1965年资料9 辨证论治治疗血栓闭塞性脉管炎58例的疗效探讨

辨证论治治疗血栓闭塞性脉管炎58例的疗效探讨重庆市第一中医院外科朱海龙;彭厚荣;郝继隆;汪业恒现代医学对血栓闭塞性脉管炎的治疗，多采取腰交感神经节切除术，但只适用于早期病例，而其治愈率仅在40～60%(1)。

对于晚期病例，国内徐宝彝等(2)采用肾上腺部分切除并腰交感神经节切除术，治愈率也只有50%。

使用上述治疗方法，部分病例最终仍难于避免高位截肢。

近几年来，国内已有不少关于中医药的治疗报告，虽然远期效果尚有待观察，但近期治愈率多在56～90%(3)～(6)，无一例高位截肢。

故应用中医药治疗血栓闭塞性脉管炎，实有进一步探讨的必要。

我院从1959年起，运用中医辨证论治治疗血栓闭塞性脉管炎迄今已达76例，除资料不全的18例，计得58例，其中效果优良者占85.2%。

现将58例的临床资料探讨如后。

研究方法本组病例符合下列条件:①早期出现间歇性跛行；②肢端有慢性缺血体征，且大多数伴有典型坏死病变，溃疡久不愈合；③合并有迁移性静脉炎或静脉炎历史；④年龄多在25～40岁之间(大于45岁的2例，为动脉造影证实)；⑤除外糖尿病、血管硬化、雷诺氏病及其他血管栓塞。

以中医四诊八纲为依据，分别搜集临床症状，按照辨证论治的原理，给予中药煎剂，每日一剂。

疼痛剧烈的，于内服中药的同时，还临时使用了西药一般镇静止痛剂。

部分病例在入院后两周内应用了麻醉药品(疼痛一般在两周内显著减轻)。

局部有溃疡者，在无菌操作下清洁创口，以中药外敷。

坏死超过趾蹠关节，或坏死虽限于足趾经治疗仍不能控制者，待其分界线形成，对坏死予以截除。

临床分析一、性别、年龄:58例中除2例女性外，均为男性。

发病时最小年龄22岁，最大48岁，以25～40岁为最多，计38例。

二、病程、发病季节:病程最短3月，最长14年，以5～6年为最多，计33例。

多数病例在冬春两季发病，计41例。

三、发病诱因:有长期受寒史26例；足部因挫伤发生溃疡9例；足趾因刺伤、修甲受伤感染5例；房室不节6例；早婚2例。

除2例无吸烟史，3例无记载，其余各例均有吸烟史。

四、临床分期:采用五期分类法(6)；①代偿期；②代偿不全期；③一级坏死期(坏死限于趾或指):④二级坏死期(坏死超过趾蹠关节)；⑤严重坏死感染期(累及踝关节以上)。

