电子病历诊断报告

电子病历诊断报告

医院先是“消灭”纸质病历，让电子病历取而代之，接下来，医院又要让电子病历摇身一变，通过打印，重新回到纸上。这看起来有些荒谬，但它却是我国电子病历应用中一个真实而无奈的片段。

5月22日，北京西直门附近某饭店。

“现在，实施电子病历的医院绝大多数都是先把病历打印出来，然后由医生手写签名，进行确认。这样的‘电子病历’拿到法庭上去，法官会承认它的法律效力。”黄新霆说，他来自于北京一家专业医疗信息系统建设的公司。

此时，电子病历研究论坛发起的第一次网友聚会正在热热闹闹地进行，几个来自医疗信息技术公司的小伙子相谈甚欢。“没错，确实是这样，我还没听说哪个医院不是这么干的。”有人随声附和黄新霆。

黄新霆的描述勾勒出的是这样一幅画面：医院先是“消灭”纸质病历，让优势明显、前程远大的电子病历取而代之，接下来，因为某种缘故，医院又要让电子病历摇身一变，通过打印，重新回到纸上。这个景象看起来有些荒谬，但它却是我国电子病历应用中一个真实而无奈的片段。一切皆因电子病历从诞生起至今始终存在的身份尴尬。

记者对电子病历因法律地位缺失而受到的影响做了一个全景式的扫描，扫描范围覆盖卫生局有关负责人、医院、CA认证机构以及专打医疗纠纷官司的律师。其结果是既有对现实的无奈，也有力图创新和突破的惊喜。

“电子病历”

在法律上不被承认

提到电子病历的身份，有两个关键的时间是不能回避的——2002年和2005年。2002年4月份新的《医疗事故处理条例》出台，其中并未提及电子病历，它明确规定我国在医疗纠纷的民事诉讼中实行“举证倒置”，这意味着如果出现医疗纠纷，医院方必须出示证据证明自己是无辜的。

病历是医疗纠纷中最关键的证据，因此医院对待病历的态度更加谨慎。同时，卫生部颁布与条例相配套的七个规章，其中“病历书写基本规范”对病历做了极为严谨和细致的要求，详尽到写病历要用哪种墨水，但对电子病历却只字未提，是一部完全针对传统纸质病历颁布的部门规章。“条例的出台对电子病历的应用是个打击。”黄新霆半开玩笑地说。

2005年，随着《电子签名法》的颁布，电子病历的身份问题开始“柳暗花明”。广东省卫生统计信息中心主任李奕明把《电子签名法》全部三十六条内容读了又读，直到烂熟于心，同时他还多次听取北京专家的讲解，终于吃透了《电子签名法》。

“电子病历是在《电子签名法》的调节范围之内的。” 李奕明告诉记者：“没有这部大法，电子病历的推广是不可想象的。但是它不能解决所有问题，因为没有专门针对电子病历的法律法规，涉及到一些具体问题的时候，不好操作。”

从那时至今，我国一直没有哪部法律把“电子病历”明确写进去，电子病历的法律地位也一直悬而未决。虽然全国各地陆续有医院开始用电子病历，但是没有“名分”终究影响了电子病历推广和实施。

谁能证明电子病历没被动过手脚

最近几年，因电子病历而起的医患纠纷并不多。记者所了解到的、为数不多的几场官司非常类似：几个原告都把矛头对准了电子病历的真实性——谁能证明电子病历没被动过手

脚？

2004年，某患者家属状告协和医院，原告律师对医院所提交的、用以作为证据的电子病历提出质疑，认为电子病历中没有医生签字，并且修改过的日期、内容等经过覆盖，无法查询原始记录。因此，原告律师坚持认为，电子病历违反了卫生行政部门对病例的规定，也不符合法律对证据的基本要求。

浙江开红律师事务所刘志勤律师专打医疗纠纷官司，她告诉记者，前不久，她曾接手过一个案子，在审理过程中，原告（死者的女儿）发现医院偷偷修改了电子病历，所幸的是原告是被告医院的一名医务人员。立案之初，她已经把电子病历打印了一份。医院偷着改病历，她把两份病历对照后，马上就发现了。“如果原告不是那个医院的医生，如果原告没有及时调取病历打印出来，那么结果会怎样呢？”刘志勤忍不住一再反问。

医疗纠纷律师网站长宋律师最近正在受理一起与电子病历有关的官司，为了防止医院私下改病历，宋律师和原告早早把每天的用药清单打印出来，“这样，即使病历被改了，我们手里也有个依据。”

