普外科围手术期营养支持治疗(肠内肠外营养会议)
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术前营养不良 致术后死亡率增加
死 亡 率
Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469~472
术前营养支持方式
有肠道功能者 首选肠内营养(ESPEN推荐,推荐 推荐, 首选肠内营养 肠内营养 推荐 级别 A) 不能进食者 首选肠外营养 首选肠外营养 肠外 少量进食, 少量进食,但不能达到改善目的者 肠内+ 肠内+肠外
外科病人的代谢变化
饥饿状态下
代谢率 分解代谢 • 创伤状态下 代谢率 分解代谢
围手术期营养代谢特点( ) 围手术期营养代谢特点(1)
促分解代谢激素增多
儿茶酚胺、糖皮质激素、 儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高 血糖素分泌增多 胰岛素分泌正常或减少 糖原分解和异生均增加
后果
高血糖
围手术期营养代谢特点( ) 围手术期营养代谢特点(2)
Heys SD, et al. Ann Surg, 1999;229(4):467. Nakamura K, et al. Nutrition, 2005;21(6):639.
术前营养支持时间
尚无完全一致意见 一般为7~ 天 一般为 ~14天 主要取决于病情缓急和病变性质 良性疾病 支持时间不受限制, 支持时间不受限制,可待患者营养状态改 善后再行手术 恶性疾病 尽可能在7- 天内改善其状态 天内改善其状态, 尽可能在 -10天内改善其状态,限期手 术
ESPEN推荐术前行碳水化合物负荷 推荐术前行碳水化合物负荷 推荐术前行
(证据级别 B) 证据级别
大多数大手术患者,术前夜及术前 大多数大手术患者,术前夜及术前2h 行碳水化合物(CHO)负荷 行碳水化合物 负荷 术前夜口服CHO饮料 饮料800 ml 术前夜口服 饮料 术前2h口服 饮料400 ml 术前 口服CHO饮料 口服 饮料
影响因素 麻醉方式 麻醉用药 手术大小 全麻> 全麻>连续硬膜外麻 芬太尼> 芬太尼>氟烷 越大, 越大,越明显 手术时间长短 患者体重 性别 体重指数(BMI) 体重指数(BMI)
影响不大
围手术期营养代谢特点( ) 围手术期营养代谢特点(3)
周围蛋白分解增加
特别是肌肉蛋白
肝脏合成炎性蛋白 外周脂肪动员增加
澳大利亚新西兰麻醉医师协会 (ANZCA)禁食指南 禁食指南
麻醉前6h禁食固态饮食 麻醉前 禁食固态饮食 麻醉前2h成人可饮用量不超过 麻醉前 成人可饮用量不超过200ml的 成人可饮用量不超过 的 未加糖的清流质
加拿大麻醉师协会(CAS)禁食指南 禁食指南 加拿大麻醉师协会
麻醉前8h禁止食用肉、 麻醉前 禁止食用肉、油腻或油炸食 禁止食用肉 品 麻醉前6h禁止食用清淡食品 禁止食用清淡食品, 麻醉前 禁止食用清淡食品,如茶和 烤面包 麻醉前2h禁饮清流质 麻醉前 禁饮清流质 清流质包括 没有果肉的果汁、 水、没有果肉的果汁、清茶和黑咖 不包括酒) 啡(不包括酒)
急诊、胃排空延迟患者除外 急诊、
推荐级别
围手术期营养支持分类
按时间顺序 术前营养支持 术后营养支持 按方式不同 肠内营养 肠外营养
营养支持总原则
肠内营养优于肠外营养 周围静脉优于中心静脉 营养需要量较高或期望短期内改 善营养状况可用肠外营养 营养支持时间较长时应设法选用 肠内营养
EN缘何优于 ? 缘何优于PN? 缘何优于
血浆中游离脂肪酸和甘油增加
现代营养支持的目的
不再是单纯的维持手术病人的氮 平衡, 平衡,保持病人的瘦肉体 更是为了维护脏器、 更是为了维护脏器、组织和免疫 功能,促进器官组织的修复, 功能,促进器官组织的修复,加 速病人的康复
围手术期营养支持的意义
改善外科病人营养状况 提供营养、 提供营养、减少胃肠液分泌 促进肠黏膜的增生、 促进肠黏膜的增生、代偿 改善肠黏膜屏障功能 参与免疫功能调理 促进蛋白质合成和组织愈合 降低术后并发症发生率及病死率
围手术期营养支持的适应症
营养摄入不足
如短肠综合症
高代谢状态
如严重创伤、多发性创伤、机械通气、各 如严重创伤、多发性创伤、机械通气、 种大手术术前准备等
消化道功能障碍
胃肠道梗阻、炎性肠病、 胃肠道梗阻、炎性肠病、消化道瘘等 疾病所伴有的各种营养不良及重要脏器不
全
围手术期营养支持注意事项
避免手术前长时间的禁食 手术后趁早重新确立经口摄食 将营养疗法整合到病人的全面管理中 控制代谢, 控制代谢,如控制血糖
术前禁食时间过长的后果
患者自觉不舒服 术后恶心、 术后恶心、呕吐发生几率随禁食时间延长而增 加 可导致机体脱水、营养缺乏 可导致机体脱水、 可引起患者易激症状和产生焦虑 实验组 禁食方式 术后恶心呕吐发生率 术前2h喝水 术前 喝水 18% % 对照组 常规禁食 35% %
术前禁食时间多长合适? 术前禁食时间多长合适?
