北京积水潭医院伦理证明模板
学院医学伦理审查证明
学院医学伦理审查证明尊敬的审查委员会：我在此申请一份学院医学伦理审查证明，以便开展我的研究项目。
以下是我对该证明的申请解释。
研究背景与目的：我的研究课题是探讨心脏瓣膜手术对老年患者的疗效和安全性。
随着人口老龄化的加剧，老年患者心脏瓣膜疾病的发病率不断上升。
然而，老年患者的手术风险较高，因此需要进行医学伦理审查来确保研究的道德性和合理性。
研究方法：我的研究采用回顾性队列研究设计，选取了过去五年内在我所在医院进行心脏瓣膜手术的老年患者作为研究对象。
我将使用医院的病例资料库进行数据收集和分析，包括患者的年龄、性别、疾病类型、手术方式、手术后并发症等信息。
伦理考虑：在进行上述研究之前，我将严格遵守医学伦理原则，确保患者的隐私和权益受到保护。
具体来说，我将确保患者的个人信息得到保密处理，只限于研究目的使用，并将采用匿名化的方式进行数据分析，以免揭示患者的身份。
手术风险与更好的治疗选择：老年患者的手术风险相对较高，可能会出现术后并发症或恶化，因此需要在手术前进行全面的评估和讨论。
我将与医院的心脏外科专家团队紧密合作，对每一位老年患者的手术风险进行评估，并根据患者的整体情况和健康状况，为他们提供合适的治疗选择。
受试者选择与知情同意：我将选择符合研究入选标准的老年患者作为研究对象，并在研究前向他们详细介绍研究目的、方法和潜在的风险，并取得他们的知情同意书。
只有在获得患者明确同意的情况下，才会将其纳入研究。
研究目的的合理性：这项研究的目的是了解心脏瓣膜手术对老年患者的疗效和安全性，从而为临床医生和患者做出更好的治疗决策。
通过收集和分析大量的临床数据，我希望能够为老年患者提供更加准确和个体化的治疗方案，并在一定程度上改善其生活质量。
对于该研究课题的伦理审查，我将严格遵守相关伦理原则，并遵从学院以及审查委员会的规定和指引。
我将确保研究的科学性、道德性和合规性，以保护患者的权益和隐私。
在此，我诚挚地申请学院医学伦理审查证明，并希望审查委员会能够给予支持和认可。
医学伦理审查报告模板[1]
![医学伦理审查报告模板[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/5011a27ffe4733687e21aa3a.png)
医学伦理审查报告我院拟开展“XXXXX”的科研工作，我院伦理委员会对该项目相关医学伦理学问题进行了审查。
项目信息：项目类型：国家自然科学基金面上项目项目名称：XXXXXXXXX摘要：XXXXXXX承担单位：XXX医院项目负责人：XXXX职称：教授研究起止时间：2013年1月-2016年12月涉及人体研究的主要内容：该项目需要收集人体骨髓间充质干细胞。
该项目不增加受试者的医疗费用和痛苦，其研究材料和研究结果用于科研目的，不存在利益冲突。
伦理审查评议意见：经我院伦理委员会审议，该研究的实验设计和方案充分考虑了安全性和公平性原则，其研究内容不会对受试者造成伤害和风险。
受试者的招募将基于自愿和知情同意的原则，并将尽最大限度保护受试者的权益及隐私，研究内容和研究结果不存在利益冲突。
结论：在该研究中，受试者权益得到充分保护，对受试者不存在潜在风险，同意该项目的现场工作按计划进行。
XXXXX医院伦理委员会2012年3月9日仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。
For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur für den persönlichen für Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l 'étude et la recherche uniquement à des fins personnelles; pas à des fins commerciales.толькодля людей, которые используются для обучения, исследований и не должны использоваться в коммерческих целях.以下无正文。
北京医院诊断证明书
北京医院诊断证明书篇一：医院诊断证明书模板篇二：北医三院诊断证明书注意事项：1、办理地点：眼科、耳鼻喉科、口腔科到五官科楼一层；其余科室到外科楼一层办理住院手续。
