安标评审申请表
企业安全生产标准化评审申请表
企业安全生产标准化评
审申请表
Document serial number【LGGKGB-LGG98YT-LGGT8CB-LGUT-
企业安全生产标准化评审申请表企业安全生产标准化
评审申请
申请企业：
申请行业：专业：
申请性质：等级：
申请日期：年月日
国家安全生产监督管理总局制
一、基本情况表
二、企业重要信息表
三、其他事项表
申请材料填报说明
（1）“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。
（2）“申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。
“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。
（3）“申请性质”为“初次评审”或“延期”。
“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。
（4）“企业性质”按照营业执照登记的内容填写。
（5）“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，2010年3月5日”。
（6）“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。
（7）“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。
（8）没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。
安全生产标准化评审申请表
安全生产标准化评审申请表一、基本信息申请人：__________________（填写单位或个人名称）地址：____________________（填写具体地址）联系电话：________________（填写联系人及电话）申请日期：________________（填写提交申请的日期）二、评审标准本申请按照国家安全生产监督管理总局发布的《企业安全生产标准化基本规范》（GB/T 33000-2016）及相关行业安全生产标准执行。
三、评审原因本次申请安全生产标准化评审的原因主要是为了加强本单位的安全生产管理，提升安全管理水平，预防和减少生产安全事故，保障员工生命财产安全，促进企业的可持续发展。
四、评审内容评审内容主要包括：安全生产管理体系的建立与运行情况；安全生产责任制落实情况；安全生产培训教育开展情况；安全生产设施和装备的运行维护情况；安全生产事故隐患排查治理情况；安全生产应急管理情况；其他与安全生产相关的事项。
五、评审影响通过本次安全生产标准化评审，将有助于本单位进一步规范安全生产管理，提高安全生产水平，减少生产安全事故的发生，保障员工的生命安全和企业的稳定发展。
同时，评审结果也将作为本单位安全生产工作的重要依据。
六、评审措施为确保评审工作的顺利进行，本单位将采取以下措施：成立专门的评审工作小组，负责评审工作的组织与实施；提供必要的评审资料和场所，确保评审工作的顺利进行；对评审中发现的问题及时整改，确保评审工作的有效性；加强对评审结果的应用，不断提升本单位的安全生产管理水平。
七、评审时间评审时间：自申请之日起至评审结束之日（预计评审周期为30个工作日）。
八、评审附件安全生产管理体系文件；安全生产责任制文件；安全生产培训教育记录；安全生产设施和装备的运行维护记录；安全生产事故隐患排查治理记录；安全生产应急管理预案及演练记录；其他与安全生产相关的文件或记录。
申请单位/个人签名：______________（签名）日期：________________（签名日期）注：本申请表一式两份，一份由申请单位/个人留存，一份交评审机构。
安全生产标准化申请表
安全生产标准化申请表
申请单位：
申请日期：
联系人：
联系电话：
尊敬的检查组负责人：
根据《安全生产标准化管理条例》的要求，我单位决定申请安全生产标准化认证。
现向贵组提交申请，并请求安排专人进行检查和评估。
为了配合您的工作，我单位已经对安全生产工作进行了全面梳理和整改，根据安全生产标准化管理要求，我们已经建立了相应的安全生产制度和规章制度，并完善了相关的管理流程和安全管理体系。
以下是我单位的基本情况：
1. 公司名称：
2. 企业法定代表人：
3. 公司注册地址：
4. 公司联系电话：
5. 公司成立时间：
6. 公司规模：
- 经营范围：
- 员工人数：
- 生产设备：
7. 安全生产方面的资质和证书：
- 安全许可证：
- 安全标准化证书：
- 其他相关证书：
我们保证提供真实、准确的信息，并承诺如实接受检查组的检查和评估，积极配合并按照要求完成进一步整改工作。
特此申请，敬请审批。
申请单位盖章：
申请人签字：。
企业安全生产标准化评审申请表安全生产
企业安全生产标准化评审申请表1、企业安全生产标准化（自评扣分项目汇总表）怎么填样表安全质量标准化自评报告企业名称：（单位名称）自评机构名称：2010年月日企业安全质量标准化内审自评报告自评情况概述本次自评过程中自评组走遍了（单位名称）的所有分厂、部室；抽查各种设备设施套）、查阅各种资料卷宗、同各级干部进行了人次的接触交谈、对位干部职工进行了安全知识笔试和口试，共计考评项目项小项。
