脑分水岭梗死完整
分水岭脑梗死的临床探讨
分水岭脑梗死的临床探讨摘要】目的探讨脑分水岭梗塞（CWI) 的病因与发病机制、类型及临床特点。
方法分析53 例经头颅CT或MRI 证实的CWI患者的临床资料及影像学改变。
结果本组53例经治疗后，出院时14例基本痊愈，28例明显好转或好转，11例无效，死亡1例。
结论 CWI的主要病因为体循环低血压、颈动脉狭窄或闭塞及心脏疾患，多数预后良好。
【关键词】脑分水岭梗死病因与发病机制分类临床特点分水岭脑梗死（CWI）是指脑相邻两条动脉供血区边缘带局限性缺血造成的梗塞。
由于梗塞部位不同，可以出现不同的相应症状，约占全部脑梗死的10%左右[1]。
为2.6%～16.6%，60岁以上老年人常见，有资料为55.6%[2]。
随着我国人口老龄化，头颅CT，MRI的广泛开展，现在已越来越受人们的重视。
现将我院自2005.05－2009.07根据临床表现，CT或MRI检查诊断的53例CWI资料进行分析，如下：1 临床资料1.1 一般资料本组诊断符合第四届全国脑血管会议修订的标准，并经头颅CT或MRI确诊。
其中男34例，女19例，年龄45～81（平均71）岁。
45例为右利手，8例为左利手，急性起病，于发病的2h～15天入院；安静时发病30例，睡眠中发病15例，活动时发病8例，既往有高血压病史32例；高脂血症史24例，冠心病史20例，糖尿病史18例，平时血压偏低30例。
1.2 临床表现偏瘫25例，偏身感觉障碍20例，失语10例（运动性失语5例，感觉性失语4例，混合性失语1例），视野缺损8例，假性球麻痹1例，意识障碍1例，头痛8例，呕吐10例，大发作癫痫1例。
1.3 CT或MRI检查病例均做了颅脑CT扫描，30例做了颅脑MRI检查。
CT显示CWI 梗死灶为低密度改变。
皮层梗死多呈楔形，尖端向内，底面向外，皮层下条索状。
病灶位于额顶叶交界区15例，顶枕颞交界区13例，侧脑室体旁5例，室上区1例，室后外方6例，侧脑室三角部后外方8例，尾状核头2例，双侧基底节3例。
分水岭脑梗死
分水岭脑梗死
分水岭脑梗死
分水岭脑梗死（cerebral watershed infarct）是指两条主要脑动脉供血交界区发生的缺血及梗死。
其发生率约占缺血性脑血管病的8%-53%。
（一）病因与发病机制
1、血流动力学障碍低血压占50%
2、颈动脉严重狭窄或闭塞
3、心脏疾病
4、血管微栓子
（二）临床表现分型
发病年龄多在50岁，以60岁以上者居多，约占55.6%。
男女无明显差异，多有高血压、动脉硬化、糖尿病、冠心病、反复发作的低血压史或一过性缺血发作史。
其神经系统症状与体征取决于分水岭脑梗死发生的位置与程序。
根据梗死位置不同临床上主要分以下几种类型。
（三）诊断
主要依据CT及MRI所显示的特征性梗死部位，还必须结合低血压、颈动脉闭塞和心脏疾患的证据。
CT及MRI：脑分水岭梗死的CT与MRI征象和动脉粥样硬化性脑梗死相同，但位于大脑主要动脉的交界区，常发生于双侧，呈楔形，宽边向外，尖角向内或为条索状。
病例分享。
脑分水岭梗死的解剖和分型，一文读懂
脑分水岭梗死的解剖和分型，一文读懂分水岭（watershed），本为地理学名词，是指两个流域分界的山脊或高原。
也叫分水线；也用来比喻不同事物的主要分界。
自然界中的分水岭长这样子（图1）：图1 鼎鼎大名的澳大利亚大分水岭示意图大脑里的“分水岭”长这样子（图2）：图2 脑内分水岭示意图两者有没有很像呢？分水岭脑梗死，也称为脑分水岭梗死（cerebral watershed infarction，CWSI）/边缘带脑梗死（border zone infaction），是指脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死。
让我们再看一张较为“立体”的示意图（图3），加深一下分水岭脑梗死的印象。
可以将脑动脉看作河流，相邻流域分界的地方，因为某些原因（比如主干水量不足），可能发生河流的断流导致大旱，便出现了分水岭脑梗死。