2、住院押金要求：住院押金以住院通知单上医生标注为准（特殊情况：工伤保险患者20XX元、北京市生育保险患者4000元、医疗照顾人员1000元）；住院押金交款形式包括现金、支票、汇票、银行卡。
3、未接到通知入院：患者已开住院通知单、未接到医生电话通知住院时，可以直接拨打住院通知单上预留的医生电话询问，或者拨打总机（82266688、82266699）转相应病房找管床医生询问。
4、办理住院手续时间：平诊：7:30-17:00；急诊：全天24小时注意事项：1、患者办理出院结算时应携带住院预交金收据，住院时刷银行卡的患者应携带当时所刷的银行卡。
（如结算时距离住院刷卡时间已超过1个月，pos系统将无法刷卡退费，需要进行手工退汇，届时银行卡到账时间为30天）2、办理出院结算手续时间：正常工作日8:00-17:00；周末以节假日：8:00-11:00北京大学第三医院银医通自助机上线使用 20XX年6月17日北京大学第三医院自助挂号机全面上线，五官科一楼大厅以及门诊楼一至四层都设有自助服务机。
目前开放自助挂号功能，包括：当日挂号、预约取号、预约挂号，兼容持有效身份证件及医保卡挂号功能，自助结算方式可采用就医卡（已充值）和银联卡（储蓄卡和信用卡）持卡结算。
一、使用注意事项1. 运行开放时间：工作日（7:10-17:00），周末暂不开放。
2. 自助设备：门诊楼一层12台、二层4台（2台自助挂号机、2台检验报告打印）、三层6台（2台自助挂号机、4台检验报告打印）、四层4台（2台自助挂号机、2台检验报告打印）、五官科一楼大厅4台。
3. 已有我院就医卡的患者可直接使用就医卡，系统也支持无就医卡患者持身份证或医保卡先挂号。
（没有我院就医卡的患者建议先持身份证、医保卡去窗口办理就医卡并进行关联，工伤患者请去人工窗口）4. 目前开放功能：①当日挂号（生殖妇科、男科、产科、计划生育、美容、口腔、急诊、儿科上述科室除外）②预约取号（所有预约方式的号源均可以在自助机上取号）③预约挂号（生殖妇科、男科、产科、计划生育、美容、口腔、骨科、运医上述科室除外）5. 自助结算支持银联卡（包含储蓄卡和信用卡）和就医卡（已充值）结算。
医学伦理知情同意书(3篇)
第1篇尊敬的患者：您好！感谢您选择我们的医疗机构接受医疗服务。
为了确保您的权益得到充分保障，同时尊重医学伦理原则，我们特制定本《医学伦理知情同意书》。
请您在充分了解相关内容后，签署本同意书。
一、医疗机构简介本医疗机构是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的综合性医院。
医院拥有一支技术精湛、服务优良的医疗团队，秉承“以患者为中心”的服务理念，致力于为广大患者提供优质的医疗服务。
二、知情同意书目的1. 确保患者在充分了解医疗行为及相关风险后，自愿接受医疗服务。
2. 明确患者、家属与医疗机构之间的权利、义务和责任。
3. 遵循医学伦理原则，保障患者的知情权和自主权。
三、知情同意书内容1. 诊断信息请您仔细阅读以下诊断信息，了解您的病情及治疗方案：（1）病情简介：[在此处填写患者的病情简介，包括主诉、现病史、既往史、家族史等。
]（2）诊断结果：[在此处填写患者的诊断结果，包括疾病名称、严重程度等。
]（3）治疗方案：[在此处填写患者的治疗方案，包括手术、药物治疗、物理治疗、心理治疗等。
]2. 风险告知（1）手术风险：[在此处填写手术相关风险，如麻醉风险、术中出血、术后感染、器官损伤、术后并发症等。
]（2）药物治疗风险：[在此处填写药物治疗相关风险，如药物不良反应、药物相互作用、药物过量等。
]（3）物理治疗风险：[在此处填写物理治疗相关风险，如疼痛、过敏、皮肤损伤等。
]（4）心理治疗风险：[在此处填写心理治疗相关风险，如心理不适、情绪波动等。
]3. 知情同意请您在充分了解上述诊断信息、风险告知后，自愿选择以下方案：（1）接受治疗方案：[在此处填写患者是否接受治疗方案。
]（2）拒绝治疗方案：[在此处填写患者是否拒绝治疗方案。
]4. 隐私保护本医疗机构将严格遵守《中华人民共和国个人信息保护法》等相关法律法规，对您的个人信息进行严格保密。
未经您的同意，不得向任何第三方泄露您的个人信息。
