护理个案书写
护理个案模板总结范文
一、个案基本信息患者姓名：张某某性别：男年龄：45岁入院时间：2023年3月15日出院时间：2023年4月10日诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）二、入院评估1. 病史：患者长期吸烟，有20年吸烟史，每天吸烟量约20支。
近年来，出现咳嗽、咳痰、气促等症状，尤其在活动后加重。
2. 体检：体温37.2℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。
双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。
3. 辅助检查：胸部X光片示：双肺纹理增粗，肺气肿征象。
血气分析：PaO260mmHg，PaCO2 50mmHg。
三、护理问题1. 呼吸困难：与COPD所致肺功能减退有关。
2. 咳嗽、咳痰：与呼吸道分泌物增多有关。
3. 营养不良：与长期消耗性疾患有关。
4. 疲劳：与疾病消耗、缺氧有关。
四、护理目标1. 改善患者呼吸困难，提高生活质量。
2. 控制咳嗽、咳痰，减少呼吸道感染。
3. 改善患者营养状况，增强体质。
4. 提高患者对疾病知识的了解，增强自我管理能力。
五、护理措施1. 呼吸困难护理：（1）给予吸氧治疗，维持血氧饱和度在90%以上；（2）指导患者进行呼吸操训练，增强呼吸肌力量；（3）保持室内空气新鲜，避免烟雾、粉尘等刺激。
2. 咳嗽、咳痰护理：（1）保持室内湿度在50%-60%，降低呼吸道刺激；（2）鼓励患者咳嗽，给予拍背、湿化气道等辅助措施；（3）观察痰液性质、量，必要时给予祛痰药物。
3. 营养不良护理：（1）制定合理饮食计划，保证患者营养需求；（2）指导患者选择易消化、高蛋白、高维生素的食物；（3）监测患者体重、营养指标，及时调整饮食计划。
4. 疲劳护理：（1）指导患者合理安排作息时间，保证充足睡眠；（2）鼓励患者进行适量活动，增强体质；（3）观察患者疲劳程度，及时调整护理措施。
六、护理效果经过一段时间的护理，患者呼吸困难症状明显改善，血氧饱和度维持在90%以上。
咳嗽、咳痰症状得到有效控制，痰液量减少。
患者营养状况得到改善，体重逐渐增加。
护理个案范文
护理个案范文篇一：护理个案_外科 2护理个案床号：26 姓名：刘明明性别：男出生地：淮南年龄：37岁民族：汉单位：无婚姻：已婚职业：农民家庭住址：淮南潘集区杨圩村【主诉】右腹股沟肿块1月【现病史】患者一月前在无明显诱因下右腹股沟一肿块突出，无腹痛，无发热，无恶心呕吐，肿块能回纳腹腔，站立行走时肿块突出，伴有酸胀不适，平卧时回纳。
一直未加注意，一月来肿块渐进性增大，今来我院门诊诊治，门诊拟“右腹股沟斜疝”收治入院。
患者近半年精神胃纳好，无慢性咳嗽，大小便正常，体重无明显变化。
【既往史】平素身体尚可；否认手术、外伤史；否认高血压、糖尿病、心脏病史；否认肝炎、结核等传染病史；预防接种不详。
【输血史】否认输血史。
【过敏史】否认食物、药物过敏史。
【个人史】出生原籍，否认疫水毒物解除史，居住上海，未去地方病流行病区居住，否认冶游史。
【婚育史】已婚育，配偶体健。
【家族史】父母健康，否认家庭遗传病史。
体格检查T:36.8℃P:80次/分R:16次/分BP：130/80mmHg神志清楚，发育正常，营养良好，无病容，无贫血貌，自主体位，对答切题，查体合作。
皮肤巩膜无黄染，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未及肿大，头颅面部无畸形，双瞳孔等大等圆，直径0.3cm,对光反射正常，劲软，气管居中，正常胸廓，两肺呼吸音清，未闻及湿罗音，心率：80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，生殖器（-），脊柱无畸形，四肢活动正常，NS(-)。
【专科检查】腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
