外科学病例分析

式呼吸消失，板状腹，全腹压痛、反跳痛，肝浊音界消失，移动性浊音 试述初步诊断、首选检查方法、鉴别诊断及治疗原则。
(+) ，肠鸣音消失。
答案要点：该病人最可能的诊断是十二指肠溃疡急性穿孔伴弥漫性腹膜炎。首选的检查方
法是立位腹部透视或摄片。需与急性胆囊炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎等鉴别。该病人症
状体征严重，宜行手术治疗，手术应给予积极准备，包括胃肠减压、输液以纠正水电解质
查上消化道钡餐提示十二指肠球部变形， 未经内科正规治疗。 近一年来腹痛发作较频繁， 缓
解期明显缩短。四天前进食后感上腹胀，伴恶心、呕吐，呕吐物为宿食，有腐败酸臭味，无
苦味，经应用解痉制酸药不缓解。每次呕吐量均较大，约为
1000 ml 左右，吐后上腹部饱胀
稍缓解，被他人送入我院。发病来，无呕血、黑便，不发热，睡眠尚可。既往体健，否认外
查体：全腹压痛（ +），反跳痛（ +），肌紧张（ +），以右下腹为著，未扪及包块，
肠音弱。 化验：血常规 WBC21.5╳ 109/L 、N80%，
（ 3）鉴别诊断、
①胃、 十二指肠溃疡急性穿孔： 多有溃疡病史， 突发上腹剧痛并迅速扩展至全腹， 全腹
腹膜炎，板状腹，肝浊音界缩小或消失。腹部透视见膈下游离气体。该病人现症状、体
+），反跳痛（ - ），肌紧张（ - ）未及包
块，移动性浊音（ - ），胃区振水音（ +）肠鸣音正常。神经系统无阳性体征。余（ - ）。实验 室及辅助检查：血常规 WBC8.5╳109/L 、 Hb90g/L X 线钡餐检查：胃扩大，张力减低， 24
小时后胃内仍有钡剂存留。
问： (1). 你认为此病人的诊断是什么？
呈持续性钝痛，无放射痛，伴恶心、呕吐胃内容物一次，当时自行口服胃药（具体不详）
，
腹痛不缓解。后腹痛转移至右下腹部，持续性疼痛，阵发性加重，无腹胀、腹泻，无腰痛、
血尿，不发热。今日腹痛漫延至全腹伴发热 (体温 38℃) 。为进一步治疗来我院就诊。既往体
健，否认外伤手术史及传染病史。查体：急性病容，步入病室，神清合作，言语清，被动蜷
。实验室及辅助检查：
血常规 WBC21.5╳ 109/L 、 N80%，腹部透视：腹部见数个小气液平面。
问题： （ 1）此病人的诊断是什么？
（ 2） 诊断依据？
（ 3）鉴别诊断？ （ 4）请你提出治疗计划？
答案要点：
（ 1）急性弥漫性腹膜炎：急性阑尾炎穿孔。
（ 2）诊断依据：
病史：转移性右下腹痛伴全腹痛病史。
征以右下腹部为主，无板状腹。膈下无游离气体，可排除此诊断可能。
②右输尿管结石： 此病表现为右侧腰腹痛， 阵发性绞痛剧烈， 伴会阴部及大腿根部放散
痛，右肾区叩击痛阳性，尿常规中有潜血或红细胞。该病人无腰痛、血尿，肾区无叩击
痛，可除外此诊断可能。
③急性胰腺炎；多于饱餐或酒后发病，突发左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹胀、呕吐，
(2). 有何依据？
(3). 需和哪些疾病鉴别？如何鉴别？
(4). 提出治疗计划？
？
（1）诊断：十二指肠球部溃疡伴瘢痕性幽门梗阻。
Hale Waihona Puke Baidu
（ 2）依据：病史：典型的餐前痛、夜间痛、餐后缓解病史；有季节性、规律性；呕吐宿食，
不含胆汁；查体：营养不良、消瘦贫血貌，皮肤弹性消失。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动
波，上腹部压痛（ +），胃区振水音（ +）；辅查：血常规 Hb90g/L ， X 线钡餐检查：胃扩大，
干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未
触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。
辅助检查：血红蛋白 160g/L ，白细胞 10.6 × 109/L ，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。
（ 1）诊断及诊断依据？
（ 2）鉴别诊断？
（ 3）进一步检查？
（ 4）治疗原则？
必要时查 B 超。
( 4 ) 治疗：术前准备，急诊行剖腹探查阑尾切除腹腔冲洗引流术，术后抗炎补液营养
支持对症治疗。
【病例分析题】
1. 女性， 35岁：。有近 8年的空腹或夜间上腹部烧灼痛， 进食后疼痛好转。 近来自觉症状加 重。 6小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧痛很快延及全腹，伴有恶心、呕吐。体检：腹