在采访过程中，记者听到最多的一句话就是“电子病历的修改没有痕迹”。患者和患者的代理律师说这句话时，语气中很有些不平：以前的纸质病历如果有涂改，马上能看出来；实行电子病历，医院可以不动声色、不留一点痕迹就把病历改头换面了。一旦打起官司来，患者肯定吃亏。

同样的一句话从医院一方说出来，也很有些无奈。安徽省滁州市第一人民医院信息中心医院的杨劲说“手写病历，病人一般不会怀疑，但是电子病历，即使病人找不出什么毛病和漏洞，他也会在心里打个问号。” 按照举证责任倒置的原则，一旦有纠纷，如果患者怀疑电子病历的真实性，医院要拿出足够的证据，证明电子病历的真实完整性。

目前，很多医院的电子病历系统从技术上来讲，是可以记录修改痕迹的，通过系统日志，系统可以准确记录修改的内容和时间以及修改人。但是很多医院的负责人还是会有这样的担心，电子病历系统的使用者是医院，软硬件的归属方也是医院，加上举证责任倒置，万一出现问题要对簿公堂，医院会很被动。

“目前，电子病历在我国没有得到法律上的认可和保障，对其安全性没有统一的法规，尤其是举证倒置制度的实施，患者法律意识不断增强，医患双方围绕病历举证的真实完整性将会引发更多的医疗纠纷。”5月11日，在上海举行的电子病历全国性研讨会上，李奕明的发言既是历经风雨的经验之谈又是意味深长的提示。

起用电子签名，勇敢而艰辛的尝试

李奕明对电子病历的诸多深刻认识都来源于广东省在电子病历方面的大胆尝试。据李奕明介绍，2003年制定的《广东省病历书写规范》中，将电子病历作为附录写了进去，内容包括什么是电子病历，电子病历要实现什么功能，有什么具体要求等。这在全国属于先行者，其他省市目前还没有类似的规章。

“这样处理起来有个参考，否则很多医院都不敢用电子病历，因为它没有参考。”李奕明的语气很坚定。有了这个前提，广东省20多家试点医院的电子病历在应用中不断大胆突破。

东莞市石龙人民医院，一座看似平常的镇医院，在我国电子病历的应用中创下了一个“第一”——第一家在电子病历系统中起用电子签名的医院。

2005年，广东省电子商务中心卫生行业分中心为石龙人民医院颁发了近500张数字证书。从此之后，石龙人民医院的大夫每天上班第一件事就是打开电脑，通过自己的KEY登录系统，然后开始一天的工作。

据石龙人民医院信息科有关负责人介绍，为了推行电子签名，医院进行了很多次培训，给医生做动员，让他们明白这样做其实是保护他们，使他们免于医疗纠纷。同时，为了保险起见，医院采用双保险—推行电子签名，但医院同时也会把电子病历打印出来，手写签名。

至今，石龙人民医院实施电子签名已有一年左右的时间，但是说到这一年多的成果，这位负责人语气有些苦涩：“开始的时候是轰轰烈烈，到现在大家已经没有什么兴趣了。”据她介绍，有时候因为系统不稳定，用起来有些麻烦，有些医生渐渐地就不想用了。另一个重要原因是，医生的电子签名读取的是服务器时间，因为服务器始终是放在石龙人民医院的，时间可以由医院进行修改，这样的话，一旦有患者质疑，医院就很难说清楚，电子病历上的电子签名也就起不到法律保护的作用了。

这种情况下，如果医院要实现无纸化，难免会有医患纠纷。医院对此提出的解决方案是认证中心放一台服务器过来，医院读取这台服务器的时间，但认证中心负责把这台服务器锁住，医院不能更改任何一个时间。不过，截至目前，这一办法并未实行。

为了弄清楚石龙人民医院在电子签名中存在的问题，记者打电话到广东省电子商务认证中心，一位姓郑的先生告诉记者，电子签名使用过程中存在的问题，跟医院的应用系统有关，因为它的系统不是很稳定。

数字证书好比是一把锁，只要插锁的孔没有问题，肯定能锁住。但如果插锁的孔有问题的话，锁门的时候就会有影响。他认为石龙人民医院起用电子病历没有多长时间，使用电子签名的时间就更短，如何把电子病历与电子签名很好地结合在一起，医院还有一些问题没有考虑清楚。

据他介绍，目前，江门市中心医院即将起用电子签名，相关的测试已经完成。谈到电子签名为什么在医疗领域应用甚少，他表示主要是观念问题，很多医院的领导认为主管部门又没这个要求，我何必自找麻烦呢。

