死胎死婴处置知情同意书
医院引产死胎、死婴遗体处置知情同意书
医院引产死胎、死婴遗体处置知情同意书
姓名：×××住院号：××××××××
身份证号：××××××××××××××××××
尊敬的就诊人员：
感谢您对我院信任，我们将用心服务，用情呵护！希望我们的温暖能够让法律法规的规定感受起来不那么冰冷。
根据《医疗废物管理条例》等，胎儿、婴儿遗体应纳入遗体管理，严禁将胎儿、婴儿遗体按医疗废物实施处置，严禁将胎儿、婴儿遗体随意丢弃、放置。
根据上述法律法规之规定，凡在我院引产后的胎儿、婴儿遗体的处置方式，一是交由家属按国家或者当地政府相关规定进行妥善处理，但24小时内遗体必须移出医院；二是委托医院处理，但须交规定的处置费(殡仪馆费用、医院处置费)。
本人（或有权近亲属）已知晓上述内容，经充分考虑，对自己的胎儿、婴儿遗体采取以下方式:
1.自行按国家或者当地政府相关规定进行妥善处理，并保证24小时内将遗体移出医院□。
2.委托医院处理，交规定的处置费(殡仪馆费用、医院处置费)□。
签名：身份证号：
关系：联系电话：
日期：年月日时分。
医院引产死胎、死婴遗体处置知情同意书
医院引产死胎、死婴遗体处置知情同意书
姓名：×××住院号：××××××××
身份证号：××××××××××××××××××
尊敬的就诊人员：
感谢您对我院信任，我们将用心服务，用情呵护！希望我们的温暖能够让法律法规的规定感受起来不那么冰冷。
根据《医疗废物管理条例》等，胎儿、婴儿遗体应纳入遗体管理，严禁将胎儿、婴儿遗体按医疗废物实施处置，严禁将胎儿、婴儿遗体随意丢弃、放置。
根据上述法律法规之规定，凡在我院引产后的胎儿、婴儿遗体的处置方式，一是交由家属按国家或者当地政府相关规定进行妥善处理，但24小时内遗体必须移出医院；二是委托医院处理，但须交规定的处置费(殡仪馆费用、医院处置费)。
本人（或有权近亲属）已知晓上述内容，经充分考虑，对自己的胎儿、婴儿遗体采取以下方式:
1.自行按国家或者当地政府相关规定进行妥善处理，并保证24小时内将遗体移出医院□。
2.委托医院处理，交规定的处置费(殡仪馆费用、医院处置费)□。
签名：身份证号：
关系：联系电话：
日期：年月日时分。
死胎处置协议书
死胎处置协议书协议编号：__________签署日期：年____月____日甲方（医院）：名称：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（家属）：姓名：____________________身份证号码：________________地址：________________________联系电话：___________________鉴于：由于母体的特殊情况，胎儿已确认为死胎，甲乙双方就死胎的处置达成如下协议。
一、死胎处置事宜1. 胎儿信息：- 姓名（如有）：_____________- 性别：____________________- 出生日期：________________- 母亲姓名：________________2. 处置方式：- 甲方负责按照相关法律法规进行死胎处置，包括但不限于火化或其他处置方法。
- 乙方同意以上处置方式，并对处理过程予以理解和支持。
二、费用及支付1. 处置费用由乙方承担，费用为人民币________元（大写：___________________）。
2. 乙方应在签署本协议时支付全款。
三、责任与义务1. 甲方应按照法律法规和医院相关规定妥善处理死胎。
2. 乙方需协助提供必要的身份证明文件，并确保所提供信息的真实有效。
四、争议解决1. 本协议项下如有争议，双方应友好协商解决，协商不成时，可以向甲方所在地法院提起诉讼。
五、其他条款1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议自双方签字之日起生效。
3. 本协议未尽事宜，双方可另行协商。
甲方代表（签字）：___________________日期：____年____月____日乙方（签字）：________________________日期：____年____月____日盖章：。
死胎处置协议书
死胎处置协议书甲方（医疗机构）：名称：_________________________________________________________________________法定代表人：___________________________________________________________________地址：_________________________________________________________________________联系电话：_____________________________________________________________________乙方（产妇及家属）：产妇姓名：_____________________________________________________________________身份证号：_____________________________________________________________________家属姓名：_____________________________________________________________________身份证号：_____________