动静脉内瘘术前术后血管评估
临床动静脉内瘘手术术前、术中、术后等评估及要点
临床动静脉内瘘手术术前、术中、术后等评估及要点术前评估1. 物理检查一般选择非惯用侧前臂血管，以左前臂为例，病人可平卧或站立，肘部扎压脉带，嘱患者反复重复握拳-松开动作，检查者轻轻拍打前臂头静脉，使头静脉充分充盈，目测头静脉粗细-内径，有的患者皮下脂肪较多，此种情况下，目测可能较为困难，可以手法触摸感知头静脉轮廓，不少患者依然可以获知前臂头静脉情况，松开压脉带评估桡动脉，触摸腕部桡动脉搏动，搏动良好提示动脉内径尚好。
进一步的评估包括Allen 试验。
2. 超声评估心脏彩超如射血分数＜30%，应视为禁忌症，彩超评估首次行 AVF 最小动脉内径应≥1.5 mm，静脉内径应≥2 mm（束臂后）。
根据手术熟练程度，对拟进行手术的头静脉、桡动脉进行标记（备选，如果标记了，务必要美观，切记，否则可能被怼）。
完善术前项目手术知情同意书（应当告知可供选择的替代方式）、手术安全核查表、手术风险评估单（看医院对手术管理规定，有的科室有自己的手术室）。
进入手术室1. 更换衣物更换拖鞋，进入更衣室，全身衣服可保留内衣、内裤、袜子，其余衣服应一并脱去，换手术衣，戴帽子、口罩。
2. 外科手消毒①七步洗手法进行手部清洗，包括至上臂下 1/3 部位，要求 2 遍；②无菌干纸巾擦去或蘸去双手、前臂、上臂水分，如用无菌巾，需采用三角对折的方法擦拭前臂、上臂；③采用无菌干纸巾的擦干手后，需使用无菌速干手消毒剂涂抹双手、前臂、上臂下 1/3。
注意：洗手过程尽量保持肘低位置，防止水喷溅手术衣服。
3. 消毒、铺巾①有的医院要求消毒过程戴手套，左手持弯盘，右手持卵圆钳，将小块无菌消毒纱布夹持至弯盘内，呼叫护士倒碘伏（适量，不建议过湿）；②病人体位：平卧位，手术侧肢体放置在适当位置，病人手术侧上肢可选择放置在手术桌上悬空或不放桌上（直接悬空），需注意桌面或地面上，需放置小单或小垫，以防止碘伏滴落地面，造成地面卫生无法保持，个别患者体质偏差者，注意需扶持，扶持过程需注意尽量避免碘伏沿皮肤流到助手手部；③消毒：右手用卵圆钳夹持纱布，进行皮肤的消毒，消毒顺序：五指分开，手指、指尖、指间、指背、手掌、腕部、前臂、上臂下 1/3，依次消毒，单向消毒，不可左右「摩持」，共消毒 3 遍，每一遍不可留有死角；④铺单：以消毒前准备好手术桌为例，将消毒前事先垫好的小单扔掉（护士），取中单对折后（对折后有 4 层）铺至手术桌，或将小单铺至手术桌，共 4 层，取 1 小单（1/3 对折）包上臂，注意勿碰触污染部位，再取 1 小单（1/3 对折）包手，然后将患者上肢放置在手术桌上，护士准备的小单一般比较足够，再取一块小单（1/3 对折）横向铺单至手术拟切口以上的前臂、上臂，再取一块小单（1/3 对折）横向铺单至手术切口以下的前臂、手部。
动静脉内瘘术前术后血管评估
首选建立自体 AVF 移植物内瘘 (AVG) 则推迟到需要接受透
析治疗前 3～6 周。
血管通路的标准
上肢血管的解剖
肘正中静脉 贵要静脉 尺动脉
前臂正中静脉
桡静脉 桡动脉 头静脉
头静脉弓
桡侧腕屈肌
肱桡肌
静脉保护措施
术前评估---物理检查
动脉检查
肱动脉，桡动脉，尺动脉
柔软弹性 搏动强度 双侧对称 动脉穿刺 Allen试验
透析开始后30 min，血流量300 mL／ min，停止超滤。先在动脉端取 血 (A)0．1 ml，静脉端在4秒内注射50％葡 萄糖2 m1，并开始记时，第13秒在同一 部位取血0．1 ml (B)，测定血糖浓度。 再循环计算 R(％)=〔0．046 (B—A)+0．07〕x100%
双针尿素法：
透析开始后30 min，停止超滤，动脉端取 血 (A)2ml，静脉端取血(V)2 m1，减少血流量到 120mL／min，10秒后关闭血泵，夹闭采集血标 本处的动脉管路接口，在此处采集血标本(S) ， 然后打开夹子，恢复透析，检测3处血标本的 BUN。 再循环计算 R(％)=〔（S-A)/(S-V)〕x100%
震颤减弱或消失 透析时内瘘血管塌陷 透析时静脉压增高 内瘘高调杂音 动脉瘤迅速增大
搏动增强 搏动增强试验
血管塌陷 举臂试验
超声测定肱动脉流量 500-1200ml/min
肩 肩
手 超声检查， 内瘘吻合口，流出道的内径，流速， 流量，动脉血流方向等
狭窄
手
超声稀释法测定血流量
Tonelli等用超声 稀释监测仪前瞻性观察了 303例自体动静脉内瘘的 HD患者，为期30 个月，在流 量<500 ml／min或比基线值下 降20％进行造影检查，流量监控发现初次狭 窄和再次 狭窄的敏感性分别为71％和67％
