冰点电波拉皮知情同意书顾客档案表
美容院顾客管理档案表
顾客档案卡之答禄夫天创作
创作时间：二零二一年六月三十日
姓名：性别：年龄：出身日期：
身高：体重：婚否：职业：
地址：德律风：
皮肤状态：干性、油性、混合性、敏感性、
衰老性
皮肤问题：痤疮、黄褐斑、雀斑、黑斑、面黑、面
黄、红血丝、皱纹、毛孔粗年夜、黑头、
眼袋、黑眼圈、松驰
黑点发生已有年
是否有其它内脏慢性病
是否经常生气是否经常吃药
是否经常从事户外活动
是否用过激素产物
有无过敏史
经常使用护肤牌
睡眠状况好一般差
专业护理规划家居护理计划
项目日护理
疗程安插疗程次所用产物记录
1、顾客护理前详细档案表
2、顾客护理记录。
美容院顾客档案
特好
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特好
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师签名
年
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疗程
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备注
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客签名
满意度
特好
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一般
师签名
年
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疗程
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日期
次数
护理项目
本次护理重点说明
使用产品情况
购买记录
金额（元）
客户签名
美容师签名
购买产品和卡项
次数
购买时间
购买卡项及化妆品内容
金额
美容师
剩余卡
价值
产品
价值
··························································································
生理状态
周期天数：
□约21天□约28天□约35天□约45天□60天□约90天□不定
医美整形美容项目知情同意书范本
基本资料姓名性别年龄联系电话单位地址或住址：客户来源：A、渠道B、SVIP C、电话咨询D、网络咨询E、门诊F其他基本情况：过敏史治疗史高血压（是）(否) 心脏病（是）(否)糖尿病（是）(否) 癫痫病（是）(否)疤痕体质（是）(否)近期用药史其它专科情况临床诊断激光治疗协议书一、治疗前需照像作为病例资料保存。
二、如身体处于特殊时期（孕期、哺乳期等）暂不能行激光治疗，如有上述情况，治疗前应向医生说明。
三、部分治疗术前采用表面麻醉药膏进行表麻，个别病人对麻醉药膏有过敏反应，此现象属个体差异，需改用其它方法麻醉。
四、患有精神异常、全身重要器官疾病者不宜手术，术前应告知医生，若隐瞒病史，一切后果自负。
五、瘢痕体质者术后有瘢痕增生可能。
、六、色素痣存在一定的恶变几率，术前无法预知，如近期有增大、变色、瘙痒、疼痛、出血及原有毛发脱落等异常情况，应在治疗前向医生讲明，必要时作病理检查。
七、术后应严格遵医嘱，如护理不当，会出现感染、伤口愈合延迟、色素沉着或瘢痕形成可能。
八、由于个体差异较大，每一种组织细胞对激光的敏感性不同，治疗效果及显效速度也存在个体差异。
九、由于每个人对光的敏感性存在差异，治疗后部分患者会出现紫癜或水泡、色素沉着或色素脱失，经过适当处理，紫癜或水泡一般会在24-96小时后逐渐消失，色素沉着或色素脱失，一般在1-6个月内可逐渐消退，极少数个体可能出现永久色素沉着或色素脱失。
十、姓名、通讯地址及电话必须真实有效，因此而延误治疗、护理所造成的后果由患者自负。
治疗参数表激光脱毛协议书医生告知：一、治疗前需照像作为病例资料保存。
二、如身体处于特殊时期（孕期、哺乳期等）暂不能行激光治疗，如有上述情况，治疗前应向医生说明。
三、患有精神异常、全身重要器官疾病者不宜手术，术前应告知医生，若隐瞒病史，一切后果自负。
四、本院采用的先进激光脱毛，对绝大多数的多毛患者有显著疗效，但个别患者对激光不敏感，术前不能预测。
