肺胀(慢阻肺)中医诊疗方案
肺病科优势病种诊疗规范
肺胀（慢性阻塞性肺疾病）
【诊断】
一、疾病诊断
（一）中医诊断：
1.有慢性肺系疾患病史多年，反复发作，经久难愈。多见于老年人。
2.常因外感而诱发，其他如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。
3.临床表现为咳逆上气，痰多，胸部膨满，胀闷如塞，喘息，动则加剧，甚则鼻煽气促，张口抬肩，烦躁，心慌等。胸部隆起呈桶状，叩之呈过清音。听诊有痰鸣音及湿罗音，心音遥远。其病程缠绵，时轻时重，日久则见面色晦暗，唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚或喘脱等危重症候。
4.日久可见心慌动悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现喘脱，或并发悬饮、鼓胀、痉厥、出血等。
（二）西医诊断
1.症状
慢性咳嗽：常为首发症状，初为间断性咳嗽，早晨较重，以后早晚或整日均可有咳嗽，夜间咳嗽常不显著，少数患者无咳嗽症状，但肺功能显示某些气流受限。
咳痰：咳少量粘液性痰，清晨较多。合并感染时痰量增多，可有脓性痰。少数患者咳嗽不伴咳痰。
气短或呼吸困难：是COPD的典型表现，早期仅于活动后出现，后逐渐加重，严重时日常活动甚至休息时也感气短。
喘息：部分患者，特别是重度患者可出现喘息症状。
全身性症状：体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。
2.体征
一般情况：粘膜及皮肤紫绀，严重时呈前倾坐位，球粘膜水肿，颈静脉充盈或怒张。
呼吸系统：呼吸浅快，辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重时可呈胸腹矛盾呼吸；桶状胸，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，双侧语颤减弱，肺叩诊可呈过清音，肺肝界下移，两肺呼吸音减低，呼气相延长，有时可闻及干性啰音和（或）湿性啰音。
心脏：可见剑突下心尖搏动，心脏浊音界缩小，心音遥远，剑突部心音较清晰响亮，出现肺动脉高压和肺心病时P2＞A2，三尖瓣可闻收缩期杂音。
腹部：肝界下移，右心功能不全时干颈反流征阳性，出现腹水移动性浊音阳性。
其他：长期低氧病例可见杵状指/趾，高碳酸血症或右心衰竭病例可出现双下肢可凹形水肿。
3.肺功能检查
FEV1/FVC%是评价气流受限的一项敏感指标。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC ＜70%，提示为不能完全可逆的气流受限。
TLC、FRC、RV增高和VC减低，提示肺过度充气。由于TLC增加不及RV增加程度明显，故RV/TLC增高。
DLCO及DLCO与VA比值下降，表示肺弥散功能受损，提示肺泡间隔的破坏及肺毛细血管床的丧失。
支气管舒张试验：以吸入短效支气管舒张剂后FEV1改善率≥12%且FEV1绝对值增加超过200ml,作为支气管舒张试验阳性的判断标准。
4.胸部X线影像学检查
X线胸片检查：发病早期胸片可无异常，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特异性改变，发生肺气肿时可见相关表现，肺容积增大，胸廓前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，外周肺野纹理纤细稀少等；并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，除右心增大的X线征象外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影增大，右下肺动脉增宽和出现残根征。
胸部CT检查：HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大泡的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，有助于COPD的表型分析，对判断肺大泡切除或外科减容手术的指征有重要价值，对COPD与其他疾病的鉴别诊断有较大帮助。
5.血气分析检查
可据以诊断低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调、呼吸衰竭及其类型。
二、证候诊断
1.痰浊壅肺证：咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，短气喘息，稍劳即著，怕风汗多，脘痞纳少，倦怠乏力，舌质偏淡，苔薄腻或厚腻，脉滑。
2.痰热郁肺证：咳喘气短，痰黄稠黏，胸憋闷不能平卧，烦躁，大便秘结，小便赤黄，口干渴，面部下肢浮肿，口唇发绀，舌红或紫绛，苔黄或黄腻，脉数或滑数。