1883年,外科医师Lister提出 年 外科医师 提出 术前2h可饮用清流质 术前 可饮用清流质 1960s国外教科书推荐 国外教科书推荐 术前6h禁固态饮食,术前2h禁清流质 术前 禁固态饮食,术前 禁清流质 禁固态饮食 1974年,Roberts和Shirley提出 年 和 提出 “ Nil by Mouth” after midnight practice 教科书一直沿用 术前12h禁食,4h禁饮 禁食, 禁饮 术前 禁食
胰岛素抵抗
指胰岛素外周靶组织(主要为骨骼肌、 指胰岛素外周靶组织 主要为骨骼肌、肝脏 主要为骨骼肌 和脂肪组织)对胰岛素的敏感性和反应性降低 和脂肪组织 对胰岛素的敏感性和反应性降低, 对胰岛素的敏感性和反应性降低 造成生理剂量胰岛素产生低于正常生理效应 机制 儿茶酚胺直接抑制胰岛β细胞以及肾清除增加等 儿茶酚胺直接抑制胰岛 细胞以及肾清除增加等
胰岛素抵抗( ) 胰岛素抵抗(1)
后果 病理性高血糖 糖耐量下降 机体分解代谢增加 负氮平衡 瘦组织群减少 创口愈合不良 感染率升高 发生时间 麻醉开始即可发生 术后24h内达高峰 术后24h内达高峰 24h 5d内快速恢复 2~5d内快速恢复 2~3周完全恢复 无并发症时) (无并发症时)
胰岛素抵抗( ) 胰岛素抵抗(2)
上消化道癌肿行大手术患者 不管其营养状态如何 术前EN最好使用免疫调节制剂 ~ , 术前 最好使用免疫调节制剂 5~7 d, 无并发症者,术后继续使用5~ 无并发症者,术后继续使用 ~7 d 免疫调节制剂:精氨酸、 免疫调节制剂:精氨酸、ω-3脂肪酸和核 脂肪酸和核 苷酸
ESPEN指南推荐:推荐级别 A 指南推荐: 指南推荐
理论上
EN更符合生理 更符合生理 EN食物的机械刺激及其对消化道激 食物的机械刺激及其对消化道激 素分泌的刺激,是维持肠道结构和 素分泌的刺激, 功能完整性重要因素
EN优于 的证据 优于PN的证据 优于
ESPEN工作小组研究了 个前瞻性随机 工作小组研究了35个前瞻性随机 工作小组研究了 对照研究 24个研究认为 对于减少感染性并 个研究认为EN对于减少感染性并 个研究认为 发症、住院时间和费用均显著少于PN 发症、住院时间和费用均显著少于 Braunschweig 等的 等的META分析得到类似 分析得到类似 结果
Braunschweig CL,et al. Am J Clin Nutr. 2001;74(4):534-42 Ward N. Nutr J. 2003 Dec 1;2:18.
.
至少有100cm具有功能的空肠 至少有100cm具有功能的空肠 100cm具有功能的 至少150cm具有功能的回肠和部分结肠 至少150cm具有功能的回肠和部分结肠 150cm具有功能的
手术病人为何要禁食? 手术病人为何要禁食?
