戒烟门诊登记表(完整资料).doc
XXX单位简短戒烟记录表
建议患者每天延迟开始吸烟的时间知道彻底停止吸烟。例如，患者可以推迟每天的第一支烟2小时；戒烟第一天9点吸第一支烟，第二天11点吸第一支烟。使用这种方法，患者必须选择一天彻底停止吸烟（建议第7天）
简短戒烟记录表
时间
20xx年3月5日
指导医师
xx
病人咨询
病人吸烟10年，肺功能不好，咨询如何戒烟
指导戒烟内容“
1、直接戒断法
患者选择一个日子，从那天起完全停住吸烟，研究表明这种方法戒断的成功率最高，是戒烟的首选方法。
2、逐渐减量法
减少每日吸烟量，直至患者完全戒烟。在减量的最后一天（建议第7天），患者直接戒断，做到完全停止吸烟。
劝阻及戒烟指导记录表
??? 建议患者每天延迟开始吸烟的时间直至彻底停止吸烟。例如，患者可以推迟每天的第一支烟2小时：戒烟第一天9点吸第一支烟，第二天1 1点吸第一支烟。使用这种方法，患者必须选择一天彻底停止吸烟（建议第7天）。
附：戒烟干预内容、照片
记录人：时间：2013年6月17日
xxxxxxxx社区卫生服务中心
劝阻吸烟记录表
时间
地点
中心本部
吸烟人数
1
巡查员姓名
林
劝阻吸烟照片：
文明用语：
您好！我们单位是无烟医院，吸烟有害您及他人的身体健康，您如果吸烟，请到吸烟区去吸烟，如果你想戒烟我们将为您提供戒烟指导，谢谢您的合作！
评价：得到吸烟者的积级配合！
记录人：林时间：2013年8月26日
xxxxxxxx社区卫生服务中心
戒烟咨询指导记录表
时间
科室名称戒烟门诊病来自姓名李大志指导医师
咨询及指导戒烟照片
指导戒烟内容：???
1、直接戒断法
??? 患者选择一个日子，从那天起完全停止吸烟。研究表明这种方法戒断的成功率最高，是戒烟的首选方法。
??? 2、逐渐减量法
??? 减少每日吸烟量，直至患者完全戒烟。在减量的最后一天（建议第7天），患者“直接戒断”，做到完全停止吸烟。
戒烟门诊问卷2 0326
□ □ 1）没有家人或朋友吸烟（跳至 B13）
2）有
个家人停止吸烟
□3）有
个朋友停止吸烟
□4）没有家人或朋友停止吸烟
□B12a）你跟家人谈过吸烟的害处后，你估计他们有没有减少吸烟呢？
1）有 2）没有 3）没有跟家人谈过
□B12b）在你跟朋友谈过吸烟的害处后，你估计他们有没有减少吸烟呢？
1）有 2）没有 3）没有跟朋友谈过
次 公斤
体重：
kg 身高：
cm 血压：
mm Hg CO：
ppm
医生签字：
日期： 年 月 日
4
省编码：□□
医院名称： 病人姓名：
电话：
戒烟门诊问卷二
（一月随访）
第一部分 个人资料及吸烟习惯
□A1）最近一个月，你的身体健康情况如何？
1）非常好 2）好 3）一般 4）差 5）很差
□A2）上次辅导后一个月内，你的吸烟习惯有没有改变？
1）没有，上次辅导后一个月内，我的吸烟习惯没有任何改变 2）有，我已做出以下改变（可多选，“1”＝是，“0”＝否）：
□尼古丁贴片
1
2
3
4
5
□尼古丁含片
1
2
3
4
5
□盐酸安非他酮
1
2
3
4
5
3
□B13g）在过去 7 天里，是否每天都使用戒烟药物？
1）是 2）不是
□B14）我们尝试在门诊辅导一个星期后与你电话联系，目的在于解答问题，鼓励你继续戒
烟和了解你当时的情况。那次通话对你的帮助有多大？ 1）我没有收到电话 2）完全无帮助 3）有点帮助 4）很大帮助 5）不知道
□1）完全没有吸过任何卷烟
戒烟门诊随访标准表格.doc
