PDCA案例实用实用模板---护理地部地应用PDCA降低给药错误发生率
PDCA实例
2013年4月，江西省某医院为6岁女童实施左腿矫形手术， 实际手术为右腿。
为保障患者手术安全，防止手术部位发生错误，卫生部于 2010年3月颁发《手术安全核查制度》。
a
24
圈名及涵义
Name of the QCC
候选圈名 圈徽 提出者 票数 排序 结果
查查圈
余吉云
1
3
找茬圈
袁婕
1
3
金盾圈
崔颖
5
1
无影圈
李玲玲
1
3
守护圈
严波
2
2
有爱圈
史宁
1
3
a
25
圈徽的设计（手稿）
Badge of the QCC
a
26
圈徽及涵义
Badge of the QCC
Doctor （医生）
Nurse （护士）
D PA N
Anesthetist （麻醉师）
Patient （病人）
a
27
圈徽及涵义
Badge of the QCC
圈徽设计的灵感来源于手术室的无影灯。圈徽外
观形似无影灯，实为盾牌造型，银白色小圆象征着无
影灯的灯泡，又喻似着活跃在品管圈的圈员们；中间
三原色红色“D”代表医生(Doctor)、蓝色“A”代
术前检查不完善 化验单不全
病历不规范
核查单未签名
执行率 低 检查单填写不佳
知情同意书未签字
有备血无申请单 拿回病房病历讨论
提前填写核查单
医保卡与病
PDCA降低护士给药错误发生率
降低护士给药错误发生率（一）一、事情经过：第二季度发生10例用药错误不良事件，为正确给药，降低护理不良事件，确保病人用药与治疗安全，护理部制定了针对给药错误的整改计划。
二、制定计划1.整理第二季度给药错误不良事件资料，查找原因，进行分析讨论。
——完成时间：07月2.组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度的培训，并在实际工作加以落实。
——完成时间：08月3.汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。
——完成时间：09月三、实施计划1.收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。
2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。
4.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。
5.输液单尽量电脑打印，加药前必须双人核对。
6.加强护患沟通，用药宣教落实到位。
四、检查阶段1.护理部、护士长下病房，检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。
2.统计第三季度给药错误共6例。
五、处理阶段1.护士给药正确率提高。
2.定期对护理人员进行给药流程和规范。
3.继续做好给药错误不良事件的上报，汇总与分析。
六、效果评价1.降低因给药错误造成的护理不良事件，进一步确保了患者安全。
2.切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度，规范了护理行为。
护理不良事件持续改进记录表2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。
4.规范护理书写、剂量书写5.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。
6.输液单电脑打印，加药前必须双人核对。
7.加强护患沟通，用药宣教落实到位。
五、改进后效果六、49月用药差错在不良事件中的比例（%）0.050.10.150.20.250.30.35第二季度第三季度七、结论1.住院病人给药错误由原来3.03%降低至2.08%。
应用PDCA循环降低用药错误发生率
用药错误鱼骨图ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ因分析
用药错误PDCA循环分析
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
给药错误发生率为0
1.修订摆药流程
2.严格落实查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行静脉输液流程。
4.责任组长、护士长加强对低年资护士工作的督导检查
5.护士长加强对低年资护士静脉用药相关知识、职业风险相关知识的培训。
6护士长加强对薄弱环节的检查，加强日常安全警示教育
1.护士长修订病区摆药流程
2.组织病区护士学习并考核查对制度、摆药、给药流程、用药错误应急预案。
2.严格执行查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.认真执行静脉输液操作流程。
2.护士长检查执行单、输液卡医嘱单是否一致。
3.护士长检查护士操作流程流程是否规范。
4.护士长考场培训知识掌握情况。
5
1护士长每月组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
