特种设备事故案例(举例)

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最新特种设备典型事故案例分析资料

最新特种设备典型事故案例分析资料

案例一2013年6月21日江苏常州嬉戏谷“环形过山车”游客高空滞留事故(一)事故概况2013年6月21日12时30分左右,江苏省常州市武进区嬉戏谷,环形过山车游乐项目。

载有11名游客的列车在回站前最后一次冲上提升塔架刹车段时,未按正常流程回站、滞留在刹车段,同时主控面板报356号故障。

在此情况下,操作人员立即按下急停开关,并启动了应急救援措施。

第一套救援方案为采用链条放车,由于在操作台尝试进入特殊模式失败,进行了第二套救援方案:采用绞车放车,但尝试下来绞车也未能提起列车,第二套救援方案也失败,于是园方正式请求消防支援。

在等待消防支援的过程中,操作人员尝试切断设备电源后重新上电,并采用手动模式提升列车,可以上提但不能下降;再试,在提升一段距离,仍不能下降,此时列车位置已经接近螺旋段,由于担心再提会进入螺旋段更难于救援,于是只有放弃尝试等待消防到来。

接事故报告后,武进区立即启动突发事件应急救援预案,公安、消防、卫生、质监、旅游、安监等部门和太湖湾度假区管委会等部门立即组织抢险救援和应急处置,紧急调来大型云梯车和救护车。

14时55分,第一名女性乘客被消防云梯车安全转移至地面,至16时53分,乘客全部安全返回地面。

(二)事故原因分析经查,造成列车滞留的直接原因是:传感器故障导致控制系统无法判断车行方向,系统保护将车停在提升塔架顶部刹车段。

而江苏嬉戏族有限公司虽建立了紧急救援预案,平时也进行了应急演练,但是预案中对紧急情况预估不足,紧急救援操作不当造成自救不能正常进行,致使乘客滞留时间过长,也是致使此次故障被扩大为事故的重要原因。

(三)预防同类事故的措施1.制造厂家应立即分析导致该传感器发生故障的原因,并评估今后发生故障的概率,根据评估结果制定相应对策。

对于特别重要的几个传感器(尤其是传感器本身一旦发生故障可能会导致列车悬停空中的)应增设传感器自诊断模块,主控系统在每次发车前需确认这几个传感器的健康状况。

特种设备事故案例4篇

特种设备事故案例4篇

特种设备事故案例4篇篇一:特种设备事故案例2000年1月17日8时,蒸球车间2名操作工上班后与二楼切草人员配合开始给3号蒸球内加料,下午1时30分加料完毕,开始送汽。

约1个半小时后,球内压力达到0.6MPa开始保压正常运行,同时,由于2号蒸球内出料口堵塞,生产安全技术员,维修工,操作工等3人正在现场维修;17时40分,3号蒸球出料管伸缩节突然错位脱落,球内大量蒸汽纸浆向西方向迅速喷出,这时正在2号蒸球工作台上抢修的三名工作人员由于躲避不及,当场烫伤、昏迷,事故发生后,伤员当即用车送到就近的磁县医院抢救,由于伤势过重,经抢救无效,相继死亡。

篇二:特种设备事故案例1986年2月22日5时9分,常德市桃源县某乡一造纸蒸球在运行中爆炸。

爆炸时蒸球内气压为0(7兆帕,爆炸所产生的冲击波使整个厂房毁坏,绝大部分机器设备遭到严重的破坏,其中蒸球的基础钢筋水泥墩2014年1月1日16时许,永昌县瑞丰贸易有限公司供销大厦三楼掌上明珠家具城业主李松年乘坐该公司载货电梯往三楼运输货物,电梯往上行驶中突然出现故障停止运行,导致李松年被困电梯中,其立即打电话求救。

其间,电梯被困人员李松年进行自救,用手拨开重力锁致二楼电梯层门打开,得知消息前来施救的李松年之父李世文在不知情的情况下,不慎从层门外踏入电梯井道坠落,经抢救无效于当日死亡。

