医德-安乐死-医患关系

医德-安乐死-医患关系市场经济浪潮的巨大冲击给社会各领域带来深刻的影响.随着社会主义医疗卫生制度的改革,市场行为也逐渐渗透于医疗实践活动中的各个方面.面对越来越多的变革,如何建立和完善新时期医德观,成为了医学伦理学研究的新课题.在社会主义市场经济条件下,医疗卫生行业同样面临着在竞争中求生存、求发展的挑战.只有坚持以共产主义道德原则为基础,以实行社会主义人道主义,为人民服务为最高宗旨,坚持社会效益与经济并重的医德观,并以之指导医疗实践活动,在以精湛的医术、优质的服务赢得社会尊重的同时,获取相应的利益与回报,才能真正迎接挑战,服务社会,回报社会.市场经济对医德的积极作用市场经济作为经济运行的调节手段，具有合理配置资源、自动（双向）调节供求、客观价值评估和强制奖优罚劣，最终导致利益关系及其分配方式、道德价值取向的变更，使经济发展与道德进步在按劳分配的原则下趋向一致和有序的作用。

在医德建设中具体表现为：（１）竞争激励效应，有助于推动医德进步。

竞争性是市场经济的显著特征，特别是发展到现代，正是商品生产者相互之间的竞争，推动着社会经济的迅速发展，使人类垮进了社会大生产的时代。

竞争意味着对每一个生产者都存在优胜劣汰，意味着要求每一个生产者不断开拓进取。

而且，市场经济的这种竞争性，正在为医德医风建设注入新的活力。

竞争大大激发了医疗机构对医疗市场的占有欲望，促使其改革医院管理，增加设备投入，提高医疗技术水平和医疗质量，以良好的服务态度改善医院形象，增加医院在医疗市场上的竞争力，创造最大的经济效益。

哪些医院医疗技术水平低，医院管理不善，服务态度差，坐在家里等病人，哪些医院就会产生较大的危机感。

由于竞争机制引入医院管理，使一大批拔尖人才脱颖而出，医护员工锐意改革、奋发向上，学科技、搞科研，开发应用新技术成果，有力地克服了“大锅饭”条件下无法克服的工作不负责任，饱食终日，无所用心，不求有功，但求无过，做一天和尚撞一天钟的现象。

同时，良性的竞争必然促使医德主体加强自身修养，强化自律意识，规范医德行为，提高服务质量，以确保在竞争中立于不败之地。

（２）市场公正效应，有助于医疗关系的协调。

在市场经济中，商品是天生的平等派，这就决定了市场关系的平等性。

参加市场活动的任何人在市场上一律平等，反对任何行政的、财产的和宗法的特权。

他们只是作为商品的卖者或买者相互对待，作为商品的所有者和货币的所有者相互对待，其他一切社会差别都不被承认。

在市场的买卖中，通行的是等价交换原则，买卖双方得到的和付出的价值要求大体相等，任何人不得通过非经济方式和手段占有他人劳动。

它现了市场经济中人人机会与权利的均等，否定了封建特权的等级观念，淡化了市场交换中的人为因素，在医疗卫生领域，有利于满足不同层次人群的不同水平的医疗保健需求，有助于医患之间、医际之间自主、平等关系的建立。

（３）价值认同效应，有助于按劳分配原则的贯彻。

长期以来，受计划经济的影响，医疗卫生事业被当做福利事业来办，误把医疗卫生机构当作福利机构的承担者，而国家对医疗机构的拨款却十分有限，从而出现了医疗机构萎缩，医疗卫生服务能力降低等现象。

市场经济的深入发展和医疗卫生服务第三产业的标定及医疗服务的市场走向，有助于克服“脑体倒挂”的弊端，破除医疗卫生服务纯公益福利、纯消费的观念局限，使医德主体的物化劳动和活劳动价值在市场上得以认同和平衡，尊重知识和人才的观念得以强化，破除“大锅饭”现象，克服计划经济条件下的依赖思想，真正体现“多劳多得，按劳分配”的原则（４）观念催化效应，有助新型医德体系的建立。