本组病例计代偿不全期10例；一级坏死期39例；二级坏死期5例；严重坏死感染期4例。

五、入院前治疗:绝大多数病例，均曾在外接受过中西医多种治疗方法，如伤寒疫苗静脉注射、硫酸镁静脉注射、肾囊封闭、组织疗法、间断性中药内服等。

其中施行腰交感神经切除术16例，局部截肢术14例。

六、症状、体征:早期共同症状是间歇性跛行。

出现间歇性跛行之前，多数病例均感小腿痠胀，足趾麻木，走路疲乏无力，同时出现迁移性静脉炎，患肢遇冷则皮色苍白。

出现间歇性跛行后，进而皮色暗紫，恶寒喜暖，肢体发凉发冷，冬季尤甚，被内亦不温。

入院时又以难忍的足趾疼痛最为突出。

由于疼痛或疾病的关系，多数病例均有不同程度的失眠、心烦、头昏、眼花、耳鸣、性情暴躁、容易激怒等症状。

部分病例伴有胃纳不佳，大便时稀时干，腰痠胀或腰痛，尿频数而急迫，溲黄等(表1)。

脉象以弦缓、弦细多见，计25例。

部分病例出现弦数，亦有沉细数，计13例。

结合临床证候，说明本病多属正虚邪实。

舌质与舌苔:舌质以质淡与淡红为多，计38例，其次为舌尖红11例；舌苔以薄白苔为多见，其次为黄腻苔、白腻苔。

表现有脾肾阳虚，肾阴亏损，火毒内蕴，心火上炎的证象。

本组病例患肢下垂多呈乌紫，抬高则现苍白。

除10例无创口，其余48例肢端残留有久不愈合的溃疡，其中包括坏死严重的9例。

大多数病例创口分泌物奇臭，创口周围皮肤紫暗。

58 例中50例足背动脉搏动消失，8例减弱(此8例除均伴有间歇性跛行外，并迁移性静脉炎、肢端溃疡4例，并肢端溃疡3例，并迁移性静脉炎1例)。

此外多数病例患肢有程度不等的萎缩(表2)。

辨证论治根据以上发病诱因、临床脉证分析，归纳本组病例计有以下二型:一、寒湿凝滞、脾肾阳虚型:共37例。

多数病例有明显受寒史，患肢怕冷，足冷至膝，皮色暗紫，遇冷则皮色苍白，足趾麻木疼痛，腓肠肌痉攣，全身伴有恶寒喜暖、耳鸣、腰痠胀或腰痛、胃纳欠佳或食后腹胀、四肢倦怠、失眠多梦、小便清长、甚或大便时稀时干。

创面肉芽多呈腐白状，分泌物清稀。

舌质淡或舌胖嫩，苔薄白或白腻，脉呈沉弦、弦缓或沉细缓。

寒湿较重，宜温经散寒、除湿通络，以当归四逆汤(附方一)、温经汤(附方二)等加减；偏于脾虚，宜温健脾土、活血通络，以术附汤(附方三)合乳没归芪汤(附方四)等加减；肾虚为主，宜补肾活血通络，以右归丸(附方五)合桃红汤(附方六)等加减。

二、肝肾阴虚、毒热内蕴型:共21例。

除表现有头昏、眼花、耳鸣外，尚有口渴心烦，或郁闷不舒、容易激怒，甚或潮热盗汗、溲黄、遗精、胃纳减损、身体消瘦、面容枯搞。

创口肉芽赤肿，脓液粘稠，周围皮色暗紫。

舌质边尖红或舌红、舌紫，苔白黄腻或红绛无苔。

脉弦数或弦细数，或洪数无力。

此型肾阴亏损，水枯木旺，相火妄动，夹有邪热，宜滋肾养肝、清热凉血、活血通络，以大补阴丸(附方七)、知柏地黄汤(附方八)等加减。

毒热炽盛，火毒或波及气分，或波及血分，或气血两燔，宜清热解毒、活血凉血、和胃生津，以清瘟败毒饮(附方九)加减；伤阴较甚者，以三甲复脉汤(附方十)加减。

疗效分析按中医药对本病的基本作用，在于缓解血管痉攣(特别是侧枝循环的痉攣)，从而促进侧枝循环的建立，代偿患肢血液循环的功能(6)。

但对已发生血管栓塞的部位，并无再通作用(4)(7)(8)。

如发病是由于血管痉攣，治疗后足背动脉搏动可望恢复；若为血栓炎症发病，则多数动脉搏动的恢复希望不大(8)。

本组足背动脉搏动消失的50例，治疗后恢复的仅6例；原来减弱的8例，治疗后仍能触及。

因此，动脉搏动的恢复与否，不能作为疗效的唯一指标。

一、疗效标准:本组病例参照刘开琏等(6)的分类评定疗效:①临床治愈:全身症状、间歇性跛行、静止痛消失，局部创口愈合，末梢血液循环良好；②显著好转:全身症状基本消失，间歇性跛行、静止痛消失，局部创口愈合或接近愈合，末梢血液循环仍有轻度障碍；③进步:全身症状明显减轻或部分消失，间歇性跛行的间歇期较治疗前延长，静止痛减轻，局部创口缩小；④无效:症状与局部病变与未治前相同或反恶化者。

二、治疗结果:按照以上标准，临床治愈38 例。

其中4例坏死感染较严重者，为了控制感染曾使用了抗生素，除外此4例，本组临床治愈率为63.0%；显著好转12例(22.2%)；进步8例(14.8%)。

效果优良者(临床治愈及显著好转)占85.2%。

除19例作了坏死组织截除术外，只有入院时严重坏死感染的3例作了小腿中下1/3截肢，无一例高位截肢。

治疗前有创口或坏死的48例，经治疗创口愈合的36例，接近愈合的8例，缩小的4例；静止痛的50例，治疗后35例疼痛逐渐消失，12例疼痛基本消失或显著减轻；皮色暗紫的49例，治疗后基本恢复正常43例；皮肤发凉的37例，治疗后显著改善的17例；肢体萎缩的36例，治疗后明显恢复的22例。