曲体位。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼
吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下
未及，全腹压痛（ +），反跳痛（ +），肌紧张（ +），以右下腹为著，未扪及包块，双肾区无叩
击痛，移动性浊音未叩出，肠音弱。神经系统无阳性体征。余（—）
块位于腹股沟韧带外下方，即股管处。
处理原则： 应予急诊手术治疗，由于嵌顿时间短，局部症状轻，中毒反应轻，估计疝内容
物尚未至绞窄坏死， 术式为疝囊高位结扎及 McVay疝修补术， 或者采用无张力疝修补术。 由
于嵌顿时间短，未致水电解质失衡，术前仅需做一般性处理即可
病案分析
1． 45 岁男性，高山滑雪时身体失去平衡，摔至雪道两旁木护栏上，出现昏迷。人院后查： 血压 70／ 30mmHg ，脉搏 112 次／分，颜面苍白，四肢湿冷，神志模糊。腹腔穿刺抽到不凝
血。试述抢救治疗原则和措施。
答案要点： 积极抗休克治疗， 重点检查有无脑胸腹的合并伤。 腹腔穿刺已证实有腹腔内出血，
在积极抗休克治疗的同时尽早行剖腹探查术。 剖腹探查应先迅速控制明显出血点； 根据受伤
情节和体征， 最怀疑哪个脏器就先探查哪个脏器； 凝血块附着处一般为出血处； 控制出血后
按顺序系统、有序地探查，以决定有效、适宜的术式，减轻创伤，缩短手术及低血压时间。
伤手术史。无药物过敏史。查体：血压 100/60mmHg，脉搏 100 次 / 分，营养不良、消瘦贫血
貌，扶入病室， 神清合作， 言语清晰。 皮肤巩膜无黄染， 皮肤弹性消失， 浅表淋巴结不肿大。
颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂
音。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛（
（ 3）进一步检查 ：
尿常规及沉渣镜； B 超；血酸碱度及电解质
（ 4）治疗原则 ：
禁食，胃肠减压，抗生素；输液，纠正脱水及酸中毒；手术治疗
【病例分析题】
女性， 26 岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐 20 小时，于 2007 年 3 月 12 日入院患者于入
院前 24 小时， 在路边餐馆吃饭， 半天后， 出现腹部不适， 呈阵发性并伴有恶心， 自服 654-2
等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温
37-38.5 ℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，
失衡。手术以穿孔修补、腹腔引流为宜。
2. 患者，男性， 30 岁。因反复上腹部不适五年，呕吐四天入院。患者入院前五年无明显诱
因自觉上腹部烧灼样疼痛不适， 伴有返酸、 嗳气， 疼痛多于餐前发作，进食后或口服抗酸药
物后腹痛可缓解， 伴有夜间痛。 后上腹痛反复发作， 以冬春季节好发， 曾在市内某医院就诊，
与上述不符，故可基本除外该诊断。必要时查胃镜。
②胃癌：可有非特异性的上腹部不适表现，一般疼痛无季节性、规律性，且病程较短。本病
人疼痛有季节性、规律性，病史长达五年， X 线钡餐未见胃内病变，不支持胃癌的诊断。
③痉挛性幽门梗阻： 系活动溃疡引起，梗阻为间歇性，应用解痉制酸药可缓解。此病人梗阻
为持续性，应用解痉制酸药不缓解。故可基本除外该诊断。
闭合性腹外伤： 脾破裂、左肾挫裂伤
失血性休克
（2）诊断依据 闭合性胸外伤 肋骨骨折、血气胸：气管向右侧移位，左侧胸廓满，
捻发音（ +），并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱。
脾破裂：腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，伴反跳痛，移动性浊音（
+），腹穿抽
出不凝血。化验检查： Hb78g ／ L 。
左肾挫裂伤：左肾区叩击痛（ +），尿常规： RBC30 ～ 50／ HP。
失血性休克：血压 80／ 55mmHg ，脉搏 108 次／分，面色苍白、四冷；
（3）抢救治疗原则： 在积极输血补液抗休克的同时行胸腔闭式引流术后急诊行剖腹探查术。
【病例分析】
1． 12岁女病人，发热 (体温 38— 39℃ )四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音， 全腹轻度腹胀，腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。该 病人最可能的诊断是什么 ?简述治疗方案。