右腹股沟触及一4*3cm肿块，质软，不入阴囊，能回纳，压痛（-），咳嗽时有冲击感，内环压迫实验（+）。
【初步诊断】右腹股沟斜疝【诊断依据】1、右腹股沟肿块1月2、腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
个案护理 范本
3做好口腔和皮肤护理，预防感染。
4做好心理护理。对于病情重、进展迅速及预后不良者，多给予支持、安慰和鼓励，增强患者战胜疾病的信心。
五焦虑：与担心手术预后和缺乏疾病相关知识有关
七皮肤完整性受损：与手术伤口有关
护理措施：1保持伤口及引流管口周围皮肤清洁干燥，观察伤口皮肤有无瘀紫，渗液及皮下积液。
2注意观察粘膏处皮肤情况，每天更换粘贴部位。Байду номын сангаас有破溃，给予鸡蛋内膜敷贴保护。
3密切观察患者受压部位，如骶尾部皮肤情况，做到早预防，早发现。嘱患者勤更换体位。
八潜在并发症：下肢静脉血栓
护理措施：1友善对待病人，了解病人的心理状态，尽量满足患者提出的合理要求。
2进行疾病相关知识宣教，解除患者心理负担，帮助患者建立信心。
3有效运用家庭，社会支持系统，鼓励家属理解关爱患者，尤其是丈夫的作用，使病人获得心理支持，使其感受到家庭的温暖。
4经常巡视病房，及时了解病人需求。
六有感染的危险：与留置尿管和天气炎热出汗多有关
护理措施：1遵医嘱给予低分子肝素钙，预防下肢静脉血栓。
2掌握下肢静脉血栓的临床表现，如出现下肢疼痛肿胀，应警惕下肢静脉血栓的发生。
3降低血液黏稠度：合理运动，适当增加液体摄入，防止血液浓缩，低脂饮食，忌油腻食物。
4避免增加血液瘀滞的行为，鼓励病人足和趾经常主动活动，多做深呼吸。
护理评价：
病人主诉疼痛减轻，保持大便通畅，焦虑症状有所改善，保留引流管通畅，未发生伤口感染，病人患肢舒适度提高，对疾病预后基本了解，并积极配合康复锻炼。
个案讨论及考核评价：
护理个案书写
护理个案书写标题：有效护理个案书写：提供综合关怀与指导引言：护理个案书写是医疗领域中一项至关重要的任务，它不仅能为医护人员提供病情和护理进展的详细记录，还为患者提供了关爱和指导。
本文将介绍如何撰写一篇生动、全面且有指导意义的护理个案书写，以帮助医护人员提高护理质量。
1. 描述患者病情和护理需求：在护理个案书写中，首先需要准确地描述患者的病情和护理需求。
包括患者的基本信息、主要症状、诊断结果以及护理目标等。
在描述时要使用准确的医学术语，以确保信息的准确性和全面性。
2. 记录护理措施和效果：接下来，需要详细记录每一次护理的具体措施和效果。
例如，给予患者药物的名称、剂量和时间，进行的各项检查和操作，以及患者对护理的反应等。
这有助于评估护理的有效性，并为日后的护理决策提供参考。
3. 分析护理问题和困难：在护理个案书写中，要提供对护理问题和困难的分析。
例如，如果患者存在疼痛问题，应描述其可能的原因和影响，并记录采取的措施和效果。
这有助于医护人员了解患者的病情动态，制定更有效的护理方案。
4. 总结护理经验和教训：护理个案书写的一个重要目的是总结护理经验和教训，为医护人员提供有价值的指导。
在记录中，可以指出护理措施的有效性、不足之处和改进的方向。
这有助于促进专业知识的积累和交流，提高护理质量。
5. 引导患者和家属合理参与护理：除了为医护人员提供指导，护理个案书写还可以引导患者和家属合理参与护理。
可以在记录中提醒患者如何进行自我护理、按时服药、观察病情变化等。
这有助于患者更好地理解和掌握自己的病情，提高护理的效果。
结论：护理个案书写是一项既具挑战性又意义重大的任务，它能记录护理过程和效果、分析问题和经验，并提供指导和引导。
通过准确、全面、有指导意义的书写，我们可以提高护理质量，增强医护团队之间的沟通和合作，为患者提供更加综合关怀与指导。
护理个案书写模板
NURSING
一例重症肝炎的护理个案汇报
汇报人：XXX 时间：202X/XX
NURSING
CONTENTS
01-病史介绍
03-护理问题
02-护理评估
04-护理措施
护理查房· 个案分享 ·病例介绍 ·护理个案 一例重症肝炎的护理个案汇报
床号：17床 姓名：小熊猫 性别：男
护理措施 护理问题四