血液透析患者内瘘评估使用及护理
２选择穿刺点 ⑴动脉穿刺点距吻合口的距离 至少在３ＣＭ以上，针尖呈离 心或向心方向穿刺 ⑵静脉穿刺点距动脉穿刺点间 隔在５－８ＣＭ，针尖呈向心 方向穿刺 ⑶如静脉与动脉在同一血管上 穿刺至少相距８－１５ＣＭ， 以减少再循环，提高透析质量。 ⑷注意穿刺部位的轮换，切记 定点穿刺，每个穿刺点相距１ ＣＭ左右
７内瘘患者的自我护 理指导 您平常是怎样给病人 做健康教育的呢？
绝对禁忌证 ⑴四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄，明显血栓或 因邻近病变影响静脉回流。 ⑵患者前臂ALLEN试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端 端吻合。 禁忌证 ⑴预期患者存活时间短于3个月。 ⑵心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血压患者。 ⑶同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。
血管通路建立前患者评价 病史 是否放置过中心静脉导管 是否放置心脏起搏器 患者惯用的上臂 是否有心力衰竭 是否有糖尿病 是否使用过抗凝剂或有凝血方面的问题 是否有建立血管通路的历史 是否进行肾移植 影响 可能致中心静脉狭窄 可能导致中心静脉狭窄 影响患者生活质量 血管通路可能改变血流动力学及心输出 量 患者血管不利于血管通路的通畅 可能较易使血管通路产生血栓或不易止 血 失能的血管通路使身上能为血管通路的 地方减少 临时性血管通路即可
4内瘘的正确使用与穿刺护理
熟练正确的穿刺技术能够延长内瘘的使用寿命，减少因穿刺技术带来 的内瘘并发症。新建内瘘和常规使用的内瘘在穿刺技术上有些不同， 需要血透护士认真把握。 １穿刺前评估及准备 ⑴首先检查内瘘皮肤有无皮疹，发红，淤青，感染等，手臂是否清洁。 仔细摸清血管走向，感觉震颤的强弱，发现震颤减弱或消失应及时通 知医生 ⑵穿刺前内瘘手臂尽量摆放于机器一侧，以免因管道牵拉而使穿刺针 脱落：选择好合适的体位同时也让患者感觉舒服。 ⑶工作人员作好穿刺前的各项准备，如洗手，戴口罩，帽子，手套及 穿刺用物品。
人工动静脉瘘超声诊断AVF
人工动静脉瘘超声诊断AVF 人工动静脉瘘的超声评价(AVF)一.概述1.多普勒超声对于应用人工动静脉瘘（AVF）进行透析的患者具有重要的临床应用价值，不仅是一种无创的检查方法，更能详细显示血管的具体情况。
2.在建立透析通道前寻找适于建立自体AVF的动静脉，建立通道后判断AVF的血流通畅性，有无狭窄，有无血栓形成及血管周围的包块，如血肿、假性动脉瘤等。
血透通道的建立，最常用的AVF是前臂桡动脉及头静脉。
二.概念1.血液透析：将血液从患者身体引出经体外半透膜的透析装置，滤掉大部分废物及多余水分，将血液再回输入人体的过程。
2.透析用动静脉内瘘：指将上肢动脉和邻近表浅静脉做血管吻合，经一段时间成熟后，表浅的静脉动脉化，用于血液透析穿刺，反复建立体外血液循环。
3.自体消息脉内瘘（AVF）是经由过程外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。
三.目的评价血液透析动静脉内瘘的通畅性，检测内瘘并发症，如血栓、狭窄、闭塞、窃血、静脉瘤样扩张、血肿、动脉瘤等。
四.适应证1.内瘘的震颤、杂音减弱或消失。
2.术后引流静脉属支过多致瘘难以成熟。
3.透析时针刺困难。
4.透析时血流量下降、动态静脉压增高、通路再循环增大。
5.瘘侧肢体水肿和（或）疼痛、穿刺后出血时间延长。
6.不可解释的Kt/v（透析充分性的一项指标）。
7.疑诊狭窄、血栓、窃血、血肿、动脉瘤或静脉瘤样扩张等并发症。
五.禁忌证与范围性平日无禁忌证，出现以下情形时搜检受限：1.搜检区域溃疡或针刺后针孔处出血使用绷带。
2.极严峻的低血压（血流量及流速受影响）。
六.仪器设备彩色多普勒超声仪，5～12MHz线阵探头。
七.检查前准备普通无需非凡筹办，被检者应充裕表现上肢。
1.病史：了解简要病史，包孕造瘘具体情形，如次数、位置、吻合体式格局、每次使用工夫、内瘘失败的原因，现用内瘘情形；了解有没有上肢或颈胸部手术史或有创性搜检及医治史。
动静脉内瘘操作标准
自体动静脉内瘘成形术操作规程一、手术目的自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而成立血液透析体外循环。