电子签名在医疗机构所遭受的冷落在上海召开的电子病历研讨会上体现得尤为明显。5月11日上午的主题演讲，能容纳几百人的大会议厅挤得满满当当，很多人没有座位，只能站着听会。下午，“电子病历与电子签名专题论坛”只放置了几十人的座椅，仍然是空空荡荡。

天威诚信的副总经理李延昭告诉记者，一年前，公司还在努力尝试说服医疗机构使用电子签名，现在在这方面投入的精力已经很少了。“因为卫生部每次开会似乎只提信息化，而不提电子病历。”天威诚信现在对医疗机构的态度是：有项目就做，但是不会再针对大医院去做说服工作。

南海中医院另辟蹊径——导入第三方监督

作为广东省医院信息化的示范医院之一，南海中医院走的是另一条道路。自从1999年起用电子病历至今，南海中医院一直没有像其他医院一样采用“打印电子病历+手写签名”。“我们从不打印病历存档，也没有实行电子签名，医生用用户名加密码的方式登录系统。”南海中医院副院长卢梅生告诉记者，中间曾经尝试过指纹签名，但是终因设定要求太高、登录时屡屡通不过而作罢。

为什么南海中医院可以冒着身陷医患纠纷的风险，坚持不让电子病历回到纸上？它曾经因此而吃官司吗？官司结果如何？记者把一连串的疑问抛给卢梅生，没想到的是卢梅生在电话那头也反问了记者一个问题：“病人为什么会怀疑医院、怀疑医院对病历做了手脚？”

在他看来，病人的怀疑多半是因为对医院的医疗质量、管理水平不放心。“我们之所以敢这样做，是因为我们医院在上电子病历之前有一些质量保障，我们对自己的医疗质量很有信心，一般病历中不会有大的差错。”医院设有100位质量审核员，对医院日常工作进行把关。

由于在医院管理、医疗质量控制方面下了狠功夫，南海中医院还摸索出了很多新管理模式，比如其率先使用的“处方点评”等制度获得了广东省卫生厅的好评，已经在全省范围内推广。

医院工作中当然难免偶尔也会有小疏漏，“病人指出来之后，我们会承认错误，迅速改正。这样，医院越是抱着诚信的态度，病人对你越是信任。”卢梅生举例说，每当病人对自

己的病历有怀疑，医生都会马上从电脑中调出这个病人的病历，病人可以自己审核。如果病人实在放心不下，也可以到医院质量部把自己的电子病历打印出来带回家。

与本次采访中所接触到的其他采访对象相反，卢梅生并不觉得电子病历的法律地位问题会严重影响电子病历的发展。因为，在现有情况下，医院自己在管理、质量控制以及电子病历的应用和改进方面，仍然大有可为。“一个管理混乱的医院，如果张口就提电子病历，然后又是智能化决策，这是本末倒置的事情。”

作为保障措施，南海中医院以及南海区的其他十几家实行电子病历的医院每天都会把当天的电子病历自动备份到南海区卫生局。由卫生局充当一个第三方角色。这样的话病人就基本不会怀疑有人对病历做手脚，因为卫生局那边备份的数据是医院改不了的。

据李奕明介绍，曾经有一次，南海某医院遇到一起医疗纠纷，法庭上，病人对电子病历的真实性提出质疑。南海法院认可了卫生局的备份数据，最终医院赢得了官司。

到目前为止，南海中医院还没有起用电子签名。卢梅生认为采用电子签名成本高、速度慢。南海中医院每年的门诊量高达70万人次，如果医生每开一个处方或者下一个医嘱都要去CA认证中心去交换信息，那是不现实的。“除非电子签名技术变得更实用、更易用。”卢梅生给出了南海中医院起用电子签名的前提条件。

对于南海中医院的尝试，李奕明给予充分肯定，他同时也指出，南海区的十几家医院之所以能用这种方式推行电子病历，是因为南海法院很开明，对“电子病历在当地卫生局数据备份”这种模式很认可，从而使南海的这十几家医院避免了在医患纠纷中，无法证明电子病历真实性的尴尬。

北京安贞医院信息中心副主任郭幽燕听说了南海中医院的尝试，表示如果这种做法能推行开来，那么在电子病历法律地位不明确的情况下，这未尝不是一条解决途径。

至于，其它地区在推行电子病历时是不是可以效仿南海中医院，李奕明表示这多半还要依据当地的具体情况、法院对此的态度来决定。南海中医院目前没有使用电子签名，也把电子病历搞得有声有色，这是否意味着电子签名不是必需？李奕明表示：“电子签名的推广才刚刚开始，目前在电子病历中使用时还有一些问题，但这肯定是大势所趋，所有的医院都将逐步起用。”