知识缺乏
向家属介绍有关本病的基本知识。 坚持服药，每月做血常规、每季做肝肾功能化验。 鼓励患儿参加有益的社交活动。 禁止从事带有危险的活动，如攀高、游泳、以免发作时对生命有危险。 平时应随身携带简要的病情诊疗卡，注明姓名、地址、病史、联系电话 等，以备发作时及时得到有效的处理。
表情淡漠
不能言语，肝病面容
诊疗 经过
06.12
病人情况：肝功炎症指标高，黄疸明显 处理：给予保肝、降酶、退黄、能量营养支持治疗心电监护、通知病危
06.13
患儿既往癫痫病史，肝功能较差，请儿科会诊。 处理：儿科会诊建议停用可疑致肝损伤药物。 等待相关检验结果，完善视频脑电图及脑MRI检查患儿查血
06.14
护理查房· 个案分享 ·病例介绍 ·护理个案 一例重症肝炎的护理个案汇报
实验室指标
项目 日期
正常范围 6月21 6月22 6月23 6月24 6月25
白细胞* 109/L 3.5-9.5
11.86 7.45
谷草转氨酶 谷丙转氨酶
IU/L
IU/L
总胆红素 UMOL/L
直接胆红素 UMOL/L
15-40 630.4 183.1 106.5 158.1 89.1
9-50 426.3 168.3 125.2 127.1 96.8
护理个案护理范文
护理个案护理范文一、患者基本信息姓名：张性别：男年龄：65岁住院号：56入院时间：2023年5月1日出院时间：2023年5月15日诊断：脑梗塞病情：患者因脑梗塞导致左侧肢体偏瘫，言语不清，吞咽困难，日常生活不能自理。
二、护理评估1. 生理评估（1）生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征基本稳定，但血压波动较大。
（2）神经系统：左侧肢体偏瘫，肌力0级，巴宾斯基征阳性，感觉减退。
（3）消化系统：吞咽困难，易发生误吸，食欲减退。
（4）泌尿系统：留置导尿管，尿液呈淡黄色，量少。
2. 心理评估患者因病情严重，生活不能自理，产生焦虑、恐惧等心理问题。
3. 社会评估患者独居，无子女，与邻居关系较好，社会支持系统较弱。
三、护理诊断1. 神经系统：左侧肢体偏瘫，肌力0级。
2. 消化系统：吞咽困难，食欲减退。
3. 心理问题：焦虑、恐惧。
4. 社会问题：社会支持系统较弱。
四、护理目标1. 提高患者生活质量，减轻痛苦。
2. 促进患者肢体功能恢复，提高自理能力。
3. 帮助患者调整心态，减轻焦虑、恐惧等心理问题。
五、护理措施1. 生理护理（1）保持患者生命体征稳定，密切观察病情变化。
（2）加强口腔护理，预防口腔感染。
（3）定时翻身，预防压疮。
（4）指导患者进行肢体功能锻炼，促进康复。
2. 消化系统护理（1）给予患者流质饮食，防止误吸。
（2）鼓励患者进食，增加营养摄入。
（3）密切观察患者消化系统症状，及时处理。
3. 心理护理（1）与患者沟通，了解其心理需求。
（2）给予患者心理支持，减轻焦虑、恐惧等心理问题。
（3）鼓励患者家属参与护理，提高家庭支持力度。
4. 社会护理（2）鼓励患者参与社区活动，提高社会支持系统。
（3）协助患者办理相关手续，提高生活质量。
六、护理效果评价1. 生理方面：患者生命体征稳定，肢体功能有所恢复，自理能力提高。
2. 消化系统方面：患者食欲改善，消化系统症状减轻。
3. 心理方面：患者焦虑、恐惧等心理问题得到缓解。
个案护理汇报(范例)
血气分析结果有二氧化碳潴留
2021/11/14
10
危象前状态评估 与观察
咀嚼吞咽困难，但未置鼻饲管
口腔分泌物较多
.不能平卧
夜间睡眠不足4小时
2021/11/14
11
危象前状态评估 与观察
无创呼吸机辅助呼吸
烦躁或情绪激动
发热体温大于等于38.5度连续 三天
每日服用嗅吡斯的明6片以上 者
进食量明显不足
2021/11/14
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外出检查的护理
1.外出检查前,医护共同评估,必要时先充分 吸痰,并给予新斯的明肌肉注射. 2.医护陪同,携带氧气袋或转运呼吸机. 3.次日非严格必需空腹检查者,避免停服嗅 吡斯的明.
