第二版临床护理技术规范部分试题第十章

第十章急救护理技术第一节：急救护理原则一、现场急救护理原则1、急救车仪器和设备能正常运作，药物及无菌物品在有效期内。

2、医护人员要熟悉急救车物品摆放。

3、建立院前急救和院内急诊的有效衔接工作流程。

4、现场急救时，做好现场评估，遵循先排险后施救、先救命后治病、先重伤后轻伤、先复苏后处置、先救治后转运、急救与呼救并重的原则。

5、多发伤急救用绿、黄、红、黑检伤分类标识代表无伤、轻伤、重伤、死亡。

6、保持呼吸道通畅，用海氏手法解除气道异物，有舌根后坠者予口咽通气管或鼻咽通气管畅通气道，必要时行气管插管。

怀疑或诊断有脊椎损伤者做好固定（硬板担架）和搬运。

7、离断肢体用无菌敷料或清洁软物包裹，外加塑料袋密封，周围置冰块，并标明患者姓名、年龄、性别、离断肢体名称及数量、离断时间，随患者转运。

8、外露脏器用无菌敷料或无菌碗覆盖，勿回纳。

9、转运患者过程中，做好病情观察，实施有效急救措施，并做好记录；做好院内外急救衔接，必要时通知院内相关人员做好抢救准备，请会诊。

10、救治过程中严格执行查对制度，做好紧急抢救情况下医生的口头医嘱处理：大声复述医嘱内容双方确认无误后方可执行。

11、急救过程中做好患者及家属的有效沟通，执行告知制度，取得其配合。

12、如无家属陪伴，病人随身物品需3人同时清点并做好登记，专人保管。

13、及时做好抢救记录，准确记录病人相关信息，并保持医生和护士的记录一致性。

(P398)二、院内急救护理原则1、急救仪器设备及药品处于备用状态，由专人管理、班班交接，定期维护保养，并建立设备检修档案，有应急调配机制。

2、参加抢救人员须掌握各项抢救技能，严格执行危重患者抢救制度、医嘱查对及执行制度、交接班制度、危重病人转运制度、医疗安全管理制度等各项制度。

3、建立和完善危重症患者和群体性（3人以上）伤病员的绿色通道，一律遵循先抢救治疗后补办手续、先检查用药后补缴费用的原则。

4、对可疑急性传染病者应及时隔离，医护人员根据标准预防的原则，采取防护措施。

5、如发现患者病情危急，应当立即通知医师，紧急情况下为抢救危重患者生命应当先实施必要的紧急救护。

6、危重病人连接心电监护仪，分析患者心率及心律，必要时尽早进行心脏电复律或除颤。

7、确保患者呼吸道通畅，必要时予头偏一侧或侧卧位，预防呕吐或窒息。

必要时行负压吸引，及时清除口咽、鼻腔部分泌物后呕吐物。

8、评估患者的呼吸功能，选择鼻导管或面罩吸氧，必要时用呼吸囊辅助呼吸或建立人工气道行机械通气。

9、根据需要建立（多条）静脉通道，遵医嘱用药。

10、落实首诊负责制及急会诊制度，患者转科前做好病情评估、物品准备、通知相关科室，如需手术应做好术前准备，安全转运并详细交接班。

(P399)第二节：创伤救护技术一、止血1、动脉出血时，血色鲜红、呈喷射状、量多、速度快；静脉出血时，血色暗红、缓慢流出；毛细血管出血时，血色鲜红、慢慢渗出。

(P399)2、患者失血出口渴、心慌、血压下降、脉搏快而弱时，立即建立两条（或两条以上）静脉通道。

3、止血方法包括直接压迫止血法、指压止血法、加压包扎止血法、填塞止血法、屈肢加垫止血法、止血带止血法。

4、直接压迫止血法：用无菌敷料或洁净布料、衣物等覆盖伤口，压迫10-15分钟。

5、指压止血法：适用于头面部和四肢的大出血。