市场经济体制建立引发的利益关系变化，使得人们的开拓进取观念、公平竞争观念、时间效益观念、人才信息观念、自主自尊观念、法制纪律观念、个人正当利益观念等日益明确，从而形成了一种无形的巨大的社会舆论力量，反作用于经济基础，推动社会主义市场经济的发展。

市场经济强调医德主体自身的功利，要求医德主体在提高社会效益的同时提高经济效益，更引发了医德观念的连锁更新和医德评价标准及评价方式的改变，以至对医德教育和建设的方方面面产生深刻而久远的影响，这也充分反映了社会的强烈呼声。

市场经济对医德的消极作用以追求价值和经济利益为目的的市场经济，是实现社会主义经济规律所规定的生产目的的手段。

但是，市场经济对价值的追求，又潜伏着在一定条件下为价值而牺牲使用价值和社会利益的可能，从而助长经济冲动，冲淡道德理性，导致或促使医务人员的非道德意识、行为、作风的产生和发展，甚而产生新的拜物教和拜金主义。

表现为奉献精神淡化，医德观念的淡薄，以医谋私泛滥，医疗服务质量下降等社会道德水平某种程度的“滑坡（１）市场经济的竞争性，有可能引发医德主体的投机心理，造成卫生资源的浪费。

市场经济条件下，竞争成了个人和单位对自身最大利益追求的合理方式，是价值规律作用于市场经济活动不可缺少的调节机制，也不可避免地造成一定的自发盲目性，极易诱发人们的投机心理。

市场竞争往往是以击垮对手、强兴弱衰进而达到独占为目的的，这种弱肉强食的消极因素总是要以这样或那样的方式顽强地表现出来。

当它影响到医疗卫生这一神圣殿堂时，就可能发生买卖病人，互挖墙角，“以医谋私”的现象，或造成局部地区大型设备的重复购置，以增强竞争力，给本来就十分缺乏的卫生资源带来更大的压力。

（２）市场经济的功利性有可能助长医德主体的拜金主义和急功近利行为。

功利性是市场经济的一大特点，商品生产者总试图以最小的代价换取最大的利益，一切以能否赚钱来衡量是非。

社会主义市场经济也必须讲求经济效益，尽管它蕴含着求实和效益精神，对于医疗卫生机构增收节支，提高经营水平，加强医院建设的经济物质基础具有不可否认的重大作用。

但其负面影响也不可忽视，它有可能导致医疗机构过分注重经济效益，以至把获取最大利润当作唯一的追求目标，而忽视了社会效益；有可能只重眼前利益，而忽视专科建设和业务发展，放松人才培养；有可能忽视医疗制度的严格落实，影响医疗质量的提高；有可能盲目地接受和滋长个人主义和利己主义思想，致使领导和被领导之间、科室与科室之间、医院与医院之间、医务人员之间及医患之间的关系紧张，矛盾冲突增多等不良状况。

（３）市场经济的社会开放性增长了医德规范的真空，出现了一定时期的医德无序状态。

这是市场“中介”作用下，人们活动空间和自由度的增加，打破了既存的医德秩序和非道德现象增加的必然表现，也是商品生产的特殊利益，是商品经济活动出发点和归宿这一特点内在规定性的自发倾向。

（４）市场经济的等价交换原则，增加了医患之间的物化因素，淡化了医患关系。

医患关系是以崇高的人道主义为基础的，它要求医务工作者“普同一等”、“一视同仁”，不受礼、不受贿，全心全意为人民服务。

然而，某些单位或个人却把市场经济中“等价交换”的原则作为处理医患关系的根本原则，忘记了义务劳动的真正价值在于健康和生命，忽视了社会主义医德的公益性一面，把其当作一个纯粹的经济实体，把医患关系视为纯粹的商品交换关系，经济利益高于一切。