麻醉诱导期, 麻醉诱导期,患者保护性的咳嗽和吞咽 反射受到抑制, 反射受到抑制,吸入酸性胃内容物可引 起肺的刺激和炎症反应 麻醉时即使是25ml胃内容物(pH<2.5) 胃内容物( 麻醉时即使是 胃内容物 ) 亦可置患者于食管反射的危险境地, 亦可置患者于食管反射的危险境地,而 食管反射可导致患者将胃内容物误吸入 肺
某些生化指标有 改善 但对术后并发症、 但对术后并发症、 病死率和住院时间 均无影响 并可能增加费用 或并发症
ESPEN指南中术前营养支持适应症 指南中术前营养支持适应症
(推荐级别 A) )
具有下列情形之一的严重营养风险者 具有下列情形之一的严重营养风险者 严重营养风险
6 个月内体重下降 个月内体重下降>10–15% 体重指数( )<18.5 kg/m2 体重指数(BMI)< )< 主观全面评定法(SGA)为 C级 为 级 主观全面评定法 血清白蛋白< 血清白蛋白<30g/L (无肝或肾功能障碍证 无肝或肾功能障碍证 据)
ESPEN指南推荐 指南推荐
(证据级别 A) )
严重营养不良患者 术前需进行10~14 d的营养支持 术前需进行 ~ 的营养支持 即使是推迟手术也应进行
术前营养支持有效性评估
应根据营养检测指标来判定
白蛋白、 白蛋白、前蛋白和转铁蛋白 体重 体重不增反降(是由于扩充的细胞外液间隙收
缩所致,短期内营养支持有效表现) 缩所致,短期内营养支持有效表现) 是组织液体增多所致, 体重增而白蛋白未增(是组织液体增多所致, 术后有较高的致病率与死亡率) 术后有较高的致病率与死亡率)
术前营养不良 致术后 ICU 滞留天数增加
ICU
Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469~472
术前营养不良 致术后机械通气天数增加
机 械 通 气
Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469~472
Heys等分析11项PRCT资料, Heys等分析11项PRCT资料,认为 等分析11 资料 在胃肠道肿瘤病人中添加特殊营养素EN 在胃肠道肿瘤病人中添加特殊营养素 明显减少感染性并发症、 明显减少感染性并发症、缩短住院时间 但对死亡与肺炎发生率无影响 术前口服添加多种特殊营养素的EN 术前口服添加多种特殊营养素的EN 能提高肿瘤病人术前营养状态 改善病人术前和术后的炎症及免疫反应 降低感染性并发症发生率
我国围手术期营养支持现状
术前需要营养支持的病人往往支持不 够 术后PN支持有明显过多现象,不需 术后 支持有明显过多现象, 支持有明显过多现象 要支持者给予支持, 要支持者给予支持,而需要支持者却 支持不足
术前营养支持
术前营养支持适应症
重度营养不良
术后获得一些蛋 白质节省作用
营养基本正常 或接近正常 的择期或限期 手术病人wenku.baidu.com短期营养 支持无益
普外科围手术期营养支持
概 论
围手术期营养支持研究的开始 1936年,Studley首先发现了体重 年 首先发现了体重 丢失与手术后并发症明显相关 20世纪 年代初期国内全肠外营养开 世纪70年代初期国内全肠外营养开 世纪 年代初期国内全肠外营养 始应用于临床 近年来,肠内营养的应用、 近年来,肠内营养的应用、有效性及安 的应用 全性越来越受到关注
摄取食物
清流质 人乳 婴儿配方食品 非人乳 清淡食品
最少禁食期限
2h 4h 6h 6h 6h
Glynis T. Australian Nursing J,2006;13(7):29-31.
ESPEN指南 指南
麻醉前2 禁饮清流质 麻醉前 h禁饮清流质 麻醉前6 禁食固体食物 麻醉前 h禁食固体食物
Weimann A, et al. Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):224-44.
术前营养不良的原因
疾病本身 肿瘤消耗 食欲不佳 胃肠道解剖障碍 胃肠道功能性障碍
术前营养不良的影响
影响手术效果, 影响手术效果,降低患者手术耐受力 营养不良可致低蛋白血症、 营养不良可致低蛋白血症、免疫功 能减退、组织修复能力下降、 能减退、组织修复能力下降、器官功能 障碍等 术后易发生并发症 如切口裂开、切口愈合不良、 如切口裂开、切口愈合不良、感染 率增加、胃肠道排空延迟、 率增加、胃肠道排空延迟、恢复缓慢等
降低术后胰岛素抵抗 优点 保持骨骼肌质量 减少术后恶心呕吐的发生
术前营养支持实施要点( ) 术前营养支持实施要点(1)
肠内营养 可口服, 可口服,多数效果不佳 多经鼻胃管、 多经鼻胃管、鼻肠管或胃肠造瘘管实施 管饲 肠外营养 经中心静脉 经外周静脉 首选
术前营养支持实施要点( ) 术前营养支持实施要点(2)