________________________________________________________地址：_________________________________________________________________________联系电话：_____________________________________________________________________鉴于乙方在甲方处出现死胎情况，为妥善处理死胎，明确双方的权利和义务，根据相关法律法规，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、死胎情况确认经甲方诊断及相关检查，确认乙方所孕胎儿为死胎，具体情况为：[详细说明死胎的诊断依据、孕周等情况]。
死胎、死婴处理协议书
***医院死胎、死婴处理协议书
甲方：***医院
乙方：
根据国卫办医发［2014］21号有关规定，我院为规范死胎、死婴处理流程，防止死胎死婴不适当处置对社会造成不良影响及传染病流行，经甲乙双方协商就规范处理死胎、死婴，达成以下协议：
一、对于有传染性疾病的死胎、死婴，乙方应当按照《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等相关规定，在甲方监管下妥善处理，不得交由产妇或其他监护人等自行处理。
二、甲方有需要处理死胎、死婴的情况，乙方需第一时间到达医院，按甲方要求进行规范处理。
三、乙方要按照甲方指定的地点（乙方自留地、空地）进行深埋处理，婴儿井的深度不低于一米。
不得随意处置，禁止将死胎、死婴抛进垃圾箱、下水道或水沟、河流等公共场所或浅表土掩埋。
四、乙方需按甲方要求处理死胎、死婴，如因违反规定处理造成的不良后果由乙方承担责任，并处罚金1000元。
五、处理死胎、死婴的费用（100.00元）由产妇及家属支付，特殊情况由甲方承担。
六、乙方须为甲方提供个人身份有效证件，以备甲方留存备案。
七、未尽事宜，由甲乙双方当面协商解决。
甲方委托人(妇产科主任、产长）签字：
乙方签字：
年月日。
引产死胎及病死婴幼儿遗体委托处理协议书
引产死胎及病死婴幼儿遗体委托处理协议书甲方: 引产死胎及病死婴幼儿的监护人（以下简称“甲方”）乙方: 处理遗体的机构（以下简称“乙方”）鉴于：甲方监护的（具体姓名或编号）_______是一名引产死胎（或病死婴幼儿），现需对其遗体进行处理；甲方自愿委托乙方负责处理该遗体并确保其依法妥善处理；双方友好协商，达成如下协议：一、双方权利和义务：1. 乙方责任：(1) 乙方负责安全、便捷、合法地接收遗体，并确保在适当环境下予以处理；(2) 乙方应按照有关法律法规的要求，采取符合卫生标准和规范的方式进行遗体的处理；(3) 乙方负责对遗体进行尊重，保障其隐私权和人格尊严；(4) 乙方在处理遗体的过程中应保证安全、卫生，采取必要的措施避免传染病传播。
2. 甲方权利：(1) 甲方有权要求乙方妥善处理遗体，并得到相应的证明文件；(2) 甲方有权对乙方的工作进行监督，在遇到问题时提出质疑和建议；(3) 甲方有权在遗体处理过程中提供必要的资料和信息。
3. 甲方义务：(1) 甲方应按照乙方要求提供引产死胎或病死婴幼儿的相关信息和证明；(2) 甲方应遵守乙方的工作规范和流程，并积极配合乙方的工作；(3) 甲方应尊重乙方的权威和专业性，在遇到问题时积极与乙方沟通解决。
二、遗体处理：1. 乙方承诺：(1) 乙方将严格按照相关法律法规的规定，对遗体进行妥善处理；(2) 乙方将通过专业的方法和设备，对遗体进行无害化处理；(3) 乙方将保证处理过程的安全、卫生和环境友好；(4) 乙方将提供合法有效的相关证明文件给予甲方。
2. 甲方承诺：(1) 甲方保证提供给乙方的遗体信息和证明文件真实有效；(2) 甲方保证协助乙方进行遗体处理工作并提供必要的协助；(3) 甲方将尊重乙方的工作流程和意见，并积极配合工作的进行。
三、保密条款：1. 双方应对协议的内容和遗体处理过程的相关信息保密，未经对方同意，不得向第三方透露。
2. 双方应妥善保存涉及遗体处理的文件和资料，并在协议终止后予以销毁。
病死婴儿处置协议书模板
病死婴儿处置协议书模板甲方（医疗机构）：____________________乙方（婴儿父母/监护人）：____________________鉴于甲方为合法注册的医疗机构，乙方为病死婴儿的法定父母或监护人，双方就病死婴儿的处置事宜达成如下协议：第一条定义1. 病死婴儿：指在甲方医疗机构内出生且不幸死亡的婴儿。
2. 处置：指对病死婴儿遗体进行的合法、合理、人道的处理方式。
第二条处置方式1. 乙方同意甲方按照国家相关法律法规及医疗行业标准对病死婴儿进行处置。
2. 甲方应提供病死婴儿的处置方式供乙方选择，包括但不限于火化、土葬或其他合法方式。
第三条处置程序1. 甲方在病死婴儿死亡后，应立即通知乙方，并提供必要的信息和支持。
2. 乙方应在接到通知后____天内，向甲方明确表示选择的处置方式。
3. 甲方应根据乙方的选择，负责病死婴儿的处置工作，并确保处置过程符合法律法规及行业标准。
第四条费用承担1. 甲方负责病死婴儿的处置费用，除非乙方选择的处置方式超出甲方提供的服务范围。
2. 若乙方选择的处置方式导致额外费用产生，乙方应承担超出部分的费用。
第五条遗体保管1. 甲方应在病死婴儿死亡后，负责遗体的临时保管，直至乙方选择处置方式并完成处置。