美容院顾客档案(完整资料).doc
【最新整理，下载后即可编辑】顾客资料档案表院名：卡号：开卡日期：顾客类型：A、B、C、DC.年消费在5000元-10000元D.年消费在5000元以下）顾客皮肤档案表工作环境□户外□户内□空调房饮食喜好□每天至少饮5杯水□不太饮水□喜食辛辣食物□吸烟□爱食蔬菜、水果□少食蔬菜、水果□饮食时间正常□饮食时间不正常美容院护肤项目注意事项护理项目第一阶段：第二阶段：第三阶段：第四阶段：注意事项身体健康状态□良好□一般□体质弱□多病整体身材状态□上半身偏瘦下半身偏胖□下半身偏瘦上半身偏胖□平均偏瘦□平均偏胖□上半身与下半身均匀骨骼属性□大骨骼□中骨骼□小骨骼人体肥胖程度□轻度□中度□正常□严重肥胖□偏瘦□严重偏瘦脂肪集中部位□上身□下身□躯干□腹腰臀人体肥胖属性□脂肪性□水肿性是否做过减肥疗程□是□否效果如何□很好□与实际不符□比之前好一些做过何种疗程胸部乳房外观□扁平□略小□接近标准SIZE □标准SIZE □萎缩□松弛下垂美容院护理搭配建议专业护理计划（面部+身体）：家居护理计划：所用产品记录：新用产品记录：金额：次数：付款方式：顾客签名：护理消费记录表购买产品和卡项··························································································顾客其他贡献会员耗卡记录表。
皮肤治疗知情书
是否在服用光敏药物？ 是否在服用抗凝药物？ 有无麻醉药或其他药物过敏史？ 是否瘢痕增生史？ 治疗局部是否有感染存在？ 既往有无精神病史？ 两周内有无暴晒史？ 是否有心脑血管、高血压病史？ 是否怀孕？ 是否用祛斑、美白等产品？
是 是 是 是 是 是 是 是 是 是
否 否 否 否 否 否 否 否 否 否
贵州时光整形美容皮肤治疗知情同意书
患者姓名 诊断 治疗建议和介绍：医生已告知我进行皮肤 尊敬的顾客： 风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志，治 疗虽然有一定的风险，但已经控制在极低的程度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施 尽量减少其发生，按卫生部的要求制定如下告知，请阅读。 1、 1、潜在风险和对策：医生告知我皮肤治疗可能发生一些风险，根据不同病人的情况有所不同，医生告 诉我可与我的医生讨论有治疗方案的具体内容，如我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1) 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，治疗效果不一定能完全达到我的要求，症状 和体征也许不能完全消除，我对此有清醒的认识和思想准备； 2） 我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；如自行中 断复诊与治疗达三月即为自动放弃治疗，责任自负。 3） 我理解皮肤问题处于动态变化中，治疗需循序渐进，病情轻重、代谢水平、不同时期等都有可能 不一致，医生会根据需要改变治疗方案，调整治疗设备、次数和时间间隔。 4） 我理解皮肤问题的复杂性，需要自费对引起皮肤问题的其它原因进行治疗。 5） 我理解由于个人年龄、体质、脱毛部位等不同，治疗后脱毛部位可能有红斑、水肿等，恢复时间 长短不一； 6） 我理解如有精神异常病史，药物过敏，有慢性疾病如心血管病，糖尿病、性病、出血倾向、服用 抗凝药及光敏药物，单纯疱疹病史，对紫外线过敏和疤痕体质者等不宜进行皮肤美容综合治疗的 情况，治疗前应如实告诉医师； 7） 我理解治疗期间避免阳光曝晒， 自行做好防晒措施， 遵守治疗后须知按医院要求做好治疗后护理。 8） 疗程治疗的顾客，中途终止治疗者，按单次治疗收取费用，退还余款。 9） 我理解和接受医院治疗前后的照相。 ）同意医院将照片用于学术交流、发表论文和科研教学。 （ 2、 特殊风险和主要高危因素 我理解我接受的皮肤治疗是一种有创性的治疗手段， 实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包 括但不限于，一旦发生医生会采取积极应对措施： 1） 轻度疼痛，出血 2） 局部红肿，渗出，水疱形成和瘙痒感，局部感染 3） 原有色斑区加大、加深、皮肤色素沉着、皮肤色素减退或脱失。 