放射诊疗许可信息变更申请表

陕西省放射诊疗许可信息变更

申请表

申请项目

申请单位(盖章) 申请日期

陕西省卫生健康委员会制

填写说明

一、本申请表由申请单位填写后交卫生健康许可受理机构；

二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章；

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单

位，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当在申请变更内容对应的方框中打√。

五、申请变更的“公文”和《放射诊疗许可证》正、副本应提交原

件，其他为复印件；

六、申请材料一式两份，用A4纸打印，所有材料要逐页加盖单位

公章。