戒烟门诊登记表医院名称：xxxxxxxxxxx编号：填表日期：年月日一、个人资料1、姓名：性别：⑴男⑵女2、出生日期：年月日3、家庭地址：邮编：电话：手机：4、文化程度：⑴小学⑵初中⑶高中或中专⑷大专⑸大学或以上5、职业：6、参加工作时间：年月7、婚姻：⑴未婚⑵已婚⑶离异⑷丧偶二、吸烟有关问题1、开始吸烟年龄：岁吸烟年限：年2、每月吸烟花费约：元3、吸烟种类：⑴卷烟⑵雪茄烟⑶烟叶或烟丝4、吸烟量：⑴卷烟支/日⑵雪茄烟支 / 日⑶烟叶或烟丝两 / 日5、您早晨起来后多长时间吸第一支烟⑴≤ 5 分钟⑵ 6～30分钟⑶ 31～60分钟⑷＞60分钟6、在禁止吸烟的地方，您觉得不吸烟困难吗⑴困难⑵不困难7、您认为哪一只烟您最不愿意放弃⑴早晨第一支⑵其他时间8、您早晨醒来后第一个小时是否比其它时间吸烟多⑴是⑵否9、您卧病在床仍旧吸烟吗⑴是⑵否10、您吸几次吸完一支烟⑴ 5 次以下⑵ 5～ 10 次⑶ 10～20 次⑷ 20次以上11、您在什么情况下想吸烟⑴疲劳⑵烦闷⑶思考、写作、读书⑷见他人吸烟⑸开会⑹饭后⑺看电视⑻无聊⑼聊天⑽其它：12、您知道吸烟损害您的健康吗⑴知道⑵不知道（转24 题）13、您认为吸烟与下列哪些疾病相关⑴慢性阻塞性肺疾病⑵缺血性心脏病⑶肺癌⑷周围血管病⑸脑血管疾病⑹食管癌⑺胃癌⑻肾癌⑼胃溃疡14、您知道吸烟损害他人健康吗⑴知道⑵不知道15、您戒过烟吗⑴戒过⑵没戒过（转30 题）16、您戒烟的次数：次17、您最长一次的戒烟时间：天、周、月18、您使用过的戒烟方法：⑴凭毅力⑵尼古丁替代疗法19、你戒烟失败的原因：⑴烟瘾作用⑵社交应酬⑶工作或学习繁忙⑷工作不顺利⑸逢年过节⑹家人不支持⑺生活中发生不愉快的事⑻其它：20、家庭成员对您的戒烟态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心21、周围男性对您的戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心22、周围女性对您戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心23、您戒烟和原因：⑴担心吸烟对自己的健康造成危害认识到吸烟是一种不文明的行为⑶生于⑷公共场所禁止吸烟⑸家人要求⑹受朋友、同事影响⑵/ 工作⑺经济问题⑻其它：24、你对戒烟的信心：⑴充足⑵一般⑶不足25、您有何慢性病或较严重疾病（请写明病名、患病时间）：三、查体结果：体重：公斤身高：㎝血压：㎜Hg 四、戒烟处方：医生签字：日期：年月日五、随访记要：1、第 1 周随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗复吸原因：随访人：日期：年月日2、第 2 周随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗复吸原因：随访人：日期：年月日3、第 3 个月随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗复吸原因：随访人：日期：年月日4、第 6 个月随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗复吸原因：随访人：日期：年月日。
戒烟门诊登记表之欧阳语创编
戒烟门诊挂号表填表说明：•如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。
•请根据您的情况，在最适合的谜底处打√。
•本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。
•在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写德律风号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮忙您化解可能遇到的问题和困难。