李松年于当日17时30分许从轿厢救出。

篇四:特种设备事故案例2010年3月29日,公司上班的行车工卢某在3月27日晚上经人带班后,于当日独立操作行车。

她所操作的行车为地面操作,比原先她所操作的行车多了一个液压翻滚装置。

和她一起进行吊运模具作业的辅助工严某也是该公司新招工人,当日是第二天上班。

他们的任务是将行车北侧经在模具里静养后的砌块由严某拉出并拨放至相应位置后由卢某吊放到东边,经行车翻滚动作后卸出模具,将砌块送往下道工序切割,再由行车将模具空壳吊放到行车西侧。

当日15:00左右,卢某操作行车,在准备起吊模具时,发现严某仍站在模具处,就叫其让开。

特种设备安全管理的案例分析与经验总结

特种设备安全管理的案例分析与经验总结
制定特种设备安全监管法规和标准,规范特种设备的设 计、制造、安装、使用、维修和报废等全过程。
加强特种设备的监督检查和定期检验,及时发现和消除 安全隐患,确保特种设备的安全运行。
提高特种设备安全意识
开展特种设备安全宣传和教育,提高 全社会对特种设备安全的认知和意识 。
鼓励企业建立特种设备安全管理机构 ,配备专职或兼职安全管理人员,负 责本单位的特种设备安全管理工作。
某建筑工地起重机在吊装过程中因超载导致倾覆,造成人员伤亡。
案例四:大型游乐设施故障
总结词
维护不当导致的事故
详细描述
某游乐园的大型游乐设施因维护不当造成故障,游客被困高空,后经紧急救援得以脱险。
03
特种设备安全管理经验总结
Chapter
强化特种设备安全监管
建立特种设备安全监管机构,明确监管职责和权限,确 保监管工作的有效实施。
详细描述
加强特种设备安全技术研发,包括材 料、工艺、控制系统等方面的研究, 提高设备的耐久性和稳定性,减少设 备故障和安全隐患。
完善特种设备安全标准体系
总结词
通过制定和完善特种设备安全标准,规范设备的设 计、制造、安装、使用、维护等环节,确保设备的 安全性能。
详细描述
完善特种设备安全标准体系,包括设备的设计规范 、制造标准、安装要求、使用规程、维护保养制度 等,确保设备的合规性和安全性。
强化特种设备安全监管力度
总结词
通过加强监管力度,确保特种设备的安全使用和合规管理, 防止事故的发生。
详细描述
强化特种设备安全监管力度,包括对设备的定期检查、检测 、维修等工作的监督,以及对设备使用单位的日常巡查和安 全评估,确保设备的安全运行和合规管理。
提高特种设备安全培训质量

特种设备事故案例(举例)

特种设备事故案例(举例)

重庆天原化工总厂压力容器爆炸氯气泄漏事故2004年4月15日21:00,重庆天原化工总厂氯氢分厂1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔,造成含铵的盐水泄漏到液氯系统,生成大量三氯化氮。

4月16日凌晨发生排污罐爆炸,1:33全厂停车;2:15左右,排完盐水4h后的1号盐水泵在停止状态下发生粉碎性爆炸。

16日17:57,在抢险过程中,突然听到连续2声爆响,经查是5号、6号液氯储罐内的三氯化氮发生了爆炸。

爆炸使5号、6号液氯储罐罐体破裂解体,并将地面炸出1个长9m、宽4m、深2m的坑。

以坑为中心半径200m范围内的地面与建筑物上散落着大量爆炸碎片。

此次事故造成9人死亡,3人受伤,15万名群众疏散,直接经济损失277万元。

事故分析经调查分析确认,事故爆炸直接因素的关系链是:氯冷凝器列管腐蚀穿孔→盐水泄漏进入液氯系统→氯气与盐水中的铵反应生成三氯化氮→三氯化氮富集达到爆炸浓度→启动事故氯处理装置因震动引爆三氯化氮。

事故直接原因:1、设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏,是造成三氯化氮形成和富集的原因。

