戒烟门诊登记表和随访问卷

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编码:□□

医院名称:

病人姓名:电话:

戒烟门诊登记表

A1)性别1)男2)女

A2)出生日期:□□□□年□□月□□日

□A3)婚姻状况

1)在婚或同居2)离婚或分居3)丧偶4)未婚5)不知道/不愿意回答

□A4)教育程度

1)没上过学2)小学3)初中4)高中/中专5)大专6)大学本科或以上□□A5)职业

1)农林牧渔水产业生产人员2)生产、运输设备操作人员及有关人员

3)商业、服务业人员4)国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人5)办事人员和有关人员6)专业技术人员

7)军人8)其他劳动者

9)在校学生10)未就业

11)离退休人员

□A6)最近1 年内,你家庭的月平均收入是多少?

1)<1000 元2)1000 元~3)3000 元~

4)5000 元~5)7000 元~6)9000 元~

9)不知道

以下是有关你身体状况的问题

□A7)最近三个月,你的身体健康情况是

1)非常好2)好3)一般4)差5)很差

□□□A8)如果要你评分,由0 至100 分计,0 分最差,100 分最好,你觉得今天的健康状况可以打多少分?

最差→→→→→→→→→最好健康状况0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

□A9)你今天是否感到紧张?

12)有些紧张3)不紧张

□A10)你今天是否感到情绪低落?

12)有些情绪低落3)没有感到情绪低落

□B1)现阶段是否每天吸烟一支或以上?

1

2)不是,在最近六个月内已戒烟

3)不是,已戒烟超过六个月

□□B2)你从几岁开始每天吸烟(即每天吸一支或以上)?

B3)你每天吸烟一支或以上多久了(多少年或多少个月)?

年(或个月)

□B4)在过去30 天内,你平均每天吸多少支烟?

1)每天吸支烟

2)偶尔吸,不是每天吸,每星期吸支烟

3)没有吸过

□B5)在过去6 个月内,你平均每天吸多少支烟?

1)每天吸支烟

2)偶尔吸,不是每天吸,每星期吸支烟

3)没有吸过

B6)在烟瘾最大时,你平均每天吸多少支烟?每天吸支烟

B7)包括你自己在内,家中与你同住的人有多少是属于以下年龄组别?(请填上人数)

3 岁或以下有人4-12 岁有人

13-17 岁有人18 岁或以上有人

□B8)你的配偶是否吸烟?(配偶包括同居伴侣)

1)无配偶

2)他/她从不吸烟

3)他/她以前吸烟,但已戒烟,请填上已戒多久:

已戒烟年或月戒烟前每日吸

多少支烟?支烟

4)是,他/她每日吸烟少于1 支

5)是,他/她每日吸烟1-5 支

6)是,他/她每日吸烟6-10 支

7)是,他/她每日吸烟10-15 支

8)是,他/她每日吸烟16-25 支

9)是,他/她每日吸烟超过25 支

□B9

1)否(跳至

B11

□1)在家时□2)工作时

□3)休闲时□4)沉闷或消磨时间时

□5)希望集中精力时□6)感到紧张时

□7)子女不在身边时□8)和其他吸烟的人一起时

□9)饭后□10)饮酒时

□11)其他,请说明

以下是更多关于你现阶段吸烟习惯的问题,请回答:

B12a)你起床后多久吸第一支烟?

1)5 分钟内2)6 至30 分钟内3)31 至60 分钟内4)60 分钟后

B12b)在不准吸烟的区域内(例如商场的非吸烟区、公交车或电梯内),你会觉得很难忍住不吸烟吗?

1)会2)不会

B12c)你觉得哪一支烟最难放弃?

1)早上第一支2)其他

B12d)在起床后的几个小时内你吸烟次数会比在其他时间内

的次数多吗?

1)会2)不会

B12e)当你因为生病需要大部分时间卧床时,你会吸烟吗?

1)会2)不会

B12f)你每天吸多少支烟?

1)31 支或更多2)21-30 3)11-20 支4)10 支或以下

□B13)你曾经刻意地减少过吸烟吗?

1)有2)没有

□B14)你曾尝试认真地戒烟多少次?

以下是有关你戒烟的情况,请选择最接近你自己情况的答案:

□□□B20)成功戒烟对你有多重要?(0 表示重要性最小,100 表示重要性最大)最小→→→→→→→→→最大

重要性

□□□B21)你觉得戒烟有多困难?(0 表示难度最低,100 表示难度最高)

最小→→→→→→→→→最大

困难程度

□□□B22)你有多大信心可以从此不再吸烟?(0 表示信心最小,100 表示信心最大)最小→→→→→→→→→最大

信心程度

□B23)假如尝试戒烟,你估计最难面对的情况会是什么?(只选一项)1)身边有其他吸烟者时2)当感到有压力(工作、人际关系、财务等)时

3)与人争执时4)感觉悲伤或挫折时

5)喝酒或喝咖啡时6)烟瘾发作时

7)其他,请说明:

B24)在你戒烟过程中,你觉得谁会给你支持?(可多选,“1”=是,“0”=否)

□1)配偶□2)父母□3)子女□4)兄弟姊妹□5)其他亲戚□6)朋友□7)同事□8)医护人员□9)其他,请说明

□10)没有

C1)你是否使用过戒烟产品(例如:戒烟贴/戒烟糖)来帮助你戒烟?

1)没有(跳至

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