治疗前能步行2里以上仅3例，治疗后则有27例。

三、病期、病型与疗效的关系:若将临床治愈与显著好转列为优良，则在寒湿凝滞、脾肾阳虚型37例和肝肾阴虚、毒热内蕴型17例(使用抗菌素治疗的4例不计算在内)中，疗效属于优良者分别为31例及15例，二者无显著性差异。

代偿不全期、一级坏死期与二级坏死期患者分别为10、39、5例，治疗效果属优良者分别为6、36、4例，二者的疗效相较，亦无明显差异。

(表3)四、随访结果:58例中41例(70.7%)得到随访，时间最短一年，最长5年，其中21例未复发，症状仍明显及复发者17例。

治疗进步出院的3例，2例病情稳定，未继续恶化，1例创口有显著缩小接近愈合。

故效果优良者占51.2%，复发率为41.5%。

五、疗效比较:本组与刘开链等(1)的交感神经节切除术为主的治疗效果相比较，治疗方法不同，其他条件基本一致。

按t值测验，本组近期疗效，以临床治愈与显著好转列为优良，t=5.9>2.5，近期疗效显著优于后者。

远期疗效t=2.1>2，亦较后者为高。

但复发率二者却无显著差异(表4)。

故以中医辨证论治治疗血栓闭塞性脉管炎，效果较交感神经节切除术为优；且对后者治疗无效的病例，采用本组方法亦能收到良好效果。

本组治疗前施行过腰交感神经切除术者16例，治疗后效果优良者11例，其中4例观察1～5年均未复发，并已参加工作。

唯本组复发率仍较高，还有待进一步研究。

讨论一、关于病因病机的认识:血栓闭塞性脉管炎应包括在“脱疽”范畴。

本组约半数病例既往均有明显的长期与寒湿接触的历史，且本病多见于北方寒冷地区，大多数在寒冷季节发病，说明本病与长期感受寒湿有关。

《素问·举痛论》云:“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。

”《素问·五脏生成篇》又云:“血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣，凝于足者为厥。

”故本病的初期症状多为寒湿凝滞于脉络，血行不畅，阳气不能宣达于四末的表现；而寒伤肾，寒为阴邪，阴损及阳，脾为湿困，日久又可导致脾阳不振。

故本组病例多以寒湿凝滞、脾肾阳虚的表现为主。

随着病情的发展，寒湿郁久可以化热，则能变为热毒为患。

而寒湿中人，因人而异，若秉赋素有蕴毒，湿热相搏，亦可化为热毒。

或因房室不节，以致肾水亏损，相火偏甚，引动君火，使液枯血干，壮火食气，气血俱损，毒邪得以客之。

亦可因外感温邪，传变入里，温热之邪伤阴，导致肝肾阴虚，阴虚则火旺，虚火上炎。

故本组部分病例也有虚中夹热的证候，甚或温邪传里，火毒内炽，波及气分、血分或气血两燔，均是本病的进一步发展。

二、辨证论治的体会:根据以上我们对病因、病机的认识，结合临床脉证，本病多属正虚邪实。

正虚是指脏腑虚损，阳虚或阴虚；邪实是指寒湿凝滞于经络或毒热内蕴。

入院时多以足趾疼痛最为突出，初期治疗应以止痛为主。

清王洪绪云:“痈疽之治，首贵止痛，止痛则恶气自化。

”临床实践证明，只要疼痛得到控制，全身症状能相应缓解，创口肉芽随之红活。

故我们认为消除疼痛是解决治疗的关键。

(1)止痛应分清寒热:元齐德之云:“热毒之痛以寒凉之剂折其热则痛止；寒邪之痛以温热之药熨其寒则痛自除。

”观察本组病例早期未溃与溃疡较小者，痛多较轻，由于寒湿凝滞于经络，以致脉络拘急作痛，宜芍药甘草汤(附方十一)以缓其急，再配以温通活血之品继其后。

坏死较广泛和溃疡较大者，由于腐肉侵蚀，毒邪客于经络，以致阴阳不和，气血不调，因而产生疼痛，当用清热解毒、活血凉血之品，方能解其热毒，或阴邪内陷，采取补益脏腑、清热活血之品，扶正以托邪外出。

(2)坚持运用活血通络的法则:本文在关于病因病机的认识中，曾经谈到本病的初期症状多为寒湿凝滞于脉络，血行不畅，阳气不能宣达于四末的表现。