1、性别（1）男（2）女2、年龄：________周岁3、教育水平（1）没上过学（2）小学（3）初中（4）高中/中专（5）年夜专（6）年夜学本科或以上4、职业（1）政府/事业单位工作人员（2）企业，商业，办事业工作人员（3）务农（4）教师（5）医务人员（6）学生（7）退休（8）未就业（9）其他医生填写：编码：（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约：______年______月______日时第一部分个人资料5、你现在的身体健康情况如何？（1） 很是好 （2） 好 （3） 一般（4） 差（5） 很差6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？（1） 本医院医生告知 （2） 家人告知 （3） 本医院内宣传（4） 其他7、在过去30天内，你平均每天吸几多支烟？ （1） 每天吸支（2） 偶尔吸，平均每周吸支（3） 没有吸过（结束填写）8、你吸烟多久了？______年（如果不到1年，那么吸烟个月）9、你起床后多久吸第一支烟？（1） 5分钟以内 （2） 630分钟 （3） 3160分钟（4） 60分钟以上10、你测验考试过戒烟吗？（1） 测验考试过 （2） 没测验考试11、你是否使用过下列产品来帮忙你戒烟？（多选）（1） 没使用过 （2） 盐酸安非他酮（悦亭） （3） 酒石酸伐尼克兰（畅沛） （4） 电子烟 （5） 尼古丁口香糖（6） 尼古丁贴片（7） 中草药/中医针灸（8） 其他__________12、你准备什么时候戒烟？（1） 已经开始 （2） 30天之内（3） 30天之后13、你这次决定戒烟的最主要原因是?（1） 自身患病 （2） 关注自己和家人健康 （3） 受周围环境影响（4） 其他14、戒烟者以后体重 （Kg ）15、CO 丈量值（或色）16、开药情况（医生填写）（1） 未使用药物（2） 盐酸安非他酮________盒（3） 酒石酸伐尼克兰________盒（4） 中药盒/副（5） 其他17、请与吸烟者共同确定戒烟日期：______年______月______日请将联系德律风（用于随访）和随访预约时间记录在首页。
戒烟门诊登记表和随访问卷
戒烟门诊登记表□A1）性别1）男2）女A2）出生日期：□□□□年□□月□□日□A3）婚姻状况1）在婚或同居2）离婚或分居3）丧偶4）未婚5）不知道/不愿意回答□A4）教育程度1）没上过学2）小学3）初中4）高中/中专5）大专6）大学本科或以上□□A5）职业1）农林牧渔水产业生产人员2）生产、运输设备操作人员及有关人员3）商业、服务业人员4）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人5）办事人员和有关人员6）专业技术人员7）军人8）其他劳动者9）在校学生10）未就业11）离退休人员□A6）最近1 年内，你家庭的月平均收入是多少？1）<1000 元2）1000 元～3）3000 元～4）5000 元～5）7000 元～6）9000 元～9）不知道以下是有关你身体状况的问题□A7）最近三个月，你的身体健康情况是1）非常好2）好3）一般4）差5）很差□□□A8）如果要你评分，由0 至100 分计，0 分最差，100 分最好，你觉得今天的健康状况可以打多少分？最差→→→→→→→→→最好健康状况60 70 80 90 100□A9）你今天是否感到紧张？1）非常紧张2）有些紧张3）不紧张□A10）你今天是否感到情绪低落？12）有些情绪低落3）没有感到情绪低落□B1）现阶段是否每天吸烟一支或以上？12）不是，在最近六个月内已戒烟3）不是，已戒烟超过六个月□□B2）你从几岁开始每天吸烟（即每天吸一支或以上）？B3）你每天吸烟一支或以上多久了（多少年或多少个月）？年（或个月）□B4）在过去30 天内，你平均每天吸多少支烟？1）每天吸支烟2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟3）没有吸过□B5）在过去6 个月内，你平均每天吸多少支烟？1）每天吸支烟2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟3）没有吸过B6）在烟瘾最大时，你平均每天吸多少支烟？每天吸支烟B7）包括你自己在内，家中与你同住的人有多少是属于以下年龄组别？（请填上人数）3 岁或以下有人4-12 岁有人13-17 岁有人18 岁或以上有人□B8）你的配偶是否吸烟？