根据重庆大学的技术鉴定和专家分析,造成氯气泄漏和含铵盐水流失是1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔。

列管腐蚀穿孔的主要原因是:1)氯气、液氯、氯化钙冷却盐水对氯气冷凝器存在的腐蚀作用;2)列管内氯气中的水分对碳钢的腐蚀;3)列管外盐水中由于离子电位差对管材产生电化学腐蚀和点腐蚀;4)列管和管板焊接处的应力腐蚀;5)使用时间较长,并未进行耐压试验,对腐蚀现象未能在明显腐蚀和穿孔前及时发现。

1992年和2004年1月该液氯冷冻岗位的氨蒸发系统曾发生过泄漏,造成氨进入盐水,生成了含高浓度铵的氯化钙盐水。

1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔,导致含高浓度铵的氯化钙盐水进入液氯系统,生成并大量富集具有极具危险的三氯化氮,演变成16日的三氯化氮大爆炸。

2、三氯化氮富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置造成振动引起三氯化氮爆炸。

调查证实,厂方现场处理人员未经指挥部同意,为加快氯气处理速度,在对三氯化氮富集爆炸危险性认识不足情况下,急于求成,判断失误,凭借以前操作处理经验,自行启动了事故氯处理装置,对4号、5号、6号液氯储罐(计量槽)及1号、2号、3号气化器进行抽吸处理。

特种设备典型事故案例分析

特种设备典型事故案例分析

案例一 2013年6月21日江苏常州嬉戏谷“环形过山车”游客高空滞留事故(一)事故概况2013年6月21日12时30分左右,江苏省常州市武进区嬉戏谷,环形过山车游乐项目。

载有11名游客的列车在回站前最后一次冲上提升塔架刹车段时,未按正常流程回站、滞留在刹车段,同时主控面板报356号故障。

在此情况下,操作人员立即按下急停开关,并启动了应急救援措施。

第一套救援方案为采用链条放车,由于在操作台尝试进入特殊模式失败,进行了第二套救援方案:采用绞车放车,但尝试下来绞车也未能提起列车,第二套救援方案也失败,于是园方正式请求消防支援。

在等待消防支援的过程中,操作人员尝试切断设备电源后重新上电,并采用手动模式提升列车,可以上提但不能下降;再试,在提升一段距离,仍不能下降,此时列车位置已经接近螺旋段,由于担心再提会进入螺旋段更难于救援,于是只有放弃尝试等待消防到来。

接事故报告后,武进区立即启动突发事件应急救援预案,公安、消防、卫生、质监、旅游、安监等部门和太湖湾度假区管委会等部门立即组织抢险救援和应急处置,紧急调来大型云梯车和救护车。

14时55分,第一名女性乘客被消防云梯车安全转移至地面,至16时53分,乘客全部安全返回地面。

(二)事故原因分析经查,造成列车滞留的直接原因是:传感器故障导致控制系统无法判断车行方向,系统保护将车停在提升塔架顶部刹车段。

而江苏嬉戏族有限公司虽建立了紧急救援预案,平时也进行了应急演练,但是预案中对紧急情况预估不足,紧急救援操作不当造成自救不能正常进行,致使乘客滞留时间过长,也是致使此次故障被扩大为事故的重要原因。

