医院核心制度最新版

医务科管理文件清单第一部分、医疗质量与安全★三级医师负责制度LX-SL-YWK-0011．在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级医师负责制，逐级负责，逐级请示。

即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。

2．医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难问题、医疗文件书写、质量管理等各项医疗工作中。

3．在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的诊疗工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。

4．下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对患者作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看患者即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责。

若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。

★首诊医师负责制LX-SL-YWK-0021．患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对患者进行必要的检查、详细询问病史，作出初步诊断与处理，并认真书写病历，如在诊断和处理上有困难时，应及时请上级医师协助诊查。

2．诊断为非本科疾患、需请其它科室会诊时，应向患者讲明病情，认真书写病历，与相关会诊科室联系好后才能让患者前去，必要时亲自护送到相关科室。

若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，必要时可请求急诊科医护人员协助抢救，同时向上级医师汇报。

坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。

3．被邀会诊的科室应及时对患者进行诊治，如不属本科疾病，应写好会诊记录和拟诊意见，与首诊科室交代好会诊意见，由首诊科室进一步检查处理。

4．被邀会诊医生诊疗意见存在分歧时，须分别请示本专业上级医师，对会诊意见进行充分沟通，必要时向医务科提出申请组织专家会诊确定治疗方案。

5．复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。

各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

6．首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

7.首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。

8.凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者、不负责任者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

★查房制度LX-SL-YWK-003医师查房应自上而下逐级严格要求，认真负责。

1．查房时间1.1住院医师对所管患者每日早、晚查房各1次，把重要情况记入病程记录中。

病重患者每天记录1次病程记录，病危患者的病程记录应根据患者的病情变化随时记录，时间具体到分钟。

1.2主治医师对所管患者每日查房1次，病情变化记入病程记录。

一般患者入院后主治医师首次查房不得超过48小时；危重患者入院后24小时内要有主治医师或上级医师首次查房；病危患者入院当天要有主治医师或上级医师首次查房。

1.3科主任、主任医师及副主任医师每周查房1-2次，固定查房时间，原则上以科室或医疗组为单位，其他医师必须随同参加，下级医师做好详细记录。

1.4择期手术的患者术前必须有手术医师的查房；术前一天必须有病程记录，主要记录术前准备情况及患者病情有无新情况出现等。

术后三天必须有手术医师的查房，且连续记录三天病程记录。

2．查房内容：2.1科主任、主任医师及副主任医师查房：审查新入院患者、危重患者、疑难病例的诊断、治疗计划，对患者病情进行评估分析，并做出恰当的诊断、鉴别诊断，确定治疗原则，判断疾病的预后及可能发生并发症；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；决定重大手术及特殊检查治疗。

科主任、主任医师及副主任医师查房除解决疑难问题外，还要求进行教学工作，结合国内、外新动态，介绍新理论及治疗方法，体现本专业的国内外新进展。

2.2主治医师查房：要求对所管患者分组进行系统查房。

尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不理想的患者进行重点检查与讨论；检查医嘱执行情况及治疗效果，听取医师和护士的意见，适当进行讨论分析及记录；倾听患者的陈述，了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查修改病历；决定患者下一步处理。

2.3住院医师查房：重点巡视危重、疑难、待确诊、新入院及手术后的患者，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；开写必要的临时医嘱及特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。

提出需向夜班医师交班的事项，巡视病房时发现的问题应及时亲自处理或开必要的临时医嘱，不可移交夜班处理。

对危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师检查患者。

2.4夜班查房夜班值班医师，每天上班后必须立即巡视所负责的病房。

巡视重点为危重患者，当日手术患者及白班交代的患者，应对上述患者作必要的询问及查体，发现问题应及时处理。

夜班下班前应再次巡查病房并向白班医师交班。

3．查房要求：3.1查房前医护人员要做好准备工作，如病历、影像资料、相关检查报告及所需用的检查器具等。

3.2查房医师应当在查房前查看患者，了解病情；3.3查房时下级医师应主动向上级查房医师汇报病历；3.4查房时应询问病史、认真查体；3.5查房时注意保护性医疗制度，不在患者面前进行病情分析；3.6手术科室（副）主任医师查房日一般不安排手术，因特殊情况安排手术影响查房时应及时补查；3.7科主任、主任医师查房，应有各级医师、护士长和相关人员参加。

经治住院医师简要报告病历、当前病情并提出需要解决的问题。

3.8上级医师查房后应检查查房记录，给予修改并签字，不得代签。

4.院领导及职能部门，应有计划、有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者的治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。