答案要点：诊断为肺内感染，合并原发性腹膜炎。治疗包括：采取半卧位；腹胀或呕吐明显
者可禁食和胃肠减压；纠正水、 电解质酸碱平衡紊乱；补充热量和营养； 应用青霉素类或头
孢菌素等抗生素；对于中毒休克症状重或经保守治疗腹膜炎无局限趋势者，可考虑手术。
2． 患者，男性， 35 岁。主因腹痛两天入院。患者两天前无明显诱因感上腹部疼痛不适，
病案分析
某女， 65 岁，因右下腹痛并自扪及包块 5 小时而急诊入院，伴有腹胀、呕吐不适，既往无
类似发病史。体检： T 37 ． 8℃， P 98 次／分， R 20 次／分， BPl05 ／ 70mmH，g 腹部查体：
腹软，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，于右侧腹股沟区可扪及一圆形肿块，约
4x3cm
2．一中年男性不慎从飞驰的汽车上摔下，伤后自觉呼吸困难伴左季肋部疼痛，被人急送至
医院。入院后检查：血压 80／ 55mmHg ，脉搏 108 次／分，呼吸 28 次／分，神志清，面色
苍白、四肢湿冷；气管向右侧移位，左侧胸廓饱满，捻发音（
+），并可触及骨擦感，叩诊
浊音，左侧呼吸音减弱，心律齐；腹部稍膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，
大小，有压痛、 界欠清， 且肿块位于腹股沟韧带外下方。 实验室检查： WBC5.OxlO 9／ L，N78％，
尿常规正常。试述诊断及其依据，处理原则。 答案要点 ：最可能的诊断是嵌顿性股疝。
依据：
①右下腹痛并自扪及包块 6 小时；②有腹 胀呕吐，类似肠梗阻表现；③有轻度
毒性反应或是中毒反应，如 T 37 ． 8℃， P101 次每分，细胞中性分类 78％；④腹股沟区包
④十二指肠球部以下的梗阻性病变：
胰头癌、十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症也可引起上
消化道梗阻，但其呕吐物含胆汁，与本病人明显不同，可除外该诊断。
⑤胃幽门部肿瘤所致梗阻：病程较短，胃扩张轻。前面已于胃癌相鉴别。
（ 4） 治疗应充分术前准备，包括禁食、胃肠减压、洗胃、纠正贫血和水电解质平衡紊
乱、改善营养状态。择期行胃大部切除术解除梗阻，消除病因。
答案：
（ 1）诊断及诊断依据 ：
诊断 急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位）
诊断依据： 急性阵发性腹痛， 伴肠鸣音亢进； 腹胀， 呕吐； 停止排便与排气： 有腹部手术史：
腹透有多个液平面
（ 2）鉴别诊断 ：
急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻
输尿管结石：持续时间不会太长，尿（ - ）等
其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等
张力减低， 24 小时后胃内仍有钡剂存留。 既往上消化道钡餐提示十二指肠球部变形。
透
视见膈下游离气体。
（3）十二指肠球部溃疡须和胃溃疡、胃癌鉴别。
瘢痕性幽门梗阻须和痉挛性幽门梗阻、十二指肠球部以下的梗阻性病变、胃幽门肿瘤所致
梗阻鉴别。
①胃溃疡：表现为餐后痛，进食不缓解，反而加重疼痛，钡餐可见胃内龛影等。此病人表现
【病例分析题】
男性， 25 岁，腹痛 2 天急诊入院。患者于 48 小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为
阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，
亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。
查体： 急性病容， 神智清楚， 血压 100/60mmHg，脉搏 132 次 / 分，体温 37.5 ℃，皮肤无黄染，
伴反跳痛，肝浊音界无缩小，左肾区叩击痛（
+），移动性浊音（ +），腹穿抽出不凝血。化
验检查： Hb78g ／L ， WBC 13 ． 5× 109／ L ；尿常规： RBC30 ～ 50／ HP。
试述（ 1）此病人的诊断是什么？（ 2）诊断依据 （ 3）抢救治疗原则。
答案要点：（ 1）诊断 复合伤闭合性胸外伤： 肋骨骨折、血气胸
上腹部可有腹膜炎体征， 血、尿淀粉酶升高， B 超、CT可发现胰腺边缘模糊、 胰周积液。
此病人与胰腺炎不符。
④急性胆囊炎： 多于油腻饮食后发病，右上腹阵发性绞痛，伴右肩背部放散痛，查体右
上腹压痛，可有腹膜炎体征。莫菲氏征阳性，有时扪及肿大的胆囊。
B 超可发现胆囊肿
大、壁厚、周围渗液。此病人表现及体征与急性胆囊炎不符，可基本除外此诊断可能。