2. 甲方应确保遗体保管环境的卫生、安全，并尊重乙方的情感需求。
第六条信息保密1. 甲方应保护乙方及病死婴儿的隐私，不得泄露相关信息。
2. 甲方应妥善保管病死婴儿的医疗记录，并在乙方要求时提供。
第七条违约责任1. 若甲方未按照本协议规定进行病死婴儿的处置，应承担相应的违约责任。
2. 若乙方未在规定时间内选择处置方式，甲方有权按照医疗行业标准进行处置。
第八条争议解决1. 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。
2. 协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第九条其他1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。
2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
病死婴儿处置协议书
病死婴儿处置协议书甲方（医疗机构）：_____________________地址：_________________________________法定代表人：___________________________职务：_________________________________乙方（婴儿家属）：_____________________地址：_________________________________身份证号码：_________________________鉴于：1. 婴儿（以下简称“患儿”）于________年____月____日在甲方医疗机构出生，经诊断确认为死亡。
2. 乙方作为患儿的法定监护人或直系亲属，有权对患儿的遗体进行处置。
现甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就患儿遗体的处置事宜，经协商一致，达成如下协议：第一条遗体处置1.1 乙方同意将患儿遗体交由甲方按照相关法律法规和医疗规程进行处置。
1.2 甲方应确保患儿遗体处置过程中的尊严和隐私得到尊重。
第二条遗体处置方式2.1 甲方应根据国家规定和医疗行业标准，提供遗体火化、埋葬或其他合法的处置方式供乙方选择。
2.2 乙方应在接到甲方通知后____天内选择遗体处置方式，并书面告知甲方。
第三条遗体处置费用3.1 遗体处置过程中产生的费用由乙方承担。
3.2 甲方应向乙方提供遗体处置费用的明细，并确保费用的合理性。
第四条遗体处置证明4.1 甲方应在遗体处置完成后，向乙方提供遗体处置证明。
4.2 遗体处置证明应包含遗体处置的时间、地点、方式等信息。
第五条双方权利与义务5.1 甲方应确保遗体处置过程符合法律法规和医疗伦理。
5.2 乙方应配合甲方完成遗体处置的相关手续，并按时支付相关费用。
第六条违约责任6.1 如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中发生的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。
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死胎死婴处置知情同意书 Revised by BLUE on the afternoon of December 12,2020.
死胎、死婴处置知情同意书
产妇姓名年龄科别床号住院号
家庭住址：
联系电话：分娩时间：年月日时分
死胎（16周以上、胎重大于500克）□死产□死婴□为维护生命尊严和社会公德，我院就死胎、死婴处理的有关事项向患者及家属告知如下：
一、根据卫生部办公厅（卫办医政发〔2010〕60号）及《传染病防治法》相关文件，要求医疗机构必须依法将成形后的胎儿遗体、婴儿遗体纳入遗体管理，依照《殡葬管理条例》的规定进行妥善处置。
二、处理死胎、死婴要求：
1.任何单位和个人不得遗弃死胎、死婴。
2.产妇和家属决定自行处理死胎、死婴的，应当按照《殡葬管理条例》要求处理。
禁止将死胎、死婴抛进垃圾箱、下水道或水沟、河流等公共场所。
3.如果孕妇患有乙肝、梅毒、艾滋病等传染性疾病，死胎、死婴有可能受到，为避免疾病的传播，请您按照国家《传染病防治法》等相关规定，交由医疗机构集中处理。
4.无论是否携带传染病病原体，建议均要深埋或火化。
5.由于处理不当造成传染病传播或其他不良影响的，根据《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等法规，处理方将为此负法律责任。
三、产妇和家属委托我院处理死胎、死婴的，医院按照相关要求进行处理，产妇及家属需要承担相关费用。
医院同时做好交接及登记。
四、相关释义：
1.死胎是指产妇在之前，因某种原因导致腹中的胎儿死亡。
（注：16周以下、胎重小于500克的死胎划为病理性废物，不属于此同意书范畴）
2.死产是指产妇在生产开始之后，胎儿被分娩出来之前，因某种原因导致胎儿死亡。
3.死婴是指胎儿在娩出并能独立呼吸后死亡。
五、处理意见选择
产妇方自行处理□委托医院院处理□
本同意书经产妇与医方共同签字后生效。
其内容为真实意愿表示，并确认医方已履行了告知义务，产妇已享有知情权、选择权。
产妇（或其授权人）签字：医生签字：
年月日年月日
本同意书为意见稿，征求医务科、护理部、总务科、产科等部门、科室意见，认同后实施。
各方签字：
医院感染管理科
二Ｏ一三年十月三十日。