城镇基本医疗保险门诊统筹就诊及结算流程图
南京市城镇职工基本医疗保险(门统)就医政策情况说明
南京市城镇职工基本医疗保险（门统）就医政策情况说明门诊统筹（门统）
一、门诊统筹就诊规定---首诊转诊制：
首诊：
▪参保人员可在以下医疗机构首诊：
•二级及二级以下
•三级专科
转诊：
▪参保人员在16家三级医院就诊需转诊
▪急诊、抢救不受此限制
药店购药：不享受门诊统筹待遇
二、门诊统筹待遇：
统筹基金和个人（含个人账户）共同分担：
·在一个自然年度内
·参保人员门诊统筹发生的符合规定的医疗费用
·起付标准以上、支付限额以下的费用（共付段）
门诊统筹补助标准：
三、门诊统筹与其他门诊待遇的衔接：
参保人员享受门诊统筹待遇时，可享受其他门诊待遇。
“门慢”补助限额使用完后，仍在原门慢定点医院就诊，从下一笔费用起直接享受门诊统筹待遇。
“门特”补助限额使用完以后，仍在原门特定点医院就诊，需按门诊统筹的规定办理转诊手续后，方可享受门诊统筹待遇。
注意：门统不需要申请，在首诊医院就可以进入门统，但有起付标准（见补助标准表）。
三级医院门统就诊需办理转诊手续。
居民医保门诊统筹定点社区刷卡结算操作指南
居民医保门诊统筹定点社区刷卡结算操作指南
居民医保门诊统筹定点社区刷卡结算操作指南
各门诊统筹社区定点医疗机构：
根据济人社发[2012]164号文件规定，自2013年1月1日起，济南市城镇居民基本医疗保险实行门诊统筹新政策。
各门诊统筹社区定点医疗机构，可以登陆“居民医保”系统，为参保人员办理门诊医疗。
居民门诊统筹结算，2013年1月1日即可正常使用，具体操作步骤如下：
1、登陆居民医保专用系统，选择A普通门诊—A普通门诊结算
2、进入结算界面，点击“读卡”，会显示已经在本社区定点医疗机构门诊备案的参保人信息。
按照实际发生的医疗行为，录入对应信息和价格，点击“保存”，即可完成本次门诊统筹结算。
3、假如门诊结算错误，只有当天结算的可以由社区定点医疗机构自己撤销，步骤如下：点击进入D居民普通门诊管理界面，
点击“结算情况汇总”，右侧选择对应需要撤销的门诊结算记录。
然后点击“作废单据撤销结算”。
济南市社会保险事业局城镇居民医疗保险处2013年1月1日。
医保业务--门诊统筹
双向转诊应注意的问题
5、由于部分医院分两个院区，因此请注意在上传信息时正确选择。其中： （1）市立医院东院、西院，均按照市立医院编码上传； （2）青医附院、青医附院东院区，均按照青医附院编码上传； （3）401医院、401医院北院区（409医院），均按401医院编码上传； （4）海慈医院、海慈医疗集团中医院，均按照海慈医院编码上传； （5）青岛医学院心血管医院和青医附院不同，分别按两个医院代码上传； （6）市中心医院和肿瘤医院不同，分别按两个医院代码上传。 6、病种：按ICD-10病种目录上传。查询网址http:\\172.16.21.8 7、参保身份为少年儿童、大学生的，住院不需要办理转诊。不要为该类人员
签约的职工欠缴基本医疗保险费期间，其门 诊统筹缴费同时暂停，暂停缴费期间不享受门 诊统筹待遇，过后亦不补缴补报。
结算管理
2、普通门诊费用须即时报销，不得定期 集中报销。因网络故障等特殊原因无法 即时结算的，应尽快解决、尽快结算， 并定点社区在季度上报的费用审核材料 中应附具体的情况说明。
2000人，其中退休职工、老年居民、重 度残疾人不得超过500人。
就医管理与双向转诊
(一)就医管理 1、签约参保人在定点社区就医时，应携带本人医
保卡和居民身份证。
2、定点社区通过联网刷卡确认就诊者是否已缴纳 医疗保险费，是否在本社区定点。通过审核身份 证照片确认是否为本人就诊，定点社区应认真做 好身份确认，避免冒名就医的现象发生。
签约老年居民、重度残疾人和非从业人员，在本 人定点的定点社区发生符合统筹支付范围的普通门诊 医疗费，在一个医疗年度内累计1200元以内的普通门 诊医疗费，由门诊统筹金支付50%，使用基本药物的 支付比例在此基础上再提高10个百分点。
日照市城镇基本医疗保险就医结算流程
