中医问诊单

中医问诊单
1.一般情况（必填）：
姓名：性别：年龄：职业：单位：
家庭住址（省市）：婚姻情况: 身高: cm 体重：kg/500g
发病经过和主要症状：
西医病名：
血压：
心率：
2.请选择下列部位身体状态
脉：□浮脉□沉脉□迟脉□数脉□虚脉□实脉□滑脉□洪脉□细脉□弦脉
神：
面：□红□黄□白□黑□青
形体：□壮□弱□胖□瘦
坐姿：□坐而喜伏□坐而喜仰□单坐不得卧□单卧不耐坐，坐而不欲起
卧姿：□卧时常向外□卧时常向里□卷缩成团□仰面伸足而卧
发：□稀疏不长□发黄干枯□片状脱发□青年落发□青年白发伴健忘□发结如穗
眼：□目眦（眼眶）赤□白睛赤□白睛红络□眼胞皮红肿湿烂□全目赤肿之眵,迎风流泪□目侈淡白□白睛变黄□目眶周围变黑
鼻：□鼻头色赤□色白□色黄□色青□微黑□鼻头枯槁□鼻孔干燥□鼻燥衄血□鼻头色红生有丘疹（酒糟鼻）□鼻痔（息肉）□久病鼻煽（鼻翼煽动呼吸喘促）
□新病鼻煽□清涕□浊涕□浊涕而腥臭□不辨香臭□干□昏花□眩晕□痛
□痒
唇：□深红□淡红□干焦□嫩红□淡白□青紫□干枯皱裂□唇口糜烂
□唇内溃烂其色淡红□唇边生疮
齿：□牙齿干燥□齿燥如石□齿燥如枯骨□牙齿松动稀疏，齿根外露□病中咬牙龄齿□睡中龄齿□牙齿有洞腐臭
舌色：□淡白□淡红□红□绛□紫□青
舌形：□苍老舌□娇嫩舌□胀大舌□瘦薄舌□芒刺□裂纹□齿痕
苔质：□厚□薄□润□燥□腐□腻□剥落□有根苔□无根苔
饮食假象备注：□咀嚼食物反复磨擦□饮水□过冷□过热□辛辣□染色食物药物
痰：□痰黄沾稠，坚而成块□痰白而清稀，或有灰黑点□痰白滑而量多，易咯出□痰少而粘，难于咳出□痰中带血，或咳吐鲜血□口常流稀涎□口常流粘涎
呕吐：□呕吐物清稀无臭□呕吐物酸臭秽浊□呕吐痰涎清水，量多
□呕吐未消化的食物，腐酸味臭□呕吐频发频止，呕吐不化食物而少有酸腐
□呕吐黄绿苦水□呕吐鲜血或紫暗有块，夹杂食物残渣
大便：□干□湿□粘□便秘□失禁□色黑□色黄□色白□溏泻□一日一次□一日数次□数日一次
小便：□多□少□不畅□不禁□色黄□色白□次数多□次数少
耳：□鸣□聋□痒□痛□流水
咽：□干□痛□痒□吞咽困难
胸：□满□闷□胀□痛□骨痛□热□凉
乳：□胀□痛□增生□肿块
胁：□胀□痛□热□凉
腹：□胀□满□痛□硬
外阴：□肿□胀□痛□热□凉□如烧□坠胀□挛缩
心：□烦□悸□慌□紧□痛□凉□热□跳快
胃：□胀□痛□满□酸□凉□热
头：□痛□晕□麻□木□昏□沉重
手：□凉□热□干□出汗□麻□颤□指痛□甲痛□萎缩
腰：□酸□重□痛□胀□凉□热
腿：□痛□酸□重□麻□木□肿□胀□僵□软□凉□热
膝：□痛□肿□凉□热□软□骨痛□无力
足：□痛□胀□麻□木□软□凉□热
3.请选择与下列项目对应的身体状况
饮：□多□少□喜凉□喜热□喜温□喜酸□喜辣□喜苦□喜咸□喜甜
食：□多□少□喜米□喜面□喜粥□喜油腻□厌油腻
睡眠：□多□少□失眠□多睡□多梦□易醒
房事：□有□无□多□少□阳亢□阳痿□早泄□手淫□曾堕胎
月经：□先期□后期□多□少□暗□红□淡□浓稠□清稀□有血块
□痛经□漏泻
白带：□有□无□多□少□白□黄□腥□臭
4.回答身体经常有如下哪些症状
□发热□出汗□怕冷□怕风□怕热□哮□喘□咳□气短□有痰□打嗝
□呕逆□恶心□腹泻□便血□尿血□吐血□鼻血□牙龈出血□烦躁□肢体震颤□肢体僵硬□乏力倦怠□头重脚轻□少气懒言□嗜卧□厌卧□半身不遂□时冷时热□长期低烧□淋巴节肿大□胸骨刺痛□站立觉累□静脉曲张□骨发空□骨发热
□梦遗□早泄□阳痿□不孕
5.七情何者为重
□喜悦□燥怒□忧郁□思虑□悲伤□恐惧□惊悸
6.妇科疾病还需填写下列内容：
白带情况：性状、量、色、臭味、外阴瘙痒、下腹疼痛、
孕产次数：(包括人流、药流)
月经：□周期（）□多□少□提前□延期□深红□黯暗□鲜红□淡红□浓稠□清稀□有无血块□闭经
白带：□有□无□多□少□白□黄□腥□臭
胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？）
所做的检查（尽可能详细）：血常规□大小便□肝肾功能□x片检查□b超□内窥镜检
□CT □核磁等等
以前如何治疗、所用的时间：
所用的药物（中药、西药）：
疗效：
前面中医/西医所做的诊断：。