3.痰蒙神窍证：咳喘，喉中痰鸣，神志恍惚，谵妄，烦躁不安，撮空理线，表情淡漠，嗜睡昏迷，肢体抽搐，质绛或暗红，苔白腻或黄腻脉细滑数。
4.阳虚水泛证：咳喘加重，动则尤甚，喘不能卧，面浮，下肢肿，甚至一身悉肿。按之凹陷，胸部胀满有水，心悸心慌，咳痰清稀，脘痞纳差，少尿肢冷，舌胖质暗，苔白或白滑腻，脉沉细或沉涩无力。
5.肺肾气虚证：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咳吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰酸肢冷，小便清长，舌淡紫暗，
脉沉细无力。
【治疗方案】
一、辩证选择口服中药汤剂或中成药
1.痰浊壅肺证
治法：化痰降气，健脾益肺。
方药：苏子降气汤和三子养亲汤加减。苏子、白芥子、莱菔子、葶苈子、橘红、法半夏、前胡、茯苓。
中成药：固本咳喘片 4片每日2次口服。
2.痰热郁肺证
治法：清热宣肺，化痰行水。
方药：麻杏石甘汤合五皮饮加减。麻黄、杏仁、生甘草、生石膏、桑白皮、陈皮、生姜皮、大腹皮、茯苓皮。
中成药：橘红丸 12g 每日2次，温水送服。
3.痰蒙神窍证
治法：涤痰开窍，醒神通便。
方药：涤痰汤加减。半夏、胆南星、橘红、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜、枣。
中成药：送服安宫牛黄丸。
静脉给药：清开灵注射液40ml加入5%葡萄糖液体500ml中，每日2次。4.阳虚水泛证
治法：温肾健脾，化湿利水。
方药：真武汤加减。熟附子、茯苓、白术、白芍、生姜3片。
5.肺肾气虚证
治法：补肺纳肾。
方药：平喘固本汤和补肺汤加减。党参、黄芪、甘草、熟地黄、胡桃肉、五味子、灵磁石、沉香、紫菀、款冬花、苏子、半夏、橘红。
二、穴位贴敷
三、益肺灸
四、拔罐疗法
五、穴位注射
六、穴位埋线法
七、针灸
八、冬令膏方：辩证选用不同的补益方药。
九、肺康复训练：采用肺康复训练技术，如呼吸操、缩唇呼吸、肢体锻炼等，或选用中医传统气功、引导等方法进行训练。
十、护理调摄：根据病人情况进行个体化饮食和心理指导。
十一、西医治疗
稳定期的治疗
1.药物治疗
（1）支气管舒张剂；（2）糖皮质激素；（3）其他药物：(4)祛痰药 (5)抗氧化剂 (6)免疫调节剂 (7)疫苗
2.氧疗
COPD稳定期进行长期家庭氧疗对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。长期家庭氧疗应在Ⅳ级即极重度COPD患者应用，具体指征是：(1)PaO2≤55 mm Hg 或动脉血氧饱和度(SaO2)≤88%，有或没有高碳酸血症。 (2)PaO255～60 mm Hg，或SaO2<89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症(红细胞比积>55%)。长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.0～2.0 L/min，吸氧持续时间>15 h/d。
3.康复治疗
康复治疗可以使进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力、提高生活质量，是COPD患者一项重要的治疗措施。它包括呼吸生理治疗，肌肉训练，营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。
急性加重期的治疗
1.药物治疗: 急性加重的药物治疗包括三大类:支气管扩张剂、全身糖皮质激素和抗生素。
2.氧疗：是急性加重住院的重要治疗, 根据患者血氧情况调整并维持患者氧饱和度88% ～92% 。
3.机械通气
4.合并症的治疗
“COPD 和合并症”主要为心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。COPD 常常和其他疾病合并存在, 可对疾病的进展产生显著影响。存在合并症不需要改变COPD 的治疗。COPD 患者无论病情轻重, 都可以出现合并症。对于合并症的治疗可根据相应疾病的治疗原则进行。
【疗效评价】
一、评价标准：
临床症状和呼吸困难为评价指标，在治疗期间每月对临床症状和呼吸困难进行观察，治疗结束后进行评价。
表1 临床症状评分表
二、评价方法
采用尼莫地平法进行评价：
临床控制：急性加重次数减少、临床症状积分改善≥70%
显效：急性加重次数减少、临床症状积分改善50%≤X＜70%
有效：急性加重次数减少、临床症状积分改善30%≤X＜50%
无效：急性加重次数减少、临床症状积分改善＜30%
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