本次自评的特点是：1、领导重视、组织落实2、加强培训、提高认识，掌握标准3、对照标准、落实整改4、认真总结、不断提高自评结果如下：基础管理专业：按标准应考核15项、230分，无空项；实际参加考评15项，应得分230分，实得分分，得分率%。
热工燃爆专业：按标准应考评26项、292分，空项项，空项分分；实际参加考评项，应得分分，实得分分，得分率%。
电气专业：按标准应考评10项、137分，空项项，空项分分；实际参加考评项，应得分分，实得分分，得分率%。
机械专业：按标准应考评15项、171分，空项项，空项分分；实际参加考评项，应得分分，实得分分，得分率%。
作业环境与职业健康专业：按标准应考评9项、170分，空项项，空项分分；实际参加考评项，应得分分，实得分分，得分率%。
（单位名称）各个专业按标准应考评75项，空项项，空项分分；实际参加考核项，应得分分，实得分分，得分率%。
按“考评办法”计分办法计算，最后（单位名称）得分为分，达到了国家二级安全质量标准化企业标准。
企业在安全质量标准化方面存在的主要问题及改进建议自评结论依据《机械制造企业安全质量标准化考核评级标准》和企业的申请，我单位对该企业安全质量标准化工作进行了自评。
自评实得分为分，达到了一级安全质量标准化企业的标准。
建议予以核准。
自评机构代表人签字：（单位盖章）二0一0年月日企业主要负责人签字：（单位盖章）二0一0年月日市级安全生产监督管理部门意见：（单位盖章）二0一0 年月日省级安全生产监督管理部门意见：（单位盖章）二00 年月日附：《机械制造企业安全质量标准化自评汇总表》机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥有总数量抽查数量抽查不合格数抽查不合格率实得分备注一、基础管理考评（合计应得分230分，实得分分）1安全生产责任制152职业安全健康规章制度153规划与年度计划154机构与人员155职业安全健康教育，其中45新职工进厂三级教育6特种作业人员培训教育8中层及中层以上干部教育4班组长教育4变换工种和“四新”教育3职业健康教育3全员教育4复工教育3安全管理人员教育6安全知识抽查合格率4机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥有总数量抽查数量抽查不合格数抽查不合格率实得分备注6事故管理207“三同时”管理158班组安全管理129安全操作规程1310特种设备及人员安全管理1011相关方安全管理1012现场监督检查1013应急救援预案1014危险源管理1015安全健康档案15二、设备设施安全考评（合计应得分600分，实得分分）1工业气瓶222危险化学品库103油库、油罐204液化气站125煤气站106制氧站10机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥有总数量抽查数量抽查不合格数抽查不合格率实得分备注7压力容器168乙炔发生站159锅炉与辅机2410空压机1611工业管道812木料场所813工厂建筑1014涂装作业场所1515锻造机械016铸造机械1817铸造熔炼炉1218酸碱油槽519工业梯台（直梯）220工业梯台（斜梯）221工业梯台（活动轻金属梯）222工业梯台（轮式移动平台）2机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥有总数量抽查数量抽查不合格数抽查不合格率实得分备注23工业梯台（走台、平台）224工业炉窑1225厂内机动车辆1526运输（输送）机械1227变配电系统4028低压电气线路（固定线路）529低压电气线路（临时线路）530动力（照明）配电箱（柜、板）2031电网接地系统1532防雷接地装置1233电焊机834手持电动工具1235移动电气装备836电气试验站（台、室）1237探伤设备（磁粉探伤） 2.5机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥有总数量抽查数量抽查不合格数抽查不合格率实得分备注38探伤设备（射线探伤） 2.539探伤设备（着色探伤） 2.540探伤设备（超声波探伤） 2.541起重机械3242金属切削机床2643冲、剪、压机械2644木工机械1045砂轮机846风动工具547电梯1648注塑机849装配线1850炊事机械551其他机械7三、作业环境与职业健康考评（合计应得分170分，实得分分）1厂区环境252车间作业环境35机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥有总数量抽查数量抽查不合格数抽查不合格率实得分备注3仓库104危险化学品使用现场155职业危害作业点达标率256职业危害防护设备设施合格率157职业危害作业人员健康监护208职业危害分级159职业病管理10自评专家组考评情况组别应得分实得分考评员签字基础管理组230燃爆热工组292电气组137机械组171作业环境与职业健康组170合计1000空项分小计参加考核分数实得分数换算后总分＝实得分之和×[1000÷（1000－各空项分之和）]结论等级二级专家组组长：2010年月日2、有企业安全生产标准化评审申请填写样表吗?