门，代为申请、领取本人的病
历复印件。
2. 代表本人与医院沟通，了解并确认所需病历资料的完整性和准确性。
3. 如有任何与病历相关的费用，由被委托人先行垫付，并保留好相关
收据，以便日后报销。
二、委托权限：
1. 被委托人有权查阅、复印本人在上述医院的全部或指定部分病历资料。
2. 被委托人有权代表本人签署与领取病历复印件相关的文件和表格。
3. 被委托人有责任确保所领取的病历复印件的真实性和保密性。
三、委托期限：
本委托书自签署之日起生效，有效期至（具体日期）。
四、特别声明：
1. 本委托书仅用于领取病历复印件，不涉及其他医疗决策或财务事宜。
2. 被委托人在办理过程中应遵守医院相关规定，不得违法违规操作。
3. 本委托书一式两份，委托人和被委托人各持一份，以备核查。
委托人（患者）签字：____________
被委托人签字：____________
签署日期：____年__月__日
（注：以上内容仅供参考，具体委托书格式和内容可能需根据实际情况和医院要求进行调整。
）。
复印病历委托书范文(通用10篇)
复印病历委托书范文（通用10篇）复印病历委托书 1委托人姓名：____________身份证号码：____________受委托人姓名：____________与委托人关系：____________身份证号码：____________委托代办事项权限：____________代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：____________（签字手印）受委托人签名：____________（签字手印）____________年______月______日复印病历委托书 2委托人（患者本人）：____________性别：______年龄：______有效证件号码：____________住址：__________________受托人：____________性别______年龄：______联系电话：____________有效证件号码：____________住址：__________________与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于____________年______月______日因病住院。
本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的`后果，由患者本人承担。
患者签名：____________（手印）____________年______月______日受托人签名：____________（手印）____________年______月______日复印病历委托书 3委托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________受托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________病历信息我（委托人姓名）同意授权（受托人姓名）代为复印以下病历资料：1. 病历编号：______________________2. 住院时间：________至__________3. 门诊时间：________至__________4. 就医单位：______________________5. 其他：_________________________附加条款1. 受托人应该在复印前核对病历的完整性和准确性。
打印病历委托书
打印病历委托书篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：复印病历授权委托书授权委托书XX医院：本人***（身份证号码******）于****年**月**日—****年**月**日在你院住院，现因******需复印病历及办理相关事宜，本人因******无法到你院直接办理，特授权委托我的***（姓名***身份证号码******）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
授权委托人：签名及盖章****年**月**日篇三：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。