4） 毛发部分脱落或稀少、皮肤颜色发生变化、疗效较慢或不确切、瘢痕、皮肤过敏、敏感。 患者知情选择 ·我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的 其它替代治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题、我理解并接受，自愿选择如上治疗方案。 ·我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式作出调整。 ·我并未得到效果和操作百分之百成功的许诺。 患者或其授权的亲属在此签名： 签名日期 年 月 日 治疗。 性别 年龄 病历号
美容院顾客档案(完美版)
顾之杨若古兰创作
客
档
案
表
茉莉．陶煦美容摄生档案
为美负责——FOR BEAUTY FOR YOU
对顾客负责为顾客保密
会员卡号：
面部皮肤检测情况：
□干燥□肤色□黑点□暗疮□黑头□粉刺□T字
部位油
□下垂□有光泽□眼角纹□眼袋□松弛□疤痕□
毛孔粗大
□敏感□红血丝□黑眼圈□皮肤细腻□皮肤弹性□
毛孔粗大
健康情况：
过敏史：怀孕史：避孕方式：
慢性病史：妇科病史：肠胃功能：
月经情况：□正常□不调□量多□量少
睡眠情况：□好□普通□失眠□多梦
抽烟习气：□有□无喝酒习气：□有□无茶和咖啡：
□有□无饮食习气：□清淡□清淡□辛□辣□酸□蔬菜□肉类□海鲜□水果
服药情况：□避孕药□激素物□安眠药□减肥药□止痛药□维他命□降压药
曾或此刻做过的护理：□中药系列□植物系列□基因系列□生物系列
皮肤护理形态：□经常□偶尔□不曾
近期用过的护肤品牌：
比来做过的摄生项目：
血糖血脂情况：
其他：
护理登记卡
护理登记卡
护理登记卡
护理登记卡
护理登记卡
购买产品记录表
购买项目记录表。
Inmode治疗档案
顾客档案信息顾客姓名性别年龄职业联系方式饮食习惯：运动习惯： 运动饮食建议： 如您有接受过其他治疗，请注意间隔时间：是否接受了其他减脂项目： 手术抽脂 运动 节食、代餐 减肥药 埋线中医减肥其他塑形仪器顾问姓名：咨询日期： 顾问联系方式：知情同意书一、治疗禁忌症（如有以下情况，请提前向医生说明）1.起搏器或内部除颤器2.治疗区表面金属、硅胶或透明质酸植入物3.严重的并发系统性疾病，如癌症、心脏、代谢和凝血障碍4.治疗区的活跃皮肤状况（牛皮癣、皮疹、瘢痕疙瘩）5.局限于治疗区域的疾病，如下腹部疾病（即疝气、溃疡性结肠炎、克罗恩病、急性宫颈炎）6.血栓性静脉炎病史、肝脏疾病、脂肪代谢异常、内分泌失调7.妊娠与哺乳期8.精神障碍，如BDD（躯体变形障碍症）备注：二、治疗中、治疗后可能出现的情况及注意事项FORMA B/FORMA M治疗中：➢该治疗手具有负压吸附作用，您会有牵扯感，请保持放松状态。
➢该治疗手具有电穿孔的作用，您会在感觉到轻微的电击感，且随着温度的增加电击感会逐渐加强，该过程是正常感受。
➢治疗过程中，碰到一些皮肤较薄的区域，会偶尔感觉到热烫，要和操作人员进行沟通。
➢随着能量叠加，温度感觉会越来越高，若不耐受和操作人员沟通进行参数调整。
FORMA B/FORMA M治疗后：➢因手具带有负压作用，治疗后因人而异可能出现出痧或是紫癜的情况，2~7天会彻底消失，可搭配去红面膜、传明酸、喜疗妥等产品加速代谢（若未使用过，请在医生建议下使用）➢因热作用，治疗部位会有发红、水肿的情况出现，1~3天即可消退Forma/Forma P治疗中：➢该治疗手具治疗过程中整体较为舒适，设备具有良好的温度控制系统，无需担心不适，过程中与操作人员沟通温度感受即可。
Forma/Forma P治疗后：➢因热作用，治疗部位会有发红、水肿的情况出现，1~3天即可消退治疗后注意事项：1、治疗前后两周内注意多补水、饮水；2、治疗后前1-3天早晚一片面膜，请在顾问指导下使用护肤品，避免因护肤品使用不当，出现过敏的不良反应；；3、治疗后当天或第二天，请用温水洁面、淋浴，注意动作保持轻柔，禁止揉搓；清洁后使用保湿、补水营养护肤品进行护理，同时注意防晒；4、治疗后皮肤如出现轻微红肿、出痧等属正常现象，请不要挠、抓，让其自然消退。
顾客皮肤分析护理档案表
姓名：
出生： 年 月
日
□ 已婚 □ 未婚