二、适应证和禁忌证1、适应证适用于慢性肾衰竭需要长时刻血液透析的患者。
（1）慢性肾衰竭患者肾小球滤过率＜25ml/min或血清肌酐＞4mg/dl（352μmol/L），应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。
（2）老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮和归并其他脏器功能不全的患者，更应及早实施自体动静脉内瘘成形术。
2、绝对禁忌证（1）四肢近端大静脉或中心静脉存在严峻狭小、明显血栓或因临近病变阻碍静脉回流。
（2）患者前臂ALLEN实验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。
3、禁忌证（1）预期患者存活时刻短于3个月。
（2）心血管状态不稳，心力衰竭未操纵获低血压患者。
（3）手术部位存在感染。
（4）同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。
三、术前评估1、血管条件预期选择的静脉直径≥，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭小、明显血栓或临近组织病变；预期选择的动脉直径≥，选择上肢部位时，应幸免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。
2、手术部位（1）原那么：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。
（2）可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最经常使用。
（3）血管吻合方式常选择动、静脉端端吻合。
（4）全身状态和凝血功能术前应付患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。
四、操作步骤（头静脉-桡动脉端端吻合）1、患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。
用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。
2、常规碘伏消毒、铺巾。
3、 1%利多卡因局部浸润麻醉，也能够采取臂丛麻醉。
4、在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤3～4cm，切口选择应尽可能能充分暴露桡动脉及头静脉，便于分离血管。
血液透析操作技术——内瘘穿刺
动静脉内瘘穿刺技术---穿刺方法与适应症
扣眼式穿刺
是在每次穿刺中都在同样的穿刺部位用同一种 方式进行穿刺针置入。这意味着再每一个穿刺 的部位，都需要通过相同的隧道进入皮肤及血 管，每次进入静脉的路径都是相同的。
并最终出现假性血管瘤； 血管内膜增生 血管内血栓形成 血管阻塞和血管狭窄等并发症
Part3
穿刺点与穿刺针的选择
动静脉内瘘穿刺技术---穿刺点与穿刺针选择
动脉穿刺点
动脉穿刺点距离吻合口的距离 >3cm以上，每次穿刺点与上 次穿刺点距离>0.5cm
静脉穿刺点
一般在肢体近心端，动脉穿刺 点 与 静 脉 穿 刺 点 的 距 离 > 58cm，如选择AVF的引伸静脉， 静脉穿刺点距动脉穿刺点应 >10cm以上
目录页01 动静脉内瘘评估源自04 动静脉内瘘穿刺操作流程
02 穿刺方法与适应症
05 穿刺时的注意事项
03 穿刺点与穿刺针的选择 06 动静脉内瘘穿刺常见并发症
Part1
动静脉内瘘评估
动静脉内瘘穿刺技术---首次使用内瘘评估
启用时间 内瘘手术成功后，至少需要4周，最好等待8-12周 确认内瘘血管已成熟再开始穿刺
素注射器连接到透析机肝素注射泵上；
动静脉内瘘穿刺操作流程视频
动脉穿刺： 1. 用碘伏棉签以穿刺点为中心，消毒穿刺部位3遍（采用正向，反向，正向的消毒顺序；棉签2根1根1根）
消毒范围直径≥10cm，待干至少30S） 2. 穿刺动脉，左手固定绷紧皮肤，右手持穿刺针，穿刺针斜面向上与皮肤呈15-30度进针，进针见回血后、
动静脉内瘘操作规范
自体动静脉内瘘成形术操作规程一、手术目的自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。