（配偶包括同居伴侣）1）无配偶2）他/她从不吸烟3）他/她以前吸烟，但已戒烟，请填上已戒多久：已戒烟年或月戒烟前每日吸多少支烟？支烟4）是，他/她每日吸烟少于1 支5）是，他/她每日吸烟1-5 支6）是，他/她每日吸烟6-10 支7）是，他/她每日吸烟10-15 支8）是，他/她每日吸烟16-25 支9）是，他/她每日吸烟超过25 支□B9）和你同住的其他人是否吸烟？1）否（跳至□1）在家时□2）工作时□3）休闲时□4）沉闷或消磨时间时□5）希望集中精力时□6）感到紧张时□7）子女不在身边时□8）和其他吸烟的人一起时□9）饭后□10）饮酒时□11）其他，请说明以下是更多关于你现阶段吸烟习惯的问题，请回答：□B13）你曾经刻意地减少过吸烟吗？1）有2）没有□B14）你曾尝试认真地戒烟多少次？B18）你现在是否想戒烟？1以下是有关你戒烟的情况，请选择最接近你自己情况的答案：□□□B20）成功戒烟对你有多重要？（0 表示重要性最小，100 表示重要性最大）最小→→→→→→→→→最大重要性□□□B21）你觉得戒烟有多困难？（0 表示难度最低，100 表示难度最高）最小→→→→→→→→→最大困难程度□□□B22）你有多大信心可以从此不再吸烟？（0 表示信心最小，100 表示信心最大）最小→→→→→→→→→最大信心程度□B23）假如尝试戒烟，你估计最难面对的情况会是什么？（只选一项）1）身边有其他吸烟者时2）当感到有压力（工作、人际关系、财务等）时3）与人争执时4）感觉悲伤或挫折时5）喝酒或喝咖啡时6）烟瘾发作时7）其他，请说明：B24）在你戒烟过程中，你觉得谁会给你支持？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）□1）配偶□2）父母□3）子女□4）兄弟姊妹□5）其他亲戚□6）朋友□7）同事□8）医护人员□9）其他，请说明□10）没有□C1）你是否使用过戒烟产品（例如：戒烟贴/戒烟糖）来帮助你戒烟？1□C3）过去一个月内，你平均每天花多少钱来买烟？1）人民币（元）2）他人送的，自己不花钱买烟C4）如果有方法使你停止吸烟，你最多愿意花多少钱来用这方法？人民币（元）D1）你从哪里知道我们提供戒烟服务？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）□1）本院的医护人员□2）其他医院的医护人员□3）医院或诊所内的海报，请注明：□4）报纸或传媒，请注明：□5）亲友、同事□6）其他来源，请注明：□D2）过去六个月内你是否看过病？1）没有2）有（请回答方格内的问题）□D5）医生是否说过你患有慢性或较严重的疾病，例如高血压、心脏病、糖尿病、肿瘤等？1）有，请注明患病的时间长短：D5a）患有已年或个月D5b）患有已年或个月D5c）患有已年或个月2）没有□D6）（如果是女性）你现在是否怀孕？1）有2）没有3）不肯定/不知道4）男性，不适用□D7）你喝酒吗？1）不喝2）喝（请回答方格内的问题）□D8）你多久喝一次含酒精的饮料？1）我每天都喝（最少一杯）2）我每星期有4-6 天喝酒3）我每星期有1-3 天喝酒4）我每个月有1-3 天喝酒5）我每个月喝酒少于一次□D9）你是否觉得应该减少喝酒的量？1）是2）不是□D10）你的家人或朋友是否担心或指责过你的喝酒习惯？1）有2）没有为了帮助你更有效地戒烟，我们将会打电话给你询问相关情况，请提供你的电话以便联络。
劝阻及戒烟指导记录表
戒烟咨询指导记录表
时间
2013.6.17
科室名称
戒烟门诊
病人姓名
李大志
指导医师
咨询及指导戒烟照片
指导戒烟内容：
1、直接戒断法
患者选择一个日子，从那天起完全停止吸烟。研究表明这种方法戒断的成功率最高，是戒烟的首选方法。
2、逐渐减量法
减少每日吸烟量，直至患者完全戒烟。在减量的最后一天（建议第7天），患者“直接戒断”，做到完全停止吸烟。
时间
2013.8.26
地点
中心本部
吸烟人数
1
巡查员姓名
林
劝阻吸烟照片：