用手指压迫伤口近心端动脉，压向深部骨骼，阻断血流。

指压时保持肢体抬高，压迫力度以伤口不出血为宜。

6、加压包扎止血法：适用于小动脉、静脉和毛细血管出血。

7、填塞止血法：适用于大腿根部、腋窝、肩部、口鼻、宫腔等部位出血。

纱布尾端一定要留在伤口外。

8、屈肢加垫止血法：适用于四肢非骨折性创伤的动脉出血。

9、止血带止血法：①适用于四肢大出血。

②扎止血带前先加衬垫，止血带扎在伤口的近心端，上肢出血扎在上臂上1／3处，下肢出血扎在大腿中上1／3处。

③松紧度以出血停止、摸不到远端动脉搏动为宜。

④使用止血带时间不宜超过 1小时，最长不超过 4 小时，每30分钟松带一次，每次 1-2分钟，避免在同一部位反复绑扎。

⑤止血带要露在衣物外面，有明显标示止血带的使用日期、开始时间、放松时间及操作者姓名，时间准确到分钟。

⑥观察肢体远端血运情况：皮肤颜色、温度、感觉、毛细血管充盈时间、脉搏等。

⑦上肢远端缺血明显或有严重挤压伤时，禁用止血带止血。

（P400）10、止血带不可直接扎在皮肤上，应在衬垫上饶2-3周，打活结固定。

（P401）11、采用填塞止血法时，记录填塞的部位、敷料名称及数量。

（P401）二、包扎1、包扎顺序由低向高、自左向右、从上到下、从远心端到近心端。

2、保持包扎肢体的功能位置，指端或趾端外露。

3、脏器脱出时勿将脱出物回纳，可用无菌换药碗覆盖并妥善固定。

4、包扎伤口时，开放性气胸者先闭合伤口。

5、异物残留体内时勿拔出，将异物包扎固定好，避免移位或意外脱落。

6、包扎伤口时，避免在伤口、炎症、骨突处及受压部位打结。

7、包扎禁用于可疑厌氧菌感染者。

8、孕妇及腹水的患者忌胸部包扎。

（P402）9、包扎方法包括：绷带包扎法、三角巾包扎法、多头带包扎法、胸腹带包扎法。

（P403）10、绷带包扎法适用于头部和四肢、胸、腹伤口，三角巾包扎法适用于全身各部位伤口，多头带包扎法、胸腹带包扎法适用于胸腹部较大伤口和四肢的包扎。

（P403）三、固定（P404）1、患者有伤口和出血时，应先止血包扎后固定；有休克时，应同时进行抗休克治疗。

2、疑颈椎损伤时，保持颈部中立位，上颈托固定，并在颈旁两侧放沙袋固定。

3、遇开放性骨折时，不可以将刺出的骨端送入伤口，以免造成感染。

4、固定的夹板长度应超过骨折的上下两个关节，夹板不可以直接接触皮肤，内应加衬垫。

指（趾）端外露，便于观察血运情况。

5、肢体固定后予适当抬高，以利于血液循环。

6、夹板固定牢固，松紧适宜，以固定带可上下移动1cm为宜。

7、如包扎固定远端末梢苍白、发冷、麻木、疼痛、浮肿等应松开重新固定。

8、固定时除固定骨折部位上、下端外，还应固定上、下关节，防止受伤部位移动。

（P404）9、脊柱骨折的患者应卧于硬板床上。

（P405）四、搬运1、心脏停搏、窒息、大出血休克未施行生命支持者不宜搬运。

2、多发性创伤紧急处置后生命体征不稳定者不宜长途搬运。

3、疑有颈椎损伤，应先用颈托固定，再使用脊柱板搬运；疑有脊椎损伤患者应使用脊柱板或硬板床搬运。

4、伤情不明时，尽量不要搬动患者。

5、病情危重患者转运前应先通知接收医院和科室做好准备。

（P405）6、休克患者取去枕平卧位或中凹卧位，头偏一侧；咯血患者取患侧卧位，必要时予以负压吸引；昏迷患者或有窒息危险者取侧卧位或平卧位，头偏一侧，以防误吸或窒息。