2021/11/14
21
2021/11/14
22
2021/11/14
5
个案基本资料
既 往 史：甲状腺功能减退症10年
过 敏 史：无
既往史
吸烟、饮酒：吸烟30余年，50支/日、无饮酒史
家 族 史：无遗传病史及传染病史，无类似患者
社 会 支 持：北京市本地居民，已婚，退休，育有1
女，住院期间主要由妻子照顾。
2021/11/14
6
1月5日 1月6日 1月7
给予甲泼尼龙1克静点，艾司奥美拉唑保护胃黏膜，中药 补中益气治疗，钾片钙片防止电解质紊乱，藤黄健骨症预防 骨质疏松，溴吡斯的明缓解肌无力，并监测血糖变化。
17:15出现呼吸困难加重，查血气分析，提示二氧化碳潴 留，给予心电血氧饱和度监测，无创呼吸机应用，吞咽 困难加重不能进食，给予下胃管，鼻饲营养餐。
2021/11/14
4
个案基本资料
入院诊断：重症肌无力IIB型，B2型胸腺瘤术后，甲状腺 功能减退症。 专科体检及一般情况：神志清，双眼上视不能；复视； 上肢疲劳试验20秒；下肢疲劳试验20秒；仰卧抬头45度 10秒；饮食流食；吞咽30秒温开水时间延迟及呛咳；报 数10-20秒时出现言语不清；偶有呼吸困难。
护理个案书写规范
护理个案书写的评估与改进
护理个案书写的实例分析
护理个案书写的具体内容
护理个案书写的注意事项
护理个案书写格式概述
护理个案书写的基本要求
正文
患者信息：包括姓名、年龄、性别、病史等基本信息
护理诊断：根据护理评估结果，提出相应的护理诊断
护理实施：详细记录护理活动的具体内容和过程
参考文献：列出参考的相关文献和资料
附录中的材料应与护理个案中的描述保持一致，不得有矛盾或冲突之处。
附录中的材料应按照时间顺序排列，便于查阅。
护理个案书写注意事项
PART 5
保证书写质量
内容完整：包括患者基本信息、病情、护理措施等
语言规范：使用专业术语，避免使用过于口语化或者书面化的语言
逻辑清晰：按照时间顺序或者病情发展顺序进行书写
护理目标：明确护理目的，如减轻疼痛、提高生活质量等
护理措施
评估患者病情：包括生命体征、意识状态、呼吸状况等
制定护理计划：根据评估结果，制定相应的护理措施和目标
实施护理操作：包括注射、输液、换药、吸痰等
观察和记录：观察患者的反应和病情变化，及时记录在护理记录中
护理效果评价
护理目标：明确护理目标，如减轻疼痛、提高生活质量等
护理个案书写规范
WPS,a click to unlimited possibilities
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时间：20XX-XX-XX
汇报人：WPS
目录
01
护理个案书写概述
03
护理个案书写格式
02
护理个案书写内容
04
护理个案书写规范示例
05
护理个案书写注意事项
护理个案书写概述
PART 1
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病理生理分析
对所选病例的发病机制、现在的病理生 理状况进行分析。
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护理
针对该患者现状的护理措施及效果。包 括护理入院录、护理诊断、用药情况及观察 处理结果。
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体会 (讨论)
通过对该患者的护理，总结成功、教训、 改进等。
文章精华
装订线为0，装订位置为左。
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举例
脑出血病人的护理 脑出血病人的康复护理 脑出血偏瘫病人的康复护理 脑出血偏瘫病人的早期康复护理
Your company sl充说明的可在右上角加角注 题名中应包括文章的主要关键词 题名用字不宜超过20个汉字
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个案范例
1例甘露醇致急性心源性肺水肿的借鉴
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格式要求
1.题目 ×××病的护理 （居中， 3号, 宋体、加粗） 2.署名： ××× 护理×××班 指导老师： ××× （ ×××医院×××科）
小4号字、宋体、加粗、居中 3.正文： （1）要求2000字以上 （2）小4号字，宋体，每段首行缩进2字符，行距1.5倍 4. 参考文献 (顶格，小四, 宋体) 具体参考中华护理杂志要求。 5. 文本格式规范，语句通顺，无错别字，内容符合要求。 6. 页面设置:A4纸，页边距上下各2.0厘米，左右各2.5厘米，
护理个案书写
评价
护理个案评审表
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1. 护理个案书写方法 2. 护理个案格式要求 3. 个案范例 4. 护理个案评审要求
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题目
题目是全文的集中点，要求命题准确，能 反映文章的内容
要具体、简洁鲜明、确切、有特异性和可 检索性
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署名
××× 护理084班 指导老师： ××× （ ×××医院××科） 小4号字、宋体、加粗、居中
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引言
提出研究的临床护理问题和论文写作目的 目前国内外的发展 研究的意义
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病例介绍
病史概要 护理体检 辅助检查 治疗方案
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参考文献
（1）参考文献是期刊时，书写格式为： [编号] 作者 .文章题目.期刊名（外文可缩写），
年份（卷号或期数）：页码. （2）参考文献是图书时，书写格式为：
[编号] 作者.书名.出版单位，年份：页码. 前 空两格，如有多位作者，作者之间用逗号隔开
若标明城市则在出版单位前加城市名：