文明用语：
您好！我们单位是无烟医院，吸烟有害您及他人的身体健康，您如果吸烟，请到吸烟区去吸烟，如果你想戒烟我们将为您提供戒烟指导，谢谢您的合作！
评价：得到吸烟者的积级配合！
记录人：林时间：2013年8月26日
3、延迟法
建议患者每天延迟开始吸烟的时间直至彻底停止吸烟。例如，患者可以推迟每天的第一支烟2小时：戒烟第一天9点吸第一支烟，第二天1 1点吸第一支烟。使用这种方法，患者必须选择一天彻底停止吸烟（建议第7天）。
附：戒烟干预内容、照片
记录人：时间：2013年6月17日
xxxxxxx
戒烟医生记录表
戒烟医生记录表第一篇：戒烟医生记录表医务人员对院内外来吸烟者戒烟指导记录表1.您从现在就应该开始戒烟，要完全戒掉，而不能只是减少吸烟的量。
2.戒烟是你恢复健康的最重要的一步。
3.戒烟的理由：(1)吸烟使人易患各种疾病；吸烟对于您家人和你家人和周围的人来讲是一件令人讨厌的事；如果戒烟，你的健康状态将会得到改善；禁烟的场所越来越多；如果戒烟，你对食物的味觉和嗅觉会得到改善；如果戒烟，你将可能对每件事情都充满信心。
（2)如果吸烟者同时患有高血压和高胆固醇血症，他们发生动脉硬化、缺血性心脏病、脑梗塞以及其他疾病的风险将增加。
如果有癌症或其他吸烟相关疾病家族史的患者吸烟，同类疾病发生的危险将会增加。
（3）今看到的下列症状都可能与您吸烟有关：咳嗽和咳痰、呼吸短促、脸色差、清晨虚弱、刷牙时感觉恶心、胃痛、食欲下降等。
（4）吸烟能增加孩子呼吸道感染（肺炎、支气管炎等）的机率；吸烟为您的孩子树立了不良榜样；停止吸烟有助于改善您家庭成员的健康状态。
劝阻者签名：接收劝阻者签名：年月日第二篇：记录表2011.7.6 张明明的班长费用（7.7）问一下贝贝（租好了但是王桂芳没给坐上，贝贝答应和王桂芳说说）（订正完毕）2011.7.7 BSC 考核完成（上午）注：分别计量处糖化清酒的量2011.7.8 报给王桂芳的奖金数额已经更正六月份的那三个人的2011.7.9 董晓红的200元放在工资里边了2011.7.10 以后出现订单做不上的情况，积极向上汇报2011.7.11 水电气在一出现之后立即核对一个单耗一旦数量多了立即与李向红交流2011.8.8财务部规定：每月六号之前打完自己的分数第三篇：工作记录表（模版）对中层领导岗位的认识中层领导干部是团承上启下、承前启后、承点启面的中坚力量，是团里的栋梁。
中层领导干部的“中”字，说明它在中间。
既是领导，又是职员，兼有领导者和与下属的双重身份。
中层管干部除了具有管理职责、岗位职责以外，还起到员工与团决策者上传下达的作用，如果中层干部不能发挥其应有的作用，则会对团里的管理和决策的贯彻带来很大的阻碍。
2020年整理戒烟门诊登记表.doc
戒烟门诊登记表填表说明：•如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。
•请根据您的情况，在最适合的答案处打√。
•本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。
•在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。
医生填写：编码：（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约：______年______月______日时1、性别（1） 男 （2） 女2、年龄：________周岁3、教育程度（1） 没上过学 （2） 小学 （3） 初中 （4） 高中/中专（5） 大专（6） 大学本科或以上4、职业（1） 政府/事业单位工作人员 （2） 企业，商业，服务业工作人员 （3） 务农 （4） 教师 （5） 医务人员（6） 学生（7） 退休（8） 未就业（9） 其他5、你现在的身体健康情况如何？（1） 非常好 （2） 好 （3） 一般（4） 差（5） 很差6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？