(三)预防同类事故的措施1.制造厂家应立即分析导致该传感器发生故障的原因,并评估今后发生故障的概率,根据评估结果制定相应对策。

对于特别重要的几个传感器(尤其是传感器本身一旦发生故障可能会导致列车悬停空中的)应增设传感器自诊断模块,主控系统在每次发车前需确认这几个传感器的健康状况。

违反特种设备安全法的案例

违反特种设备安全法的案例

违反特种设备安全法的案例随着特种设备在生产和生活中的广泛应用,特种设备安全问题日益引起人们的关注。

然而,由于各种原因,违反特种设备安全法的案例时有发生。

本文将列举10个违反特种设备安全法的案例,以提醒大家重视特种设备安全问题。

1、2018年5月,湖南省岳阳市发生一起由于特种设备安全问题导致的爆炸事故。

当时,一家生产玻璃钢储罐的公司因为使用了过期的材料,导致储罐发生爆炸,造成2人死亡,3人受伤。

2、2019年3月,江苏省淮安市发生一起由于特种设备安全问题导致的事故。

当时,一家生产化工设备的企业因为设备老化,导致一台反应釜发生爆炸,造成1人死亡,6人受伤。

3、2019年5月,山东省济南市发生一起由于特种设备安全问题导致的事故。

当时,一家生产电磁炉的企业因为设备老化,导致一台电磁炉发生爆炸,造成4人死亡,13人受伤。

4、2019年7月,福建省福州市发生一起由于特种设备安全问题导致的事故。

当时,一家生产锅炉的企业因为设备老化,导致一台锅炉发生爆炸,造成1人死亡,1人受伤。

5、2019年9月,湖北省十堰市发生一起由于特种设备安全问题导致的事故。

当时,一家生产化工设备的企业因为设备老化,导致一台反应釜发生爆炸,造成3人死亡,3人受伤。

6、2019年11月,上海市宝山区发生一起由于特种设备安全问题导致的事故。

当时,一家生产锅炉的企业因为设备老化,导致一台锅炉发生爆炸,造成1人死亡,1人受伤。

7、2020年1月,河南省南阳市发生一起由于特种设备安全问题导致的事故。

当时,一家生产化工设备的企业因为设备老化,导致一台反应釜发生爆炸,造成3人死亡,1人受伤。

8、2020年3月,广西壮族自治区南宁市发生一起由于特种设备安全问题导致的事故。

当时,一家生产化工设备的企业因为设备老化,导致一台反应釜发生爆炸,造成7人死亡,1人受伤。

9、2020年5月,重庆市南岸区发生一起由于特种设备安全问题导致的事故。

当时,一家生产锅炉的企业因为设备老化,导致一台锅炉发生爆炸,造成2人死亡,1人受伤。

特种设备事故案例

特种设备事故案例

武汉工地电梯突坠19人死亡2012年9月13日13时10分许,武汉市东湖生态旅游风景区东湖景园还建楼C区7-1号楼建筑工地,发生一起施工升降机坠落造成19人死亡的重大建筑施工事故,直接经济损失约1800万元。

查明“9·13”重大建筑施工事故发生的直接原因是:事故发生时,事故施工升降机导轨架第66和67节标准节连接处的4个连接螺栓只有左侧两个螺栓有效连接,而右侧(受力边)两个螺栓的螺母脱落,无法受力。

在此工况下,事故升降机左侧吊笼超过备案额定承载人数(12人),承载19人和约245公斤物件,上升到第66节标准节上部(33楼顶部)接近平台位置时,产生的倾翻力矩大于对重体、导轨架等固有的平衡力矩,造成事故施工升降机左侧吊笼顷刻倾翻,并连同67-70节标准节坠落地面。

湖南长沙施工电梯坠落致17人死亡1人重伤长沙市韶山南路643号湖南东方红建设集团上海城19栋项目部发生一起建筑施工升降机挂篮坠落事故,事故已经造成17人死亡1人重伤。

据工地工人介绍,发生事故的19栋计划建33层,现盖到了30层。

发生事故的升降机限载12人,但工人们称事发时升降机上乘坐的工人严重超出了这个数目。

“还有5名工人在17楼时下了电梯,后来升降机在继续上升过程中才发生事故。

”一名不愿透露姓名的工人介绍。

乌鲁木齐米东区施工电梯从十楼坠落4人遇难新疆米东区府前中路阳光公寓建筑工地上,一部施工电梯从高空坠落,电梯厢里的5名工人仅有1人生还。

6月23日下午,记者从乌市和米东区在事发现场联合召开的现场会上获悉,据初步调查,当日16时09分左右,这5名工人乘坐出事施工电梯前往17楼干活,在电梯上行至10楼时,电梯厢发生坠落。