各区县医疗保险经办机构、各城镇基本医疗保险定点医疗机构、各有关单位：为加强和完善城镇基本医疗保险业务管理，规范业务程序，提高工作效率，增强内部制约机制，更好地为参保人员服务，根据城镇基本医疗保险市级统筹有关要求，结合我市实际，制定了《日照市城镇基本医疗保险参保人员就医结算流程》，自2011年7月1日起施行。
现印发给你们，请遵照执行。
二〇一一年七月十五日日照市城镇基本医疗保险就医结算流程城镇基本医疗保险实行定点就医。
参保人员门诊可在本人选定的门诊统筹定点医疗机构就医，或在本市范围内任何一家医疗保险市级统筹定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“定点单位”）就医购药；住院治疗或患规定病种门诊就医必须在住院定点医疗机构；在市外就医需按规定分类别办理异地居住或长期驻外人员登记备案、异地转诊转院核准备案、市外急诊住院登记备案手续。
一、门诊就医（一）普通门诊就医参保人员患病需门诊治疗时，可持《社会保障卡》（未领取《社会保障卡》的，持原《医疗保险个人帐户卡》）到我市所有定点单位就医购药，医疗费可划卡结算，卡上资金不足时由个人现金支付。
门诊统筹制度实施后，参保人员可持《社会保障卡》（或《基本医疗保险证》，下同）至本人选定的门诊统筹定点医疗机构签约后，门诊治疗所发生的应由门诊统筹基金支付的医疗费用，由门诊定点医疗机构即时结算；应由个人负担的医疗费用，可从城镇职工基本医疗保险个人账户资金划卡结算或现金支付。
参保人员在定点单位划卡消费的个人账户资金，由医疗保险经办机构（以下简称“医保经办机构”）委托承办银行与定点单位进行资金拨付。
参保人员办理了异地居住或长期驻外登记备案的，其医疗保险个人账户资金、门诊统筹等资金划入社会保障卡磁条区，可异地划卡结算门诊就医费用或提取现金使用。
(二) 特殊疾病门诊就医1、就医流程持有《职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》（或《城镇居民基本医疗保险门诊大病证》，下同）的人员（以下简称“特病人员”），就医时凭《社会保障卡》（未领取《社会保障卡》的，持《基本医疗保险证》，下同）和《职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》到本人选定的定点医疗机构就医。
广州市城镇职工基本医疗保险就医指南(XXXX)
广州市城镇职工基本医疗保险就医指南(XXXX)《广州市城镇职工基本医疗保险医疗待遇指引》发布:在XXXX，我的基本医疗保险月缴费基数为2% 3% 3.8%退休人员去年，本市在职职工月平均工资为4.1% (2)个人医疗账户缴费范围参保人员可以用个人医疗账户资金支付本人及其亲属的以下费用: 1。
本市缴纳社会医疗保险费2。
本市医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用，由个人承担3。
本市医疗保险定点医疗机构的预防接种和体检费用4 .在本市医疗保险定点零售药店购买药品和医疗用品的费用提示:1。
被保险人的亲属使用被保险人个人账户资金支付医疗费用和药品时，应当持被保险人的医疗保险证明和亲属的有效身份证件到指定的医疗、药品机构进行核对和登记2。
参保人员应按照规定使用个人账户资金，不得采取各种非法手段获取个人账户资金。
3、职工医疗保险待遇(一)医疗流程图*首次用于普通门诊和急诊、慢门、特殊门医疗，请按规定办理相关手续(2)享受医疗保险待遇的起始时间1。
参加城镇职工医疗保险和灵活就业并按时足额缴纳医疗保险费的人员，从参保缴费次月起享受相应的医疗保险待遇。
2。
用人单位或被保险人未按时缴纳医疗保险费的，自欠费次月起暂不享受医疗保险待遇。
在3个月内偿还欠费、利息和滞纳金的，可由统筹基金支付医疗费用，累计支付期限和相应金额转入个人医疗账户；在缴费后3个月内，利息和滞纳金、累计缴费年限和个人医疗账户的分配，不支付医疗保险待遇被保险人终止医疗保险关系后，将在停止支付的次月停止享受医疗保险待遇。
提示:参加本市城镇职工医疗保险的灵活就业人员，按照本市城镇职工医疗保险规定享受相应的医疗保险待遇(3)普通门诊治疗标准1。