（1） 本医院医生告知 （2） 家人告知 （3） 本医院内宣传（4） 其他7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？（1） 每天吸 支（2） 偶尔吸，平均每周吸 支（3） 没有吸过（结束填写）8、你吸烟多久了？______年（如果不到1年，那么吸烟 个月）9、你起床后多久吸第一支烟？（1） 5分钟以内 （2） 6-30分钟第一部分 个人资料 第二部分 吸烟相关情况（3）31-60分钟（4）60分钟以上10、你尝试过戒烟吗？（1）尝试过（2）没尝试11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选）（1）没使用过（2）盐酸安非他酮（悦亭）（3）酒石酸伐尼克兰（畅沛）（4）电子烟（5）尼古丁口香糖（6）尼古丁贴片（7）中草药/中医针灸（8）其他__________12、你准备什么时候戒烟？（1）已经开始（2）30天之内（3）30天之后13、你这次决定戒烟的最主要原因是?（1）自身患病（2）关注自己和家人健康（3）受周围环境影响（4）其他14、戒烟者当前体重（Kg）15、CO测量值（或色）16、开药情况（医生填写）（1）未使用药物（2）盐酸安非他酮________盒（3）酒石酸伐尼克兰________盒（4）中药盒/副（5）其他17、请与吸烟者共同确定戒烟日期：______年______月______日请将联系电话（用于随访）和随访预约时间记录在首页。
戒烟门诊治疗效果评估表
戒烟门诊治疗效果评估表简介本文档旨在对戒烟门诊治疗的效果进行评估。
通过填写以下评估表格，可以客观地记录患者在戒烟过程中的变化和进展。
评估内容以下是戒烟门诊治疗效果评估的内容：1. 个人信息：患者姓名、年龄、性别等个人基本信息。
2. 戒烟方式：记录患者选择的戒烟方式，如药物辅助、心理疗法等。
3. 戒烟时间：记录患者开始戒烟的日期。
4. 吸烟状况：记录患者在戒烟前的吸烟情况，包括每天吸烟的数量、吸烟年限等。
5. 治疗过程：记录患者在治疗过程中的变化和进展，包括戒烟意愿、戒烟方法的执行情况等。
6. 戒烟效果：评估患者戒烟的效果，如戒烟时间、吸烟数量的减少、戒烟后的身体状况等。
7. 患者反馈：患者对治疗效果的个人感受和评价。
使用指南以下是使用评估表格的指南：1. 填写个人信息：请将患者的姓名、年龄、性别等个人基本信息填写在相应的栏目中。
2. 填写戒烟方式：请在相应的栏目中标记患者选择的戒烟方式。
3. 填写戒烟时间：请记录患者开始戒烟的具体日期。
4. 填写吸烟状况：请记录患者在戒烟前的吸烟状况，如每天吸烟的数量、吸烟年限等。
5. 填写治疗过程：请记录患者在治疗过程中的变化和进展，包括戒烟意愿、戒烟方法的执行情况等。
6. 填写戒烟效果：请评估患者戒烟的效果，如戒烟时间、吸烟数量的减少、戒烟后的身体状况等。
7. 填写患者反馈：请将患者对治疗效果的个人感受和评价填写在相应的栏目中。
总结戒烟门诊治疗效果评估表为评估患者在戒烟过程中的变化和进展提供了一个客观的记录手段。
通过填写和分析评估表格，可以进一步改进戒烟治疗的方法和策略，提高治疗效果和患者满意度。
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戒烟门诊登记表
填表说明：
•如果您是吸烟者，并希望戒
烟，请认真填写此表。
•请根据您的情况，在最适合
的答案处打√。
•本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。
•在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，
以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。
医生填写：
编码：