2落实护士绩效考核
科室：脑外2去
日期：2013年9月15日
5.低年资护士操作责任组长、护士长给予监督指导。
6.利用业务学习时间学习神经外科静脉安全用药相关知识与神经外科护理风险相关知识。
7、护士长每日五检查，重点加强对低年资护士的检查指导，安全警示教育每周一次，遇有特殊情况给予即时教育。
1.护士长或质控小组检查查对制度、摆药给药流程、用药错误应急预案落实情况。
PDCA降低护士给药错误发生率
PDCA降低护士给药错误发生率关键信息项：1、协议目的：降低护士给药错误发生率2、实施 PDCA 循环的步骤和责任划分3、监测和评估指标4、改进措施和奖惩机制5、协议生效时间和有效期11 协议背景为了提高医疗服务质量，保障患者安全，减少护士给药错误的发生，特制定本协议。
通过实施 PDCA 循环（计划、执行、检查、处理），持续改进护士给药流程和操作规范，以达到降低给药错误发生率的目标。
111 问题陈述目前，护士给药错误的情况时有发生，这给患者的治疗和康复带来了潜在风险，也影响了医院的声誉和医疗质量。
主要的给药错误类型包括药物剂量错误、药物种类错误、给药时间错误、给药途径错误等。
112 目标设定经过分析和讨论，确定将护士给药错误发生率降低X%作为本次改进的目标。
21 PDCA 循环步骤及责任划分211 计划阶段（P）成立由护理部主任、护士长和护士代表组成的改进小组。
负责收集和分析给药错误的数据，找出导致错误的根本原因。
制定改进计划，包括培训方案、流程优化、监督措施等。
212 执行阶段（D）全体护士按照改进计划执行新的给药流程和操作规范。
护士长负责监督和指导护士的日常工作，确保计划的有效实施。
213 检查阶段（C）定期对护士的给药情况进行检查和评估。
通过抽查病历、现场观察等方式，收集给药错误的数据，并与改进前的数据进行对比。
214 处理阶段（A）根据检查结果，总结经验教训。
对于有效的改进措施，予以标准化和推广；对于存在的问题，重新进入 PDCA 循环进行改进。
31 监测和评估指标311 设定以下监测指标：给药错误的发生率、错误类型的分布、患者满意度等。
312 定期（每月/每季度）对监测指标进行统计和分析，形成报告。
41 改进措施411 加强护士的培训和教育，提高其专业知识和技能水平。
412 优化给药流程，减少不必要的环节和操作。
413 引入信息化管理系统，提高给药的准确性和可追溯性。
414 建立护士之间的相互监督和提醒机制。
PDCA降低护士给药错误发生率
降低护士给药错误发生率一、事情经过:2０１4年第二季度发生10例用药错误不良事件,为正确给药,降低护理不良事件，确保病人用药与治疗安全,护理部制定了针对给药错误得整改计划。
二、制定计划1、整理2014年第二季度给药错误不良事件资料，查找原因,进行分析讨论。
——完成时间：201４年07月２、组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度得培训,并在实际工作加以落实。
——完成时间：20１4年08月3、汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。
——完成时间:2014年０9月三、实施计划1、收集资料，对实际工作流程进行调研,对存在得问题进行汇总分析。
２、加强对护理人员安全意识教育:对护理人员进行给药风险管理知识得培训。
３、组织护理人员培训相关流程、制度,并落实到实际工作中,互相监督执行情况,护士长定期检查工作质量。
4、严格执行查对制度,必须使用腕带识别身份。
5、输液单尽量电脑打印,加药前必须双人核对。
6、加强护患沟通,用药宣教落实到位。
四、检查阶段１、护理部、护士长下病房,检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。
2、统计第三季度给药错误共６例。
五、处理阶段1、护士给药正确率提高。
２、定期对护理人员进行给药流程与规范。
3、继续做好给药错误不良事件得上报，汇总与分析。
六、效果评价1、降低因给药错误造成得护理不良事件，进一步确保了患者安全。
２、切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度,规范了护理行为。
护理不良事件持续改进记录表2０1４年度护理部主题选定一、改进前调查结果４-6月住院病人给药错误发生率统计如下２、加强对护理人员安全意识教育:对护理人员进行给药风险管理知识得培训。
3、组织护理人员培训相关流程、制度,并落实到实际工作中，互相监督执行情况,护士长定期检查工作质量。
4、规范护理书写、剂量书写5、严格执行查对制度,必须使用腕带识别身份。
６、输液单电脑打印,加药前必须双人核对。
PDCA分析案例模板--护理部应用PDCA降低给药错误发生率
护理部应用PDCA降低给药错误发生率一、立项背景“查对制度”是保证医疗安全，防止差错事故的一项核心制度。
为了提高医疗技术工作质量，确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，所以工作人员必须严格执行本岗位查对制度并落实，在三级甲等医院评审标准中更是一项核心条款。