地址： 顾客美容咨询备忘录：
邮编： 分析面部各部分进行完善处理
电话：
1、前额肌肤： 2、“T”字部肌肤： 3、眼部肌肤： 4、额骨肌肤： 5、下巴肌肤：
性 /有 性 /有 性 /有 性 /有 性 /有
问题，/ 配合使用 问题，/ 配合使用 问题，/ 配合使用 问题，/ 配合使用 问题，/ 配合使用
8、黑黄色素： □熬夜失眠不足、 □化妆品使用不当、 □水银毒素、 □晒太阳、 □缺乏维生素C
9、皱纹： □皮肤生理机能衰退、 □皮பைடு நூலகம்干燥、 □长期睡眠不足、□保养不当、□擦刺激性化妆品
10、过敏： □天生皮肤过敏、 □食物过敏、 □气候变化过敏、 □使用不当化妆品过敏
专业美容师综合分析结果：
专业美容师建议：（建议顾客选择哪些特殊护理或产品）
3、暗疮： □内分泌异常 、 □荷尔蒙失调、
□火气旺盛、
□挤粉刺发炎
4、雀斑： □遗传、 □内分沁失调、 □保养品不当、 □擦药物引起
5、其它色斑： □内分沁失调、 □怀孕引起、 □用于肌能衰弱
6、毛孔粗大： □擦强力药性的药、 □角质污垢阻塞、 □饮食油脂类、 □使用刺激性化妆品
7、疤痕： □挤面、 □粉刺过度、 □外伤、 □药物灼伤
同意以上方面事项正确属实的，请签名盖章：
顾客签名：
服务机构或代表（签名盖章）：
日期： 年 月
日
日期
护理项目 皮肤改善程度
家居配合使用产品
美容师签名
顾客意见或建 议（签名）
顾客肌肤需 要配合使用
1、清理
2、调理肌肤
3、针对性护理
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
冰点电波拉皮术前知情同意书
顾客姓名：联系方式：
治疗部位皮肤状况：治疗部位：
治疗项目：职业：
治疗方案：冰点电波拉皮治疗
疗程设定：按不同的治疗方式和患者的个体差异进行设定
冰点电波拉皮（RF）是一种安全有效的延缓衰老的治疗方法，几乎不会出现并发症也不影响顾客的工作和生活，治疗过程中出现如下感觉和反应属正常现象：
1)治疗中治疗部位有微热感；
2)治疗到上颌和下颌部位时，牙齿有麻酥酥的感觉；
3）为了达到治疗效果，治疗过程中需表皮达到41℃左右，持续2-3分钟，此时真皮的温度才能达到75℃，所以治疗后皮肤会出现轻微的红肿，并且会感觉治疗区域热感较强，24h消退；
3)治疗后会出现即刻的皮肤收紧的效果；
4)治疗后7天内是胶原开始增生的阶段，顾客会有微痒感属正常现象。
治疗后的注意事项：
1）美容院护理：每3天到美容院接受深层补水、补养护理，使用阿卡特娜系列精华、韩国进口精华和COMELY精华修复面膜给皮肤进行补水保湿和补充营养；
2）家居护理：家居使用阿卡特娜系列精华，韩国进口精华和COMELY精华修复面膜等给皮肤修复和补充营养、水分；
3）防晒（SPF20以上）；
4）期间忌食油腻、辛辣刺激性食物及发物、海鲜等；
5）7天内禁止任何机械刺激和去角质。
禁忌人群：
1）孕妇；
2）带有心律调整器或其他电子移植物、严重的高血压、心脏病和糖尿病患者；
3）皮肤癌、器官硬化病等疾病，变态反应性疾病；
4）病毒或病菌感染；
5）癫痫；
6）自身免疫性疾病；
7）皮肤大面积破损或疱疹感染者。
要求顾客配合治疗，如因个人原因没有配合而影响治疗效果的顾客自行负责。
如治疗后出现其他情况应及时与相关技术人员联系，不可自行解决, 否则后果自负。
客户同意治疗后签字：
治疗日期：
操作者签字：
冰点电波拉皮顾客治疗档案
编号：日期：_________年 ____月____日姓名性别年龄联系方式
职业现住址婚姻状况
整体面部状况痤疮、暗疮印、黑头、白头、黑斑、黄褐斑、红血丝、毛孔粗大、红鼻头、黑眼圈、眼袋、眼部皱纹、面部灰暗、哑黄、大红脸、晒斑、面部松弛、痣、法令纹、嘴角下垂、敏感皮肤、油性皮肤
平时皮肤护理方法
生活及工作环境
是否做过其他治疗
有无过敏史
首次治疗时间部位操作时间治疗头选择
工作时间间隔时间cooling 能量作用时间
操作手法操作者
术后顾客感受及效果顾客签字
第二次治疗时间部位操作时间治疗头选择
工作时间间隔时间cooling 能量作用时间
操作手法操作者
术后顾客感受及效果顾客签字
第三次治疗时间部位操作时间治疗头选择
工作时间间隔时间cooling 能量作用时间
操作手法操作者
术后顾客感受及效果顾客签字
回访时间间隔：1天，7天，15天，30天。