塔机司机、起重工(指挥司索)违规操作引发的安全事故案例一:2 0 1 0 年6 月2 日,在承建的杭州万银双子中心工程发生一起QTZ250塔机倒塌事故,造成司机一人坠落死亡。

出事时该塔机安装高度49.5m,按使用说明书规定临界最大独立高度51m。

特种设备十大典型案例

特种设备十大典型案例

特种设备十大典型案例一、电梯“惊魂”话说有这么一个老旧小区的电梯,那可真是状况百出。

这电梯就像个脾气古怪的老爷爷,时不时就闹点小脾气。

有一天,一位大妈拎着菜进电梯,刚按了楼层按钮,电梯突然就剧烈晃动起来,然后“哐当”一声卡在了两层楼之间。

大妈当时就吓懵了,在里面又是喊又是拍门。

原来啊,是电梯的维护保养长期被忽视,一些关键的零部件都磨损得不成样子了,就像一辆没好好保养的汽车,早晚会出故障的。

这可给小区居民们好好上了一课,让他们知道电梯维护可不能马虎。

二、游乐设施“发疯”在一个小游乐场里,有个看起来挺刺激的旋转飞椅。

那天一群小朋友兴高采烈地坐上去,准备好好享受一把。

可是这飞椅刚转起来没一会儿,速度就变得超级快,而且还左右摇晃得特别厉害,就像一个喝醉了酒的人在乱晃。

小朋友们被吓得哇哇大哭。

调查后发现,是操作人员没有按照操作规范来,为了多赚钱,在设备还没检查好的情况下就开始营业,而且在运行过程中也没有好好监控设备状态,差点就酿成大祸。

这就好比让一个没有驾照的人开飞机,不出事才怪呢!三、锅炉爆炸“大灾难”有一家小工厂,那老板为了节省成本,在锅炉的使用和维护上那是各种偷工减料。

这个锅炉就像一颗定时炸弹一样。

有一次,工人正在正常工作呢,突然就听到一声巨响,锅炉就爆炸了。

那场面就像是电影里的灾难片一样,厂房的墙都被炸出了个大口子,周围的设备也被炸毁了不少。

原因就是老板买了劣质的锅炉配件,而且还不让工人按照规定进行定期的安全检查。

这老板啊,就像个守财奴,为了一点小钱,结果造成了这么大的损失,真是得不偿失。

四、压力容器泄漏“毒气危机”在一个化学工厂里,有个大型的压力容器,里面装着一些有毒的化学气体。

有一天,工人发现容器周围有一股奇怪的气味,仔细一检查,发现容器竟然在泄漏气体。

这可不得了啊,就像一个装满毒液的瓶子破了个洞一样危险。

调查发现,是容器的密封垫片老化了,而工厂的安全管理很混乱,没有及时发现和更换这个垫片。

这要是再晚点发现,周围的工人可就有生命危险了,这化学气体可不是闹着玩的,吸一口说不定就会让人躺倒。

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重庆天原化工总厂压力容器爆炸氯气泄漏事故
2004年4月15日21:00,重庆天原化工总厂氯氢分厂1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔,造成含铵的盐水泄漏到液氯系统,生成大量三氯化氮。

4月16日凌晨发生排污罐爆炸,1:33全厂停车;2:15左右,排完盐水4h后的1号盐水泵在停止状态下发生粉碎性爆炸。

16日17:57,在抢险过程中,突然听到连续2声爆响,经查是5号、6号液氯储罐内的三氯化氮发生了爆炸。

爆炸使5号、6号液氯储罐罐体破裂解体,并将地面炸出1个长9m、宽4m、深2m的坑。

以坑为中心半径200m范围内的地面与建筑物上散落着大量爆炸碎片。

此次事故造成9人死亡,3人受伤,15万名群众疏散,直接经济损失277万元。

事故分析
经调查分析确认,事故爆炸直接因素的关系链是:
氯冷凝器列管腐蚀穿孔→盐水泄漏进入液氯系统→氯气与盐水中的铵反应生成三氯化氮→三氯化氮富集达到爆炸浓度→启动事故氯处理装置因震动引爆三氯化氮。