5. 知情同意书的签署请您在充分了解本知情同意书内容后，签署以下知情同意书：[患者姓名]：[患者签名]：[患者身份证号码]：[患者联系电话]：[签署日期]：[家属姓名]：[家属签名]：[家属与患者关系]：[签署日期]：[医疗机构名称]：[医疗机构负责人签名]：[签署日期]：四、知情同意书的法律效力本知情同意书具有法律效力，患者、家属与医疗机构之间的权利、义务和责任以本同意书为准。
医院伦理授权书
授权人：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]身份证号码：[身份证号码]联系方式：[联系电话]被授权人：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]身份证号码：[身份证号码]联系方式：[联系电话]授权日期：[日期]鉴于授权人[姓名]因[疾病/手术/治疗]等原因，需要接受[具体医疗项目]的治疗或手术，为确保医疗行为的合规性、合理性和伦理性，特此授权被授权人[姓名]在以下范围内代表授权人行使医疗决策权：一、授权范围1. 在授权人[姓名]的诊疗过程中，被授权人[姓名]有权根据授权人的病情和医疗需求，与医疗团队沟通，确定合适的治疗方案。
2. 被授权人[姓名]有权在授权人[姓名]同意的情况下，签署医疗同意书，包括但不限于手术同意书、输血同意书等。
3. 被授权人[姓名]有权在授权人[姓名]同意的情况下，代表授权人[姓名]与医疗机构、保险公司等第三方进行沟通和协商。
4. 被授权人[姓名]有权在授权人[姓名]同意的情况下，代表授权人[姓名]参与医疗纠纷的处理和调解。
5. 被授权人[姓名]有权在授权人[姓名]同意的情况下，代表授权人[姓名]签署医疗费用结算协议。
二、授权限制1. 被授权人[姓名]在行使授权权时，必须遵守国家法律法规、医疗伦理规范和医院规章制度。
2. 被授权人[姓名]在行使授权权时，必须尊重授权人[姓名]的意愿，不得违背授权人[姓名]的知情权和选择权。
3. 被授权人[姓名]在行使授权权时，必须确保授权人[姓名]的隐私权和信息安全。
4. 被授权人[姓名]在行使授权权时，不得利用授权人[姓名]的病情和医疗需求谋取不正当利益。
三、授权期限本授权书自[日期]起生效，至[日期]终止。
在授权期限内，被授权人[姓名]有权按照本授权书的规定行使授权权。
四、授权撤销1. 授权人[姓名]有权随时撤销本授权书，但应在撤销前通知被授权人[姓名]。
2. 被授权人[姓名]在接到授权人[姓名]撤销授权的通知后，应立即停止行使授权权。
五、其他1. 本授权书一式两份，授权人[姓名]和被授权人[姓名]各执一份。
医院医学证明书
医院医学证明书
申请人信息
姓名：
性别：
出生日期：
证件类型及号码：
身份证地址：
联系电话：
证明内容
根据申请人的个人陈述和医院的诊断结果，经我院医学专家组综合评估，特发给以下医学证明。
1.病历摘要
门诊号/住院号：
就诊科室：
主要病症：
病症描述：
2.诊断结果
根据申请人的就诊情况、体格检查和相关检查结果，我院医生
做出如下诊断：
主要诊断：
其他诊断（如有）：
3.治疗情况
根据申请人的就诊记录和治疗方案，我院医生进行了以下治疗：
治疗方法：
用药情况：
治疗效果：
4.医学建议
根据申请人的病情和医学知识，我院医生提出以下医学建议：
饮食注意事项：
生活方式建议：
康复锻炼推荐：
注意事项
此医学证明仅用于办理相关手续，不得用于其他非法用途。
如有需要，可凭此证明到相关部门进行办理。
申请人需妥善保存此证明，因遗失、涂改等原因造成的问题由申请人自负。
如需补办，请携带身份证及相关证明重新申请。
申请人签字
申请人确认上述信息真实有效，并愿意承担因提供虚假信息而引起的法律责任。
日期：______________
签字：______________
以上是一份医院医学证明书的范例，请根据实际情况进行适当修改和补充。
中国医科大学附属第一医院伦理知情同意书撰写要求及模板—涉及采血或组织标本
中国医科大学附属第一医院伦理知情同意书撰写要求及模板—涉及采血或组织标本伦理委员会对知情同意书的撰写要求1．专业和法律词汇准确，前后一致；2．观点明确，语言简明易懂，具有可读性，一般应适合初中毕业者的阅读能力；3．段落短小，语句精炼，避免长句；4．避免不同小标题下内容的重复；5．尽量使用陈述句，人称代词应该明确身份；6．避免使用简写字或首字母缩写的词汇；7．避免使用笔画多的字；8．避免使用有开脱研究者或研究机构责任的语言；9．参加试验的志愿者称为“受试者”，不称“病人”或“患者”；10. 使用清晰易读的字体打印，一般使用小四号字体，1.5倍行间距；说明：由于不同研究采用的研究方法不同、研究对象不同，干预手段及研究内容不同，因此，知情同意书各部分的内容也可能有所变化，同时知情同意书模板中包含很多提示内容。