二、适应证和禁忌证1、适应证适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析的患者。
（1）慢性肾衰竭患者肾小球滤过率＜25ml/min或血清肌酐＞4mg/dl（352μmol/L），应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。
（2）老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术。
2、绝对禁忌证（1）四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。
（2）患者前臂ALLEN试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。
3、禁忌证（1）预期患者存活时间短于3个月。
（2）心血管状态不稳，心力衰竭未控制获低血压患者。
（3）手术部位存在感染。
（4）同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。
三、术前评估1、血管条件预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。
2、手术部位（1）原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。
（2）可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用。
（3）血管吻合方式常选择动、静脉端端吻合。
（4）全身状态和凝血功能术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。
四、操作步骤（头静脉-桡动脉端端吻合）1、患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。
用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。
2、常规碘伏消毒、铺巾。
3、1%利多卡因局部浸润麻醉，也可以采取臂丛麻醉。
4、在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤3～4cm，切口选择应尽量能充分暴露桡动脉及头静脉，便于分离血管。
动静脉内瘘手术患者的术前及术后护理措施及体会
动静脉内瘘手术患者的术前及术后护理措施及体会摘要：目的：探讨动静脉内瘘手术术前及术后护理方法及临床效果；方法：从我院2011年6月至2014年6月收治的行动静脉内瘘手术患者中选取100例进行回顾性分析，随机分为观察组与对照组，每组50例，对照组行常规护理，观察组行围术期护理，观察两组患者护理后身体、心理状况及并发症发生情况；结果：观察组护理后SAS评分明显低于对照组，并发症发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；结论：在动静脉内瘘手术中，行有效术前及术后护理，能有效提高患者治疗信心，减少并发症发生，值得临床推广运用。
关键词：内瘘手术；护理；临床效果动静脉内瘘手术是一种动静脉皮下吻合建立血管通路的治疗方式，是目前性血液透析患者可长期坚持使用的血管通路方式[1]。
近年来，随着动静脉内瘘手术的不断发展，广泛应用于血液透析患者中。
作动静脉内瘘血管选择，需从肢体远端考试，逐渐向近端移动，可选择非惯用上肢作瘘，首次可选择前臂近腕部桡动脉与头静脉，方便患者日常生活[2]。
但是在行动静脉内瘘手术中，行有效的护理措施是提高治疗效果的关键，可减少并发症发生，提高患者治疗依从性。
在本组研究中，对动静脉内瘘手术患者行围术期护理，效果满意，报告如下：1.资料与方法1.1一般资料选取我院2011年6月至2014年6月收治的行动静脉内瘘手术患者100例为观察对象，男性68例，女性32例，年龄21-73岁，平均年龄（45.8±3.4）岁，手术部位：53例为左上肢，47例为右上肢。
病症类型：41例为慢性肾炎，23例为糖尿病肾病，21例为高血压肾病，15例为其他疾病。
将100例患者随机分为观察组与对照组，每组50例，两组患者性别、年龄、病症及其他情况均无明显差异（P＞0.05），具有较好可比性。
1.2方法对照组行常规护理，指导患者相关注意事项，以及自我护理方式。