普通门诊统筹基金筹集标准和方法——人员类别筹集基数——每人每月提高1%的标准——筹集方法:从个人医疗账户中扣除已缴纳的基本医疗保险费，转入当年退休人员月基本医疗保险费基数——上一年度全市在岗职工月平均工资的1%——上一年度全市在岗职工月平均工资的灵活就业。
淮南市基本医疗保险业务经办流程
淮南市基本医疗保险业务经办流程一、淮南基本医疗保险市内医疗费用业务经办流程(一)、医务审核业务经办流程→市内、市外发生的符合基本医 保政策的医疗费用，汇总至市 医保中心医务科（经初审、复审、复核） 结算科（经初审、复审、复核） 综合基金财务科（经初审、复审、复核）中心领导签批市财政部门审核 定点医疗机构实时上传医疗费用信息，医务科根据上传信息对在院情况进行实时监控。
定点医疗机构医保办于每月10号前将本院上月已结算参保职工发生的基本医疗费用等材料汇总，报送医保中心医务科。
医保中心医务科于每月20前完成市内发生的医疗费用的初审工作对初审中发现的问题，通过查阅医院病案等，并进行科务会议讨论，于25日前完成复审医务科负责人进行最终复核并进行网上确认结算科中心基金财务科支付市内住院大特病门诊门诊刷卡居民普通门诊 经医务科审核、确认后10个工作日内，结算科工作人员根据医保系统生成的数据进行结算并打印拨付单（一式三联）定点医疗机构定点零售药店定点社区医疗服务机构第二联拨付单（包括定点机构专用发票）移交中心财务科中心财务科按财务制度转账支付科室负责人审核并签名第一联结算科留存并装订归档进行复核后，编制统计报表（三）市内医疗费用支付业务经办流程结算科传递淮南市城镇职工基本医疗保险结算费用汇总单淮南市城镇职工基本医疗保险统筹金拨付单定点药店定点医院综合和基金财务科经办人员检查单据签章齐全后，复核人通过医疗保险信息系统对拨付单据进行复核确认报送单位领导审批出纳会计对费用单据的签章是否齐全进行检查,对费用单据与收款收据的金额是否一致进行核对出纳会计对符合支付条件的费用单据开具支票综合和基金财务科相关人员复核检查后加盖印章出纳会计检查印章齐全后去开户银行向定点医疗机构办理转帐支付业务综合和基金财务科根据领导审批后的费用单据金额,编制<医疗保险基金用款计划汇总申请财政局对<医疗保险基金用款计划申请表>进行审核财政局通过财政信息系统向医疗保险基金支出专户拨付当月医疗保险基金开具有效收款证明经结算科结算、确认后二、淮南基本医疗保险异地住院经办流程 （一）、医务审核经办流程→ 出院后60天内凭 异地安置证复印件异地急诊单位和异地社区证明非转院异地就医情况说明以及正式发票、费用清单、出院小结和医嘱等住院病历复印件（盖章）到医保中心医务科核报，医务科向报送资料人出具报销资料《回执单》。
城乡居民基本医疗保险门诊统筹
统筹2023-11-08contents •门诊统筹概述•门诊统筹的待遇保障•门诊统筹的申请和报销流程•门诊统筹的改进和发展方向•结论目录01门诊统筹概述门诊统筹，是指将参保人员在门诊发生的医疗费用，纳入统筹基金支付范围，由基本医疗保险基金按规定予以支付的一种医疗保障制度。
门诊统筹是基本医疗保险制度的重要组成部分，旨在提高参保人员的门诊医疗保障水平，减轻他们的医疗费用负担。
门诊统筹的定义背景随着社会经济的发展和医疗技术的进步，人们对医疗服务的需求不断增加。
然而，传统的医疗保险制度主要关注住院医疗费用保障，对门诊医疗费用的保障相对不足。
因此，需要完善医疗保险制度，提高门诊医疗费用的保障水平。
意义门诊统筹制度的实施，有助于提高城乡居民的医疗服务可及性和公平性，减轻他们的医疗费用负担，促进医疗卫生资源的合理配置。
同时，也有利于深化医药卫生体制改革，推动健康中国建设。
门诊统筹的背景和意义制度框架门诊统筹实行分级管理、分级支付，按照属地管理原则，由各级医保经办机构负责管理和支付。
参保人员在基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用，由医保经办机构按照相关政策规定予以支付。
门诊统筹的制度框架支付范围门诊统筹的支付范围包括参保人员在基层医疗卫生机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准的门诊医疗费用。
支付标准门诊统筹的支付标准根据不同的医疗项目和费用水平确定。
