各校学生上下学出行方式调查表
中小学生上下学交通方式调查表
家长（监护人）与学生的关系
(19)
学生上下学主要交通方式
(ห้องสมุดไป่ตู้)
家长（监护人）签字
(20)
学生上下学主要交通方式的组织模式是否属于“学校有组织行为"（是/否）
(10)
学生上下学其他交通方式
(H)
家长（监护人）签字日期
(21)
家长（监护人）情况说明
(22)
学生所在学校己向我本人介绍了学生交通安全管理的有关法规、政策、规定，我将依据《中华人民共和国家庭教育促进法》第十六条第五款的有关规定，切实履行对学生的安全教育与交通出行监管职责，提高其交通安全法治意识，增强其自我保护的意识和能力，监督学生不乘坐非法营运车辆（船舶），确保学生的交通出行安全。
学校审核工作人员的审核意见
(23)
属实
学校附近乘车（船）站点（地点）名称
(15)
学生所在年级
(5)
乘车（船）频率（每天
/每周/每月/其他）
(16)
学生所在班级
(6)
学生新的上下学乘车（船）需求
是否有新的上下学乘车（船）需求（是/否）
(17)
学生家庭住址
(7)
新的乘车（船）需求所指的交通工具类型
(18)
家庭住址距学校地址的路途里程（千米）
中小学生上下学交通方式调查表
（202x年秋季学期）
编号:
学校的县级以上主管
行政部门名称
(1)
XX学校
校车服务提供单位的类型
(12)
无校车
学生所在学校名称
(2)
学生乘坐“其他车辆”的具体车辆类型
(13)
学生姓名
(3)
学生当前上下学乘车（船）情况
学生安全出行方式排查表.doc
一寸光阴不可轻
学生安全出行方式排查表学校：班级：学生姓名：学生自行上下学（无接送）的请填写本表
学生由家长接送上下学请填写本表
中小学生安全出行八个严禁
1.严禁小学生、初中生骑二、三轮电动车；
2.严禁12周岁以下学生在道路上骑自行车；
3.严禁不戴好安全头盔骑乘二、三轮电动车；
4.严禁二、三轮电动车载3人（含3人）以上；
5.严禁闯红灯、非机动车占用机动车道行驶、逆向行驶；
6.严禁70岁以上老人、身体条件有碍者骑二、三轮车接送学生；
7.严禁用老年代步车接送学生；
8.严禁乱穿道路、翻越隔离栏、在道路上打闹嬉玩。
1。
学生上下学交通方式调查
学生上下学交通方式调查
学生姓名: 班级:
在相应地方填写或者打“√”。
1、上学从家出发时间（通常时间）：上午____点_____分
2、到校时间（通常时间）：上午____点_____分；
3、上学常用交通方式：步行（）公交车（）小客车（）摩托车（）两轮电动自行车（）自行车（）地铁/城铁（）单位班车（）集中接送学生的车辆（）租赁自行车（）
4、上学常用接送方式：
自行上学，无需接送（）父母送（）
家里老人、亲戚、保姆送（）与小伙伴一起接送（）
5、放学从学校出发时间（通常时间）：下午____点_____分
6、到家时间（通常时间）: 下午____点_____分
7、放学常用接送方式：步行（）公交车（）小客车（）摩托车（）两轮电动自行车（）自行车（）地铁/城铁（）单位班车（）集中接送学生的车辆（）租赁自行车（）
8、放学学常用接送方式：
自行上学，无需接送（）父母接（）
家里老人、亲戚、保姆接（）与小伙伴一起接送（）
9、中午是否在学校吃饭：是（）否（）
10、居住情况：自有住房（），租住（），借住（）
家长签字：____________ 日期：_____年_____月______日。
小学生上放学交通方式调查表
（表一）学生上放学交通方式调查表（学校幼儿园组织学生填写，相应栏目画“√”）