医师值班制度LX-SL-YWK-0041．各科室须设立值班医师，值班医师必须具备医师执业资格及处方权，值班医师安排须体现三级医师负责制，即一线值班，二线听班，三线咨询。

2．值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理；对急诊入院患者及时检查、书写病历，给予必要的医疗处置。

3．值班医师对危重患者应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交班本中。

4．值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

5．值班医师夜间值班时，对病情有变化的患者应采取及时有效的处置措施，并在病程和交接班本中做好相应的记录。

如有急会诊等需离开病房时，必须向值班护士说明去向。

6．值班医师交接班时将危重患者处置情况向科主任报告，向经治医师详细交代。

★医师交接班制度LX-SL-YWK-0051.值班医师在交接班时，应巡视病房，掌握收治患者概况，重点患者应做好床旁交接。

2.早交班为上午上班后开始，晚交班为下午下班前15分钟开始。

3.早交班由医护共同交班，参加者为全科当班人员；晚交班由医师单独交班，参加者为夜间值班医师及科内当班医师。

4.早交班在医师办公室；晚交班为床旁交班。

5.交班内容及要求5.1早交班由科主任或护士长主持。

夜间值班医师、护士将夜间重点患者的病情变化及治疗向全科医护人员报告，并将报告内容用红笔扼要记录在交接班本中。

重点患者包括：5.1.1前一天手术患者及当晚急症手术患者；5.1.2前一天入院及当晚入院的患者；5.1.3危重患者；5.1.4病情有变化或进行特殊治疗的患者；5.1.5值班期间死亡的患者。

5.2晚交班：由科主任或科主任指定的医师负责主持，夜间值班医师必须提前到达病房，做好交接班准备。

晚交班采取巡视病房的形式，不得在办公室内交班，参加交班的医师必须巡视病房，了解患者的病情，对当日死亡的患者在交班后须用蓝黑色笔扼要记入交接班本中。

对下列患者必须进行床旁交班：5.2.1当天手术的患者；5.2.2当天入院的患者；5.2.3危重患者；5.2.4病情有变化的患者；5.2.5当天进行特殊治疗的患者；晚交班后，白班值班医师要将重点患者的病情及注意事项用蓝黑色笔扼要记入医师交接班本中。

★医嘱制度LX-SL-YWK-0061.下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员。

2.在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。

2.1病区常规医嘱一般在查房后上午十点半前开出；2.2每项医嘱只能包括一个内容，要求层次分明，内容清楚，由医师书写在医嘱单上，签字后方可生效；2.3取消医嘱时，应当使用红笔标注“取消”字样并签名；2.4医生下达临时医嘱应在下达书面医嘱后通知办公桌护士或值班护士；2.5医师书写医嘱后要复查一遍。

3.当班护士负责执行医嘱，由执行者签字，转抄和整理医嘱必须准确，不得涂改。

3.1医嘱要按时执行，书写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间；3.2执行者对医嘱如有疑问，必须与开具医嘱的医生进行当面核实后方可执行，必要时执行者有权向上级医师及护士长报告。

4.在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱。

4.1执行者应对口头临时医嘱完整重述，由下达医嘱的医生确认；4.2口头医嘱执行时双人核查，抢救结束后6小时内据实补记，抢救时保留用过的空安瓿，经二人核对后方可弃去；5.护士处理医嘱应做到班班查对，每天总查对一次。

5.1医嘱查对无误，查对者须在查对单中签名；5.2整理医嘱单后，必须经第二人查对无误后方可执行。

5.3护士长每周至少参加总查对医嘱一次。

6.手术后和分娩后要停止术前医嘱和产前医嘱，重开医嘱。

7.凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护理交接本上注明。

8.医师无医嘱时，护士一般不得给患者做对症处理，但遇抢救危重患者的紧急情况下，如医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

紧急情况下口头医嘱制度LX-SL-YWK-0071.在非紧急抢救的情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在紧急抢救或手术中可以执行。

2.在实施紧急抢救过程中，必要时医生可以口头下达临时医嘱。

医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。

3.在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全，并保留用过的空安瓶。

4.抢救结束医生应及时（最晚6小时内）补记所下达的口头医嘱，用过的空安瓶，须经两人核对记录后方可弃去。

5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。

6.非紧急情况下达和执行口头医嘱，按照医院医嘱管理制度有关规定给予处理。

术前讨论制度LX-SL-YWK-0081、术前讨论应在术前72小时内完成。

2、凡二级（含二级）以上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。