事故直接原因:
1、设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏,是造成三氯化氮形成和富集的原因。

根据重庆大学的技术鉴定和专家分析,造成氯气泄漏和含铵盐水流失是1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔。

列管腐蚀穿孔的主要原因是:
1)氯气、液氯、氯化钙冷却盐水对氯气冷凝器存在的腐蚀作用;
2)列管内氯气中的水分对碳钢的腐蚀;
3)列管外盐水中由于离子电位差对管材产生电化学腐蚀和点腐蚀;
4)列管和管板焊接处的应力腐蚀;
5)使用时间较长,并未进行耐压试验,对腐蚀现象未能在明显腐蚀和穿孔前及时发现。

1992年和2004年1月该液氯冷冻岗位的氨蒸发系统曾发生过泄漏,造成氨进入盐水,生成了含高浓度铵的氯化钙盐水。

1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔,导致含高浓度铵的氯化钙盐水进入液氯系统,生成并大量富集具有极具危险的三氯化氮,演变成16日的三氯化氮大爆炸。

2、三氯化氮富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置造成振动引起三氯化氮爆炸。

调查证实,厂方现场处理人员未经指挥部同意,为加快氯气处理速度,在对三氯化氮富集爆炸危险性认识不足情况下,急于求成,判断失误,凭借以前操作处理经验,自行启动了事故氯处理装置,对4号、5号、6号液氯储罐(计量槽)及1号、2号、3号气化器进行抽吸处理。

在抽吸过程中,事故氯处理装置水封处的三氯化氮与空气接触并振动,首先发生爆炸,爆炸形成的巨大能量通过管道传递到液氯储罐,搅动和振动了液氯储罐中的三氯化氮,导致了液氯储罐内的三氯化氮爆炸。

事故间接原因:
1、该厂压力容器设备管理混乱,技术档案资料不全。

2台氯液气分离器未见任何技术资料和检验报告。

发生事故冷凝器1996年3月投入使用,2001年1月才进行首次检验,但未进行耐压试验。

也无近2年维修、保养和检查记录,致使设备腐蚀现象未能及早发现采取措施。

2、安全生产责任制落实不到位。

2004年2月12日,集团公司与该厂签定了安全生产责任书,但该厂未能将目标责任分解到厂属各相关单位。

3、安全生产整改监督检查不力。

该厂“2.14”氯化氢泄漏事故后,引起了市领导的高度重视,市委、市政府作出了重要批示。

为此,重庆化医控股集团公司与该厂虽然采取了一些措施,但未能认真从管理查找原因、总结经验教训。

在责任追究上,以经济处罚代替行政处分,有关责任人员未能深刻吸取事故教训。

另外,整改措施不到位监督检查力度不够,以致存在的事故隐患未能有效的整改。

吉林石化“2004.12.30”气化炉超温爆炸事故
一、事故经过
2004年12月30日8时,吉林石化公司化肥厂合成气车间气化工段气化炉当班操作工赵某接班后,1#、3#气化炉处于正常生产状态,其中3#气化炉温度为1277℃。