7、脊柱损伤患者，遵从“轴线”搬运原则，3人以上同时统一操作，专人保护损伤部位，保持患者身体直线，防止移位、扭曲和震动。

8、四肢外伤出血患者，将出血部位置于心脏水平以上；头面部出血者，如无休克症状，取半坐卧位或坐位。

9、使用四轮担架上下坡时，患者头部在高处。

（P406）10、胸部创伤者不宜采用背负法。

（P407）11、双人担架时，患者头部朝向后者，便于病情观察，保持患者水平状态。

（P407）第三节：洗胃术一、插胃管洗胃1、腐蚀性毒物、强酸和强碱类毒物中毒，肝硬化伴有食管静脉曲张、近期有上消化道出血及胃穿孔患者禁洗胃。

2、患者取左侧卧位，洗胃时应先吸出胃内容物再灌入洗胃液，每次灌入300-500ML ，总量一般为2-10L ，洗至流出液体澄清无异味为止。

3、昏迷患者洗胃时要防止误吸，呕吐时先暂停洗胃，并将头偏向一侧，保持呼吸道通畅。

4、经口中毒后 4-6H 洗胃效果最好，超过6H仍要洗胃。

5、密切观察洗胃液的出入量平衡、患者是否出现腹胀、腹痛等情况。

6、准确记录患者的病情，洗胃液的名称及量，呕吐物的颜色、气味、量，患者的主诉。

7、弱酸性物质中毒：用牛奶、蛋清水、镁乳洗胃。

8、弱碱性物质中毒：用5%醋酸、白醋、蛋清水、牛奶洗胃9、氰化物中毒：3%过氧化氢液引吐后用1:15000-1:20000高锰酸钾液洗胃。

10、巴比妥类药物中毒：用1:15000-1:20000高锰酸钾液洗胃，用硫酸钠导泻。

11、敌敌畏中毒：用2%-4%碳酸氢钠、1%盐水、1:15000-1:20000高锰酸钾液洗胃。

12、灭害灵（DDT）中毒：用生理盐水洗胃，50%硫酸镁导泻。

13、灭鼠药（磷化锌）中毒：用1:15000-1:20000高锰酸钾液洗胃，0.1%硫酸铜液洗胃。

（P408）14、洗胃的目的为解毒和减轻胃粘膜水肿。

15、洗胃液的温度为25-38℃。

16、左侧卧位可以减轻胃内容物排入十二指肠，减少毒物进入肠道17、漏斗胃管洗胃时，抬高灌洗袋于高于患者胃平面30-50CM，吸引器负压保持在100mmHg(13.3kPa)左右。

18、如为幽门梗阻者洗胃，宜在饭后4-6H 或空腹洗胃19、洗胃过程中遇阻塞、疼痛、出血或休克症状应停止洗胃查找原因并处理。

20、服毒者洗胃完毕按医嘱保留胃管24H ，必要时反复、间断洗胃。

(P409)二、催吐1、口服中毒的患者神志清醒，可以通过催吐法使其排出胃内有毒的物质，催吐可以加强洗胃的效果。

2、机械性刺激催吐：用手指、筷子或压舌板刺激咽后壁或舌根处，诱发呕吐。

如不易呕吐时，可令其先喝温开水或温盐水200-300ML，再次催吐，如此反复，至患者呕吐的液体为清澈无异味时，可停止催吐。

3、药物催吐：可选用吐根碱、阿扑吗啡等药物进行催吐。

4、昏迷、惊厥、无呕吐反射、处于休克状态或摄入腐蚀性毒物的患者、严重心血管疾病及食管胃底静脉曲张的患者禁止催吐，孕妇慎用。

（P410）三、包扎1、活性炭吸附可用于各种药物如有机磷农药、除草剂、菊酯类杀虫剂、乙醇或甲醇等中毒，但对氰化物、铁及其他金属离子中毒无效。

2、活性炭混悬液要现配现用，不宜过浓或过稀，在患者服毒后1H 内解毒效果最为明显，需保留4-6H后再抽出。

（P411）3、患者有胃肠出血、胃肠穿孔的病理情况，近期手术史或服用药物增加发生胃肠出血或穿孔危险的情况应慎用活性炭。

4、活性炭吸附的目的为减少胃内毒物吸收。

（P412）四、导泻1、常用的导泻剂有20%甘露醇和25%硫酸镁。

2、口服20%甘露醇100-250ML 或25%硫酸镁20-30ML ，昏迷者由胃管注入，同时予500-1000ML 温开水口服或围观注入。

3、25%硫酸镁不可用于昏迷患者或中枢神经系统毒性药物中毒患者，因为镁离子大量吸收和在体内蓄积，可导致中枢神经系统抑制。

4、导泻可使大量体液进入肠腔，导致循环血容量减少，引起血压和中心静脉压降低，影响重要器官的血供，可引起虚脱、电解质紊乱进一步加重，多脏器功能损伤等。

（P413）第四节：心肺复苏一、成人心肺复苏1、检查脉搏时间不超过10S ，对成人检查颈动脉；对儿童检查颈动脉和股动脉；对婴儿检查肱动脉。