因此，该知情同意书模板仅供参考。
研究者可以根据自己的研究内容、特点进行相应调整，有所侧重，但对模板中提到的主要内容尽量不要有遗漏。
知情同意书所包含内容1、试验的内容与性质2、研究的目的3、试验治疗以及随机到各组的可能性4、试验过程中，所有创伤性操作5、试验干预措施程序的说明6、对受试者的可能的风险与不便（必要时，包括对胚胎、胎儿或哺乳婴儿）7、可能的受益，如果对受试者没有预期受益，应加以告知8、如发生与试验有关的损伤，受试者可能获得的补偿和/或治疗9、受试者参加试验是自愿的，受试者可以拒绝参加或者在任何时候退出试验而不会因此受到处罚、歧视、不公正对待或其应有权利与利益不会遭受损失10、监察员、机构审查委员会/独立伦理委员会和管理当局应准予在不违反适用法律和法规所准许的范围内，在不侵犯受试者的隐私的情况下，直接查阅受试者的原始医疗记录以便核查临床试验的程序和/或数据，受试者或其合法代理人在签署书面知情同意书时即授权这种查阅11、在适用法律和/或法律准许范围内，有关识别受试者的记录应保密，不得公开这些记录，如公开发表试验结果，受试者的身份仍然是保密的12、如果研究者得到可能影响受试者继续参加试验的信息，及时通报受试者或其合法代理人13、需要进一步了解有关试验资料和受试者的权益时的联系人以及如发生试验相关的伤害时的联系人14、受试者参加试验的预期持续时间（开始、结束时间）15、研究涉及受试者的大致人数16、受试者义务和责任17、受试者可能获得的其他备选治疗或疗法，及其重要的受益和风险说明18、对受试者参加研究所预定的、按比例支付的补偿，补偿的来源及补偿方式；发生潜在风险后获得的风险补偿及范围19、受试者参加试验的预期花费，花费的来源20、受试者参加试验可能被终止的条件或原因及可能获得的其他替代治疗方案注：1-15项为必须项，16-20为参考项。
伦理证明模板范文
伦理证明模板范文尊敬的[相关方]：咱得唠唠关于[具体事项]的伦理情况。
一、事情的来龙去脉。
事情是这样滴，[简述事件背景或项目情况]。
就好比咱要盖一座房子，得先看看这地儿能不能盖，盖了会不会影响周围邻居一样，这事儿也得先从伦理的角度瞅瞅合不合适。
二、涉及的人员或群体。
这里面主要涉及到这么几拨人。
首先就是那些直接参与[具体事项]的人，他们就像一群勇敢的探险家，一头扎进这个事儿里。
比如说[列举相关人员类型，如研究人员、工作人员等]。
然后呢，还有那些可能会受到这个事儿间接影响的人。
这就像住在房子周围的邻居，虽然没直接参与盖房子，但房子盖起来后可能会影响到他们的采光或者噪音啥的。
这些人包括[说明间接影响的人群类型]。
三、符合伦理的依据。
# （一）尊重原则。
咱在整个[具体事项]的过程中，那可是把尊重放在首位的。
就像对待客人一样，尊重每一个人的意愿、权利和尊严。
对于那些直接参与的人，都是在人家完全知情并且自愿的情况下让他们加入的。
就好比你请朋友来家里吃饭，得先问问人家愿不愿意来，而不是生拉硬拽。
而且，对于那些间接影响的人，也充分考虑到他们的权益，不会让他们莫名其妙地遭受损失。
# （二）有利原则。
这个事儿啊，那可是好处多多。
对于直接参与者来说，就像是参加一场能让自己成长和收获的培训。
比如说[具体阐述对直接参与者的好处，如提升技能、获得经济收益等]。
对于间接影响的人群呢，长远来看也是有利的。
就像盖房子虽然过程中可能有点小打扰，但房子盖好了，周围的环境可能会变得更好，或者带动周边的经济发展之类的。
# （三）公正原则。
在这事儿里，大家都是公平公正的。
没有谁搞特殊化，就像在一场比赛里，大家都得遵守同样的规则。
不管是有钱的还是没钱的，有权的还是没权的，在[具体事项]中所得到的对待都是公正的。
资源分配也是合理的，不会出现谁把好东西都占了，让别人干瞪眼的情况。
四、潜在的伦理风险及应对措施。
# （一）风险一：信息泄露。
你想啊，现在信息多重要啊，万一在[具体事项]过程中，有人的信息不小心泄露了，那就像把人家的家门钥匙给弄丢了一样危险。