企业安全生产标准化评审申请申请企业：申请行业：专业：申请性质：等级：申请日期：年月日国家安全生产监督管理总局制一、基本情况表申请企业地址企业性质安全管理机构员工总数人专职安全管理人员人特种作业人员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况□有□没有倒班人数及方式法定代表人电话传真联系人电话传真手机电子信箱本次申请□初次评审□延期□一级□二级□三级本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级□二级□三级□无本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：本企业安全生产标准化自评小组主要成员姓名所在部门职务/职称电话备注组长成员二、企业重要信息表1．企业概况：2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：3.安全管理状况(主要管理措施及主要绩效)：4.有无特殊危险区域或限制的情况：三、其他事项表1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?□是□否2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)◇工商营业执照复印件◇安全生产标准化管理制度清单◇安全生产组织机构及安全管理人员名录◇工厂平面布置图◇重大危险源资料◇自评报告◇自评扣分项目汇总表◇评审需要的其他材料3.企业自评评分：4.企业自评结论：法定代表人(签名)：(申请企业盖章)年月日5.上级主管单位意见：负责人(签名)：(主管单位盖章)年月日6.安全生产监督管理部门意见：负责人(签名)：(安全监管部门盖章)年月日申请材料填报说明1. “申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。
安全生产标准化评审申请表
安全生产标准化评审申请表安全生产标准化评审申请表申请单位名称：联系人：联系电话：申请类型：【】初次评审【】年度复评申请理由：申请时间：评审内容：1. 安全生产管理制度【】符合国家法律、法规和行业标准【】流程完善，适用于本单位实际情况【】严格执行【】结果证明有效2. 安全生产组织【】建立完善的安全生产组织机构【】配备适合的安全生产管理人员【】明确责任分工【】有效沟通协调机制3. 安全生产培训【】建立健全的安全生产培训制度【】开展必要的安全技能培训【】定期进行应急演练【】记录培训和演练情况4. 安全生产控制【】建立风险评估和控制机制【】制定安全操作规程【】加强设备、设施维护【】防止重大事故的发生5. 事故应急管理【】建立健全的事故应急预案【】制定组织架构和责任制度【】配备完善的应急设备【】开展应急演练和培训6. 安全设施设备【】设有必要的安全防护设施【】设备设施符合安全标准【】经常检查和维护设施设备【】设备操作规程和维护记录完善7. 安全生产监督【】建立健全的安全生产监测机制【】配备必要的监测设备【】设有应急值班和应急通道【】及时整改和提供监测记录申请人签字：日期：-----------------------------------------------------------------------------------------------评审意见：评审结果：【】符合安全生产标准化评审要求【】不符合安全生产标准化评审要求，需整改评审人签字：日期：-----------------------------------------------------------------------------------------------整改计划：整改要求：时间节点：责任人：整改方案：整改措施：整改方式：验收标准：负责人签字：日期：-----------------------------------------------------------------------------------------------评审复核：意见：复核结果：【】符合安全生产标准化评审要求【】不符合安全生产标准化评审要求，需再次整改复核人签字：日期：。
企业安全生产标准化评审申请表
企业安全生产标准化评审申请
申请单位：
申请行业：专业：
申请性质：级别：
申请日期：年月日
国家安全生产监督管理总局制
一、基本情况表
二、企业重要信息表
三、其它事项表
申请材料填报说明
1.申请材料首页“申请单位”填写申请单位名称并加盖申请单位章；
2.“申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。
“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、轧钢专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等；
3.“申请性质”为“初次评审”或“延期”。
“级别”为“二级”或“三级”；
4.“单位性质”按照营业执照登记的内容填写；