2016年第二季度我院各临床科室共计发生护理安全（不良）事件203例，给药类不良事件53例，占比26%，用药错误发生率高说明我院在核心制度的落实和监管存在问题，护理安全存在风险，应引起高度的重视。
如何提高查对制度的落实？如何降低给药错误的发生率？围绕这些问题，护理部启动“降低给药错误发生率”的质量改进项目。
二、计划阶段（一）现状调查1.我院2016年第二季度全院各临床科室共上报给药类不良事件53例，其中遗漏差错10例，占18.9%；身份识别错误9例，占17.0%；液体渗漏9例，占17.0%；配制差错7例，占15.1%；未遵医嘱用药6例，占11.3%；给药剂量差错4例，占7.5%；给药速率差错2例，占3.8%；处方差错2例，占3.8%；给药途径差错2例，占3.8%；抄写差错1例，占1.9%。
具体分析见下图：结论：由上图可以看出，给药错误发生的时间大多是在白天治疗集中时或中夜间护理人员较少时；给药错误发生率高的科室为普通外科、呼吸科、儿科门诊。
2.根据各科给药错误发生的时间、科室进行分析，查找导致发生给药错误的环节。
具体见下图：3.根据查检表，绘制出柏拉图，找出主要问题，见下图：4.针对主要问题进行原因分析，见下图督导不到位制度流程护士长信息系统知识缺乏执行不规范支撑不到医生无PDA 护士医护沟通不到位识别系统风险意识不强 惯性思维药物识别不醒目 病人多， 工作量大佩戴腕带依从性差 外界干扰5.总结：由此图可以看出：制度流程执行不到位，培训带教未落实、信息系统不完善为主要因素。
（二）目标值设定给药错误发生率下降至0.2%（三）计划1.制度①全院统一规范住院患者与门诊患者身份识别的两种方式和方法。
PDCA降低护士给药错误发生率
PDCA降低护士给药错误发生率在医疗护理工作中，护士给药的准确性至关重要。
然而，由于种种原因，护士给药错误的情况时有发生。
这不仅可能影响患者的治疗效果，甚至还会危及患者的生命安全。
为了降低护士给药错误的发生率，我们引入了 PDCA 循环管理方法，并取得了显著的成效。
PDCA 循环是由美国质量管理专家休哈特博士首先提出，后经戴明采纳、宣传而获得普及。
它包括计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和处理（Act）四个阶段，是一种持续改进质量的有效方法。
一、计划阶段（Plan）首先，我们成立了一个专门的质量改进小组，成员包括护士长、资深护士和护理部的管理人员。
小组成员通过查阅相关文献、回顾以往的给药错误案例以及与护士进行深入访谈等方式，对当前护士给药错误的现状进行了全面的分析。
我们发现，导致护士给药错误的原因主要包括以下几个方面：1、护士方面：护士对药物的知识掌握不够全面，如药物的剂量、用法、副作用等；护士在给药时未严格执行三查七对制度，工作粗心大意；护士的工作压力较大，导致疲劳和注意力不集中。
2、管理方面：医院的药品管理制度不够完善，如药品的摆放混乱、标识不清；护理人员的排班不合理，导致护士工作负荷过重；对护士的培训和考核不够严格。
3、环境方面：病房的环境嘈杂，影响护士的工作效率和注意力；给药设备不够先进，如输液泵、注射泵等经常出现故障。
针对以上问题，我们制定了以下改进措施：1、加强护士的培训：定期组织护士进行药物知识的培训，包括新药的学习、药物不良反应的处理等；开展职业道德教育，提高护士的责任心和工作积极性；进行三查七对制度的培训和考核，确保护士能够熟练掌握并严格执行。
2、完善管理制度：规范药品的管理，对药品进行分类、定位摆放，并明确标识；合理安排护理人员的排班，减轻护士的工作压力；建立严格的考核制度，将护士的给药准确率与绩效挂钩。
3、改善工作环境：优化病房的布局，减少噪音干扰；定期对给药设备进行维护和保养，确保其正常运行。
运用PDCA分析给药错误案例
运用PDCA分析给药错误案例引言：在医疗护理实践中，给药是护理工作的一项重要内容。
然而，由于医护人员繁忙、工作强度大、环境复杂等原因，给药错误时有发生。
给药错误不仅可能对患者的健康造成严重威胁，还对医疗机构和医护人员本身造成不良影响。
因此，对给药错误进行PDCA分析，找出原因并采取有效措施防范再次发生，具有重要意义。
一、案例描述某市某三甲医院的A科室于2021年1月在一例病患给药过程中出现了错误。
病患为一名45岁女性，主要诊断为上呼吸道感染，需经鼻胃管给予氨茶碱口服液。
在给药过程中，该科室护士将患者的氨茶碱口服液与其他药物混淆，误将患者使用的药物从设备中取出并给予了患者。
患者后续出现了明显的不适症状，病情迅速恶化。
经全力抢救，患者生命体征恢复平稳，但已造成了一定的身体损伤和心理创伤。
二、PDCA分析1. P（Plan）——计划阶段（1）给药过程规范性不足。
护士在给予患者药物时，没有准确核对患者的医嘱，以及核对患者个人资料、身份标识等，导致错误用药的发生。
（2）患者信息记录粗糙。
该科室没有建立严格的患者信息管理制度，没有详细记录患者的基本信息、病情变化情况等，导致错误发生后无法及时准确地分析和追踪。
2. D（Do）——实施阶段（1）加强员工培训。