学生如乘坐专门校车或长期租用个人车辆、周末临时乘坐个人车辆，请填写以下表格
学生是否需要乘坐专门校车：是（）否（）
学生姓名：班级：家长签字：（表一）学生上放学交通方式调查表（学校幼儿园组织学生填写，相应栏目画“√”）
学生如乘坐专门校车或长期租用个人车辆、周末临时乘坐个人车辆，请填写以下表格
学生是否需要乘坐专门校车：是（）否（）
学生姓名：班级：家长签字：
（表二）学生上放学交通方式调查统计表（学校幼儿园汇总后交上级教育行政部门）。
最新学生出行方式调查表
附件1
学生出行方式调查表
学校：xx中心学校班级：班主任签名：
精品文档
注：1.车辆类型：指学校接送车、家长接送车（含家庭轿车、家长电动车、三轮车、自行车）、公交车、家长包车租车拼车、黄包车、电动三轮车、残疾车、其他车辆。
2.运营性质：学校自备车、家庭自备车、学校租用车、家长包租车或拼车、公交车、社会私人劳动车等。
3.此表由班主任调查填写后交学校留档。
附件2
学生出行方式汇总表
精品文档
班级：排查时间：班主任（签字）：
注：1.表中的“校车”是指符合国家校车标准的接送学生上下学车辆。
2.此表以班级为单位汇总填报。
精品文档。
二年级2班学生上下学交通方式调查情况登记表
安东卫 乡镇（街道）实验 学校小学部学生上下学交通方式调查情况汇总表
二2孙鹏汾水电动车
二2周雨菲潘庄二村电动车
二2林书舟碑廓电动车
二2邢峰冉汾水电动车
二2邱延东虎山马家村电动车
二2于涛瑞陈家湖轿车
二2王新荣汾水电动车
二2尹茜潘庄一村轿车
二2周钰涵汾水轿车
二2任可欣辛庄子面包车
二2刘星阁汾水轿车
二2滕熙硕虎山杨家庄子村轿车
二2刘瑶汾水√鲁LC3703二2曹京玮汾水√鲁LC3704二2刘馨阳汾水√鲁LC3705二2郑欣宜辛庄子电动车
二2张珍语汾水电动车
二2夏欣冉湖山夏家村电动车
二2徐世洛陈家湖电动车
二2张敬奥汾水电动车
二2赵鑫汾水电动车
二2于鑫竹园电动车
二2王敏汾水电动车
二2马文浩车庄电动车
二2林靖皓汾水轿车
二2霍佳琪汾水面包车
二2魏敬凯竹园电动车
二2庄鈞淇竹园电动车
二2王筠婷汾水电动车
二2胡修玮竹园电动车。
学校学生上下学交通出行方式排查表
年级：班级：学生人数：班主任姓名：排查时间：年月日
学
号
学生姓名
性
别
年
龄
家庭住址
具体出行方式
接送人姓名
联系方式
是否签订交通安全责任书
学生
自行
家长
接送
校车
接送
1
2
3
4
5
6
7
8910源自1112说明兼统计：一、在出行方式栏目中填相应的英文字母；二、具体出行方式包括：1.学生自行上下学 人，其中A.步行 人、B.12周岁以上骑自行车 人、C.16周岁以上骑电动车 人、D.乘坐公交工具 人；2.家长接送（含委托他人） 人，其中E.步行接送 人、F.自行车接送 人、G.两轮电动车接送 人、H.机动车接送 人；3.校车集中接送 人，其中I.专用校车 人，J.学校租赁车辆 人；4.三无违规车辆 人，其中K.电动三、四轮车 人、L.黑车 人、M.其他 人。
学生上下学交通方式调查表
5.道路上存在的问题：指道路路面、宽度、障碍物、视野、急转弯、陡坡、危桥等问题，不宜接送学生车辆通行的情况。
附件3：
学生上下学交通方式调查表
填报学校：
学生
姓名班级Biblioteka 上放学方式交通工具
车辆
性质
搭载
学生
道路上存在的问题
注：1.上放学方式：指学生步行、骑自行车、乘校车、家长车辆接送、搭乘邻居车辆或拼租车辆；
2.交通工具：自行车、校车、电动车、轿车、公交车辆、7座以上面包车、其他；
3.车辆性质：自家车、校车、邻居便车、公交车辆、拼包租车辆、其他；