（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）
随访预约：______年______月______日时
1、性别
（1）男（2）女
2、年龄：________周岁
3、教育程度
（1）没上过学（2）小学（3）初中（4）高中/中专（5）大专
（6）大学本科或以上
4、职业
（1）政府/事业单位工作人员
（2）企业，商业，服务业工作人员
（3）务农
（4）教师（5）医务人员（6）学生（7）退休（8）未就业（9）其他
5、你现在的身体健康情况如何？
（1）非常好（2）好
（3）一般
（4）差第一部分个人资料
（5）很差
6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？
（1）本医院医生告知（2）家人告知（3）本医院内宣传（4）其他
7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？
（1）每天吸支
（2）偶尔吸，平均每周吸支
（3）没有吸过（结束填写）
8、你吸烟多久了？______年（如果不到1年，那么吸烟个月）
9、你起床后多久吸第一支烟？
（1）5分钟以内（2）6-30分钟（3）31-60分钟（4）60分钟以上
10、你尝试过戒烟吗？
（1）尝试过（2）没尝试11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选）
（1）没使用过
（2）盐酸安非他酮（悦亭）（3）酒石酸伐尼克兰（畅沛）
（4）电子烟（5）尼古丁口香糖（6）尼古丁贴片（7）中草药/中医针灸（8）其他__________
第二部分吸烟相关情况
12、你准备什么时候戒烟？
（1）已经开始
（2）30天之内
（3）30天之后13、你这次决定戒烟的最主要原因是?
（1）自身患病
（2）关注自己和家人健康（3）受周围环境影响（4）其他
14、戒烟者当前体重（Kg）
15、CO测量值（或色）
16、开药情况（医生填写）
（1）未使用药物
（2）盐酸安非他酮________盒
（3）酒石酸伐尼克兰________盒
（4）中药盒/副
（5）其他
17、请与吸烟者共同确定戒烟日期：______年______月______日
请将联系电话（用于随访）和随访预约时间记录在首页。
请注意：所有完成首诊的吸烟者均要在一个月后进行随访。
以下部分由医生填写
医生签名：_____________________
一个月随访：
1、过去30天内，你的身体情况如何？
（1）非常好（2）好（3）一般
（4）差
（5）很差
2、与30天前相比，体重有变化吗？
（1）增加_____公斤（2）减少_____公斤（3）没有改变（4）不知道
3、（如果是面对面随访）CO测量值（或色）
4、过去7天内，你平均每天吸多少支烟？
（1）没有吸过
（2）偶尔吸，平均一周吸支
（3）每天吸支
5、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选）
（1）没使用过（2）悦亭（3）畅沛（4）电子烟
（5）尼古丁口
香糖
（6）尼古丁贴
片
（7）中医药
/
针灸（8）其他
6、你觉得下列哪一项对你本次戒烟的帮助最大？
（1）自己决心（2）医生帮助（3）药物支持
（4）家人支持
（5）电子烟
（6）没有帮助
7、你起床后多久吸第一支烟？
（1）5分钟以内（2）6-30分钟（3）31-60分钟（4）60分钟以上
8、过去30天内，你尝试过戒烟超过24小时吗？
（1）有，共___次，最长一次坚持___天不吸烟
（2）没有
9、如果再次尝试戒烟（在你戒烟过程中），你估计最大的阻碍是什么？
（1）烟瘾发作时
（2）当感到有压力时（3）与人争执时
（4）感到悲伤或遇挫折时（5）喝酒、咖啡或茶时（6）身边有其他吸烟者时（7）其他
医生/护士签名：________________________
已戒烟者结束填写，仍吸烟者请继续完成下面问题：。