对科室护士进行药物给予的培训，加强对用药过程中准确核对医嘱、患者身份等规范操作的培训，提高护士的专业水平和工作技能。
（2）优化患者信息管理。
对科室的患者信息管理进行改进，建立规范的患者信息录入和管理制度，对患者的基本信息、医嘱信息、病情记录等进行详细记录，以便于错误发生后的追踪和分析。
3. C（Check）——检查阶段（1）建立药品标识系统。
通过建立药品标识系统，对不同药品进行明确标识，避免了药物混淆和用错的风险。
（2）开展药品核对机制。
在药品给药过程中，引入药物核对机制，包括医嘱核对、护士双签名核对、设备核对等环节，确保给予患者的药物与医嘱一致。
（3）建立患者信息确认流程。
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护理部应用PDCA降低给药错误发生率
一、立项背景
“查对制度”是保证医疗安全，防止差错事故的一项核心制度。
为了提高医疗技术工作质量，确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，所以工作人员必须严格执行本岗位查对制度并落实，在三级甲等医院评审标准中更是一项核心条款。
2016年第二季度我院各临床科室共计发生护理安全（不良）事件203例，给药类不良事件53例，占比26%，用药错误发生率高说明我院在核心制度的落实和监管存在问题，护理安全存在风险，应引起高度的重视。
如何提高查对制度的落实？如何降低给药错误的发生率？围绕这些问题，护理部启动“降低给药错误发生率”的质量改进项目。
二、计划阶段
（一）现状调查
1.我院2016年第二季度全院各临床科室共上报给药类不良事件53例，其中遗漏差错10例，占18.9%；身份识别错误9例，占17.0%；液体渗漏9例，占17.0%；配制差错7例，占15.1%；未遵医嘱用药6例，占11.3%；给药剂量差错4例，占7.5%；给药速率差错2例，占3.8%；处方差错2例，占3.8%；给药途径差错2例，占3.8%；抄写差错1例，占1.9%。
具体分析见下图：
结论：由上图可以看出，给药错误发生的时间大多是在白天治疗集中时或中夜间护理人员较少时；给药错误发生率高的科室为普通外科、呼吸科、儿科门诊。
2.根据各科给药错误发生的时间、科室进行分析，查找导致发生给药错误的环节。
具体见下图：
3.根据查检表，绘制出柏拉图，找出主要问题，见下图：
4.针对主要问题进行原因分析，见下图
总结：由此图可以看出：制度流程执行不到位，培训带教未落实、信息系统不完善为主要因素。
（二）目标值设定
给药错误发生率下降至0.2%
（三）计划
1.制度
①全院统一规范住院患者与门诊患者身份识别的两种方式和方法。
②制定识别患者身份查检表。
③全院统一规范各病区药品标签。
2.培训
①各科室加强培训与考核，提高医护人员对患者身份识别重要性的认识，使其掌握患者身份识别的正确方法。
②护理部组织对全院护士进行核心制度及法律法规的培训，强化安全意思。
3.质量管理
①护理部组织各片区召开不良事件分析讨论会，加强对重点科室的督导，要求高发科室：普外科、呼吸科、儿科门诊在科内进行给药错误不良事件的持续改进。
②加强重点环节、重点科室的督导。
③护理部每月抽查整改情况并作分析。
三、实施阶段
1. 进行全院护士进行法律、法规及核心制度的培训，提高安全意识。
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2.制度查检表对，全院各病区进行识别患者身份落实情况的专项督导。
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3.全院统一规范各病区药品标签，对药品实施基数管理，确保制度的落实。
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4.依托信息化，优化给药流程。
口服药
人工配药智能化摆药机配药
5.依托信息化，优化环节控制。
在HIS系统对未核处理的医嘱进行提醒，避免遗漏。
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6.加强对重点科室的督导，护理部组织各片区召开护理不良事件讨论会，提高护士长的关注度；要求普外科、呼吸科、儿科门诊完成给要错误的案例。
四、效果检查及成效分析
1.我院2016年第三季度全院各临床科室共上报给药类不良事件40例，具体分布科室及给药错误发生率见下图：
给药错误发生率
给药错误科室分布
2.检查前后对比见下图：
五、效果评价与改进
从前期数据对比可以看出目前我院采取的减低给药错误发生率的措施是有效的。
通过一系列的整改措施，我院给药错误发生率正逐步下降，本季度高发科室的给药错误不良事件也逐步下降，但在第四季度中又有部分科室给药错误不良事件有上升趋势，离预期目标值还有一定差距。
为了巩固改进效果，促进质量的持续改进，今后护理部将继续运用以上措施，持续追踪，以达到三级评审要求。
护理部下一步将加强与院领导、信息科的沟通与协调，加强护理信息化的建设，通过应用PDA掌上电脑系统、条码扫描等信息化措施，为保障患者的安全，建立完善的管理系统。