9时左右,操作工赵某认为炉温低,打电话与氧压机岗位联系,要求提高氧气压力,稍后,氧气压力提高了0.1Mpa。

同时,操作工赵某进行了提氧操作。

9时20分,3#气化炉温度呈上升趋势,
9时30分,记录表显示的气化炉温度为1293℃。

而在以后的三个小时,3#气化炉的温度自动记录显示则逐渐上升。

10时最低的一点温度达到1386℃,超过了允许的最高操作温度,
11时炉内三点温度分别升至1548℃、1566℃、1692℃。

12时炉内三点温度分别升至1656℃和1800℃以上(该表最大量程为1800℃)。

12时35分左右,操作工赵某将监盘工作交给班长,自己去洗手间。

班长接过操作后,发现3#气化炉内温指示表高达1800℃(正常指标为≤1380℃),感到事态严重,立即向值班长报告。

在对3#气化炉试图进行降温操作无效后,值班长马上通知工厂调度室3#气化炉紧急停车,并让班长组织停车,值班长向车间汇报。

此时操作工赵某返回控制室,按班长要求启动了停车按钮,并接过监盘工作。

值班长跑向气化炉二楼关闭F102氧气阀和T101预热器油阀,班长到气化工号三楼、四楼关闭了与2#水洗塔入口相连的其它阀门。

值班长回到控制室后,通知氧压机岗位停氧压机。

工厂领导和有关科室人员接到3#气化炉停车报告后,相继赶到现场,分析超温原因,研究下步的工作,并向3#气化炉充氮气降温,停原料油泵。

14时20分左右,2#水洗塔突然发生爆炸,将正在气化工号厂房内一楼作业的班长和在三楼准备作业的一名分析技术员崩伤,飞溅的物体将在室外的一名劳务工击伤。

三人被送往医院,经抢救无效后死亡。

另外二名在厂房内准备作业的检修工人受重伤,还有一名在室外的员工被飞溅物体击伤。

本次事故造成3人死亡、3人重伤。

直接经济损失273.5万元。

其中,财产损失为12.6万元;人身伤亡后所支出的费用为260.9万元。

二、事故原因分析
1)操作工赵某联系提氧后,不监盘,对操作变化没有及时调整,导致操作失控,系统过氧,3#气化炉严重超温,操作人员严重违章操作是超温事故发生的主要原因。

2)紧急停车后,由于2#水洗塔与系统相连的阀门没有关闭,1#水洗塔中的裂解气(一氧化碳、氢气)逐渐通过止逆阀倒入2#水洗塔内,造成洗涤过程中由于蒸汽被冷凝,部分二氧化碳被水吸收带走,使得2#水洗塔内的过剩氧和一氧化碳、氢气的浓度逐渐提高,直至达到爆炸范围。

氢气的最小点火能量极低,为0.019毫焦,在较高氧浓度和2.5兆帕的压力下发生爆炸,这是导致爆炸事故的直接原因。

3)超温后,工厂、有关科室及车间都及时赶到了现场,但对超温可能带来的严重后果认识不清,没有提出超温后在生产上应采取的措施,没有想到应关闭水洗塔后的阀门,导致在停车处理过程中判断不清,指挥失误,与系统相连的关键阀门没有关闭,没有对系统采取必要的置换措施,是造成爆炸的主要原因。

4)按照班长岗位操作法规定,班长负有检查工艺纪律执行情况,保证各项指标均在控制范围内的责任。

但岗位班长疏于管理,在3#气化炉超温的3个小时没有查看工艺控制指标的执行情况,也没有对记录的准确性进行检查。

没有及时发现3#气化炉超温的严重问题,是该起事故的又一原因。

三、预防措施
一是组织开展安全生产大检查,全面查找事故隐患,彻底整改和消除不安全因素。

落实安全生产责任制,坚持以人为本,全面规范各项管理工作。

二是进一步强化员工教育,提高全员的安全责任意识和专业技能。

全面加强对员工技术业务和操作技能的培训,在应知应会上下功夫。

使员工能够正确果断处理突发异常情况,从而确保生产装置的安全、平稳运行
三是生产技术部门要对现有《气化岗位操作法》进行深入研究,进一步完善气化炉在异常情况下的操作和处理手段,补充非正常情况时的处理方案。

四是进一步加强生产工艺的管理,强化工艺纪律、操作纪律和劳动纪律管理,严格检查和考核制度,对违章违纪人员严肃处罚,做到精心管理、精心组织、精心操作。

合理安排岗位定员,在任何情况下必须保证岗位不缺员。

五是深入开展事故反思活动,开展有针对性的安全教育活动,发动职工识别生产装置和岗位的风险,严格制定并落实风险削减和控制措施,加强对事故应急预案的学习,并做好实际演练工作,提高员工的应急处理能力。

六是加大安全投入,完善安全监控措施,对重要的控制仪表要采用声光报警设施或仪表控制连锁系统。

终洗塔增设紧急事故放空设施。

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