一般情况下，医保经办机构按照就诊医疗机构级别、就诊类型、参保人员年龄等因素给予不同的支付比例和限额。
02门诊统筹的待遇保障普通门诊费用包括门诊检查、治疗费用，以及符合规定的药品费用。
特殊门诊费用包括恶性肿瘤放化疗、肾透析、器官移植后抗排异治疗等特殊疾病的治疗费用。
门诊统筹的报销范围门诊统筹的报销比例普通门诊报销比例根据不同级别的医疗机构，报销比例有所不同，最高可达50%以上。
特殊门诊报销比例与普通门诊报销比例相同，但需符合相关规定。
特殊人群的门诊统筹待遇老年人在门诊统筹报销比例基础上提高5%。
医疗保险办事流程图
医疗保险基金征缴业务流程图
工伤保险基金征缴业务流程
医疗保险稽核流业务流程图
城镇职工参保人员医疗费用结算业务流程图
行政给付
工伤保险待遇支付流程图
离休干部统筹医药费征缴业务流程图
离休干部医疗费用结算业务流程图
离休干部统筹医药费稽查流程图
灵活就业人员参加医疗保险登记业务流程图
市本级基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病申报流程图
市本级基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病申报流程图（一）
市本级基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病申报流程图
（二）
生育保险基金征缴业务流程图
市本级生育保险登记
生育保险生育医疗费及生育津贴结算业务流程图
生育保险稽核流程图。
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定点医院实行城镇居民门诊统筹管理，须具备的基本条件： 1、医院收款（费）处需有微机电脑一台，打印机一台（票据打印机）。 2、医院须安装门诊统筹管理系统，以便和医保中心实现业务联网。 3、医院与中心签约城镇基本医疗保险门诊统筹服务协议，提供病历及处方等材料。
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医保中心每月对定点社区当期发 生的普通门诊费用，按一定比例 抽取签约参加人普通门诊病历及 处方进行核查
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例： 某定点社区协议人数 100 人， 一年内，如果门诊统筹支付额达 到或超出 00 元， 据实拨付；结余额不再结转下年 使用。
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签约参保人到定点社区就诊时， 应带社保卡和身份证，先到指定 地点领取本人普通门诊专用病历 及处方
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签约参保人就诊后需购药品，到 医院专设的居民普通门诊收费窗 口交款
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收费窗口应留存签约参保人的病 历、处方，汇总后转交相关科室
医保中心与定点社区按签约人数 定点定额包干管理的门诊结算办 法，按照总额控制、季度预拨、 年终结算实行。标准为每人每年 40 元
城镇基本医疗保险门诊统筹就诊及结算流程图
参保城镇居民持身份证及社保卡 就近选择一家定点社区医疗机构 签约 定点社区与上述人员签订《临 汾 市居民医疗保险门诊统筹医 疗申请表》 ， 协议终止日为本年 度终止日（12 月 31 日），由医 院、居民、医保各留存协议 定点社区自行联系信息中心，安 装门诊统筹程序。定点社区应在 确认其身份、缴费情况及有无在 其他医院签约后，及时对签约参 保人进行联网签约。 收费窗口根据患者处方录入药品 信息并打印专用票据，票据上直 接显示可报销药品的比例及明 细，签约参保人只需缴纳应自负 的费用 医保中心核查无误后，对上月发 生的普通门诊费用，在限额包干 标准以内的据实拨付，结余部分 可结转下月使用；超过限额包干 标准部分暂不予拨付，月度之间 进行调剂。 定点社区应为签约参保人在第一 次就诊时建立专用普通门诊病历 及处方