观察组在对照组基础上行围术期护理，效果满意，报告如下：1.2.1术前护理术前准备：告知患者需要对造瘘皮肤进行保护，切勿抓挠，预防感染；手术前需要将造瘘侧手臂清洗干净，并修剪指甲。
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中国血液透析用血管通路专家共识 (第 1 版)
1.1.1 • GFR 小于 30mL/ (min．1.73m2)
(CKD4 期，MDRD 公式 ) • 应接受各种肾脏替代治疗方式（包括肾
移植）的宣教，以便及时确定合理的治 疗安排，必要时建立永久性透析通路。
1.1.2 非DN患者 GFR 小于 15mL/ (min．1.73m2)、 血清肌酐 >6mg/dl (528 μmol/L) DN患者 GFR 小于 25mL/(min·1. 73m2)、 血清肌酐 >4 mg/dl (352 μmol/L)，
首选建立自体 AVF 移植物内瘘 (AVG) 则推迟到需要接受透
析治疗前 3～6 周。
血管通路的标准
上肢血管的解剖
肘正中静脉 贵要静脉 尺动脉
前臂正中静脉
桡静脉 桡动脉 头静脉
头静脉弓
桡侧腕屈肌
肱桡肌
静脉保护措施
术前评估---物理检查
动脉检查
肱动脉，桡动脉，尺动脉
柔软弹性 搏动强度 双侧对称 动脉穿刺 Allen试验
震颤减弱或消失 透析时内瘘血管塌陷 透析时静脉压增高 内瘘高调杂音 动脉瘤迅速增大
搏动增强 搏动增强试验
血管塌陷Байду номын сангаас举臂试验
超声测定肱动脉流量 500-1200ml/min
肩 肩
手 超声检查， 内瘘吻合口，流出道的内径，流速， 流量，动脉血流方向等
狭窄
手
超声稀释法测定血流量
Tonelli等用超声 稀释监测仪前瞻性观察了 303例自体动静脉内瘘的 HD患者，为期30 个月，在流 量<500 ml／min或比基线值下 降20％进行造影检查，流量监控发现初次狭 窄和再次 狭窄的敏感性分别为71％和67％
葡萄糖测定方法(GIT法) >5% 双针尿素法 >10%
流出道狭窄
压力监测
●动态静脉压：
＊压力增高提示内瘘近心端狭窄 ＊开始透析的30m内记录， ＊一般认为，使用16G穿刺针，血流量200ml/min， 静脉压超过150mmHg时为静脉压增高 ＊排除管路凝血，针头贴壁等
压力监测
●静态静脉压：
＊即静脉端通路内压力（Pia） ＊排除了穿刺针型号及系统血压的影响 ＊血泵停转时的静脉压
Tonelli M，et al．Screening for subclinical ste· nosis in native vessel arteriovenous fistulae．J Am Soc Nephrol，2001，12：1729—1733．
通路再循环测定
葡萄糖测定方法(GIT法)：
透析开始后30 min，血流量300 mL／ min，停止超滤。先在动脉端取 血 (A)0．1 ml，静脉端在4秒内注射50％葡 萄糖2 m1，并开始记时，第13秒在同一 部位取血0．1 ml (B)，测定血糖浓度。 再循环计算 R(％)=〔0．046 (B—A)+0．07〕x100%
双针尿素法：
透析开始后30 min，停止超滤，动脉端取 血 (A)2ml，静脉端取血(V)2 m1，减少血流量到 120mL／min，10秒后关闭血泵，夹闭采集血标 本处的动脉管路接口，在此处采集血标本(S) ， 然后打开夹子，恢复透析，检测3处血标本的 BUN。 再循环计算 R(％)=〔（S-A)/(S-V)〕x100%
---提示有静脉端狭窄
静脉壶 H 内瘘
DSA或CTA
建立完善的管理监控机制，早期干预，有 利于提高血管通路使用寿命，降低并发症 的出现，同时提高HD质量。实现这一点， 需要医生、护士以及患者共同努力。
术前评估---物理检查
静脉检查
头静脉，贵要静脉
柔软弹性 连续性 留置针 中心静脉置管 皮下浅静脉曲张 肢体肿胀
术前评估---影像学检查
血管超声 血管通畅性 血管内径
血管造影 CTA,CTV
内瘘术后监测
提示内瘘功能异常的临床表现
透析充分性下降 穿刺点出血时间延长 肢体肿胀 内瘘搏动增强 再循环增加
＊由于有侧支循环的存在，即使有通路狭窄也表 现为静脉压正常，因此使用通路内压力与系统血 压（MAP）的比值（Pia/MAP），更准确反映通路 内压力的变化。
●静态静脉压：
＊由于透析机静脉壶高度和患者内 瘘之间有垂直距离，需测定这个距
离进行校正，
即标准化Pia（EQ Pia ） ＊ EQ Pia = Pia+（3.4+0.35xH） ＊EQ Pia /MAP >0.5