实践中突出表现为“优质优价”，即谁出的钱多，送的礼多，或谁能为我提供某些服务，我向谁提供的服务数量就多、质量就好。

否则，或是“例行公事”，或是敷衍塞责，以致延误时机，甚至发生重大医疗责任事故。

（５）市场机制的介入，使得医疗服务在市场发育不完善的情况下具有客观垄断性。

医疗卫生单位成了相对单一的“卖方市场”，医疗需求消费弹性极小，医患双方处于不平等的地位，医疗服务的微观效益与宏观效益也出现重大偏差，防病与治病脱节，“三级医疗卫生保健网”效用大减。

总之，市场经济条件下拜金主义的侵蚀，使医德价值观发生扭曲；等价交换原则的误用，使索取心理错位；效益观的误导，使个人主义膨胀；第二职业的冲击，使劳动者积极性锐减；补偿机制不健全，使管理道德滑坡。

这些都是值得我们重视和深思的。

在实践中，我们要正确认识和处理发展社会主义市场经济与医德进步的辩证关系，就必须用全面、联系、发展的观点科学评价社会主义市场经济对医德进步的双重效应。

首先要最大限度地促进和发挥市场经济的积极效应和潜能。

其次要正视消极影响的客观存在。

我们不能因为新体制下出现的反道德现象，就对巨大的道德进步视而不见，更不能犯把个体行为或某个群体的不道德行为看成是社会行为的形而上学错误。

我们正视的目的是为了将其减少到最低限度，而绝不是限制发展社会主义市场经济。

相反，我们要加强社会主义精神文明建设，“两个文明一起抓，两个效益一起上”，减少、防止市场经济活动中不道德医疗现象的发生。

再次，要明确种种反道德行为和消极现象的存在，是市场经济机制不完善，改革开放不够深入全面的反映，决不是发展社会主义市场经济的必然结果，从而坚定医疗卫生服务市场取向的信心和决心。

如果把社会上现行的不道德医疗行为归罪于市场经济，不加分析地在市场经济上找根源，不是思想的上的偏见，就是认识上的浅薄。

我们相信，随着社会主义市场经济的确立和各种配套措施的完善，影响医德进步的因素会大大减少，发展社会主义市场经济一定会为医德进步奠定更为坚实的基础。

这个问题上的“自发论”和“代价论”是完全错误和极其有害的。

安乐死1)顺应安乐死者的意志社会要求保护这一类安乐死的呼声最高。

实施这一类安乐死所引起的法律问题也最小。

如前所言，在瑞士是合法的，但仅限于帮助自杀或叫受托杀人。

荷兰2002年4月的新法规定：安乐死者事前须有数次主动的、明确的意思表示。

也就是说，其在清醒时（有意识），多次（并非感情冲动）、于不同场合（不是受某种外界干扰）、向不同的人（证人证言）作自愿（自由）结束生命的表示。

此为最重要的前提。

法律在这方面的规定最为严格。

但仍有疑问。

如意思表示的真实性并不代表意思表示是自由的，何以知道，结束生命的意思表示不是出于逆反或内疚的心理（长期被社会所遗弃、或因经济等等原因恐怕连累亲友）？因此，顺应死者意志的安乐死仍不被绝大多数国家所认可。

瑞士的邻国德国刑法第216条规定：行为人受被害人明确且真诚之嘱托而将其杀死的，处6个月以上5年以下自由刑。

2)推定安乐死者的意志对这种情况争议最大。

如果安乐死者之前有遗言，或某种“明示”在先的话，前提是此间并无反悔的表示（当然这又往往难以确证），则只是一个“时机”即“死期”的问题。

但如果垂死者之前并无安乐死的明确意思表示，现又是“植物人”、精神耗弱者或其他已无民事行为能力的人，就很难甚至无法推定垂死者的意愿了。

（安乐死者的意愿是主动要求还是被动承诺，这在法律的规定上（罪与非罪、量刑等等）会截然不同。

如果刑法对第三类情况加以明确规范的话，可能会引起一系列的问题：首先，对生命法益侵害的刑法权既然专属于国家，所以允许受托杀人的规定将与传统刑法犯罪构成的思维逻辑相左，产生法律的不确定性。

而这正是法治国家之大忌；其次，可能使某种利益得到保护，却破坏了规范实施的有效性和统一性（同样是杀人，有的受到制裁有的却无罪）。