5.“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业级别和时间”按“专业”、“级别”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高级别，如“烟草，二级，2010年3月5日”；
6.没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填；
7.“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。
安全生产标准化评审申请表
安全生产标准化评审申请表尊敬的评审委员会：我单位计划对安全生产标准进行评审，并特此申请评审。
以下是本次评审的相关申请信息：一、申请单位信息：单位名称：XXX公司单位地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号联系人：XXX联系电话：XXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日二、评审项目信息：项目名称：安全生产标准化评审评审内容：本次评审主要针对公司的安全生产标准体系进行评审，包括安全生产管理制度、安全生产操作规程、事故应急预案等方面的评审。
评审目的：通过评审，检查和评估公司安全生产标准体系的建立和运行情况，发现问题并提出改进建议，提高安全生产管理水平，减少事故风险。
三、评审时间和地点：评审时间：XXXX年XX月XX日（具体时间由评审委员会确定）评审地点：XXX公司XXX会议室四、评审人员组成：评审委员会将由以下人员组成：1. 主任评审员：XXX2. 副主任评审员：XXX3. 评审员：XXX、XXX、XXX五、评审范围和内容：本次评审将围绕以下方面进行评审：1. 公司安全生产管理制度的制定和落实情况；2. 安全生产操作规程的编制和执行情况；3. 事故应急预案的制定和演练情况；4. 安全生产责任制的建立和履行情况；5. 安全教育培训的开展和效果评估。
六、评审要求：评审委员会将根据相关标准和法规，对公司的安全生产标准体系进行全面评估，包括文件的完整性、制度的有效性、操作规程的规范性、培训的有效性等方面。
评审过程中，我们将提供相关资料并配合评审委员会的工作，积极回答问题和解释疑点。
七、评审成果：评审结果将形成评审报告，报告将包括评审的具体内容、问题与建议等，并提交给申请单位。
申请单位将根据评审报告，及时整改相关问题，提高安全生产管理水平。
以上是本次安全生产标准化评审申请的基本信息，希望评审委员会能够审核通过，并尽快确定评审时间和地点，以便我单位做好准备。
谢谢！。
加油站安全标准化评审申请表
3．安全、职业健康主要业绩：
无
自评得分：81.56分
法定代表人签名：
（申请企业盖章）
日期：年月日
黑龙江省加油站安全生产标准化
评审申请书企ຫໍສະໝຸດ 名称：XXXXXXXXXXXX鸿运加油站
一、企业信息
单位名称
XXXXXXX加油站
地址
黑龙江省XXXXX市XXX区XXX号
性质
□国有□集体□民营☑私营□合资☑独资□其它
法人代表
李祥
固定电话
邮编
手机
联 系 人
侯成翠
固定电话
传真
手机
电子信箱
员工总数
人
1．申请评审级别：□二级☑三级
2．计划评审时间：2020年X月XX日-X月XX日
3．加油站人员（主要负责人、分管负责人、专职安全管理人员、安全生产标准化负责人、员工）
姓名
职务
姓名
职务
姓名
职务
主要负责人
核算员
安全管理人员
加油员
计量员
加油员
二、有关情况说明
1．近一年发生生产安全事故的情况：
无
2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动：
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件1：
企业安全生产标准化
评审申请
申请企业：
申请行业：专业：
申请性质：等级：
申请日期：年月日
河北省安全生产监督管理局制
二、企业重要信息表
三、其他事项表
申请材料填报说明
1、“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。
２、“申请行业”按本办法第二条的行业分类填写。
“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。
３、“申请性质”为“初次评审”或“延期”。
“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。
４、“企业性质”按照营业执照登记的内容填写。
５、“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，2010年3月5日”。
６、“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。
７、“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。
８、没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。