图3 图A显示了1.大脑前动脉供血区，2.大脑中动脉供血区，3.大脑后动脉供血区。
图B显示了脑内分水岭区（箭头）及分水岭脑梗死（黑色椭圆）1脑分水岭梗死的分类根据脑内血液循环分布特点，脑分水岭梗死总体上分为皮质型和皮质下型两大类（图4）。
皮质型脑分水岭梗死又可进一步分为皮质前型脑分水岭梗死、质后型脑分水岭梗死以及皮质上型脑分水岭梗死（图4）。
皮质下型脑分水岭梗死可进一步分为皮质下前型、皮质下后型、皮质下侧型、皮质下上型以及皮质下下型脑分水岭梗死（图4）。
图4 脑分水岭梗死的分类（可放大查看）2脑分水岭梗死的病因及发病机制▎体循环低血压脑循环在体循环中位置最高，脑组织对缺血缺氧敏感；脑分水岭区侧枝循环不丰富，容易受体循环或有效循环血量的影响而发生缺血性坏死，即脑分水岭梗死（图5）。
图5 16岁男性，既往体健。
咳嗽2周发热4天入院，住院期间因呼吸衰竭及肺出血导致低灌注及血容量下降，DWI及FLAIR示双侧分水岭区急性梗死灶。
具体包括心脏骤停、休克、严重脱水、降压药过量、直立性低血压发作、严重的心律失常、心脏外科手术、降压药过量、麻醉药过量、低氧血症等。
分水岭脑梗死PPT课件
皮质下型(即内分水岭梗死)可分为侧脑室旁融合型内分水岭梗 死confluent IWS (C-IWS）和单个型内分水岭梗死partial IWS (PIWS)。
ICA
狭 窄
粥 样
斑
块
粥样斑块伴出血
残留管腔
颈动脉严重狭窄或闭塞所致血管远端压力便会受到影响，易致CWI。在严重的颈内动脉疾病中， CWI的发生率为19％～64％。
缺失 细小
后交通动脉的解剖变异：若同侧后交通动脉直径≤1mm或缺如，则易发生CWI。
临床表现多种多样，主要与梗死的部位和梗死面积的大小有 关,有特殊的影像学表现。
随着神经科学与影像学的发展，临床对CWI的认识日益深入， 在病因病机、分型与临床表现、影像学特点及治疗等方面产 生了一些新的观点。
病因及发病机制
低血压
分
水
微栓子
岭 脑
梗
颅内动脉狭窄或
死
闭塞
血容量低
血流动力学异常
后交通动脉的解 剖变异
大脑前、中、后动脉的供 血范围与机能区的关系
小脑血管的来源及分布范围
椎动脉
小脑后下动脉
分布于小脑下面后部
基底动脉 （尾段） 小脑前下动脉
分布于小脑下面前部
（吻段） 小脑上动脉 分布于小脑上部
上动脉 上动脉
后下动脉
前下动脉
1.皮质前型
CWI的分型图示
位于大脑前、大脑中动脉边缘区，额中 回附近，呈带状或楔形。主要表现为以上肢 为主的轻偏瘫及感觉异常，一般无面舌瘫， 优势半球受损可出现不同程度的运动性失语 可伴有精神障碍、 强握反射等额叶症状。
分水岭脑梗死
宿州市立医院
病例分享
患者牛某，女，59岁，退休。因“左侧肢体无力、言语欠清4天，加重2 天”2017年01月28日 18:00入院。
分水岭梗死ppt课件
定义
分水岭区脑梗死或称为脑分水岭梗死 是指发生在脑的两条主要动脉分布区的交界 处的脑梗死，多发生于脑的较大动脉供血交 界区。无论从病因发病机制病理还是临床特 征上来讲它都不同于脑血栓形成和脑栓塞。 主要位于大的皮质动脉供血区之间、基底核 区小动脉供血区之间的边缘带脑组织，故而 也称之为边缘带脑梗死。
临床表现
运动障碍 感觉障碍 抽搐 智能障碍 精神障碍 性格改变 锥体束征阳性等。
分型
(1)前分水岭梗死：大脑前动脉与大脑中动脉皮质支 的大边缘区梗死位于大脑凸面上矢状窦旁。 (2)后上分水岭梗死：脑中动脉与大脑后动脉皮质边 缘区，梗死位于侧脑室体后端的扇形区。 (3)后下分水岭梗死：大脑前中、后动脉共同供血的 顶颞、枕叶三角区，梗死位于侧脑室三角部外缘。 (4)皮质下分水岭梗死：大脑中动脉皮质支与深穿支 交界的弯曲地带。 (5)幕下性分水岭脑梗死：小脑主要动脉末端的边缘 区。
病因
低血压：脑血液循环是体循环的一部分而脑分水岭 区距心脏最远，最易受体循环血压或有效循环血量 的影响。 颈动脉狭窄或闭塞 ：当血管截面积达到50%以上， 血管远端压力便会受到影响，若合并全身血压下降、 血液动力学紊乱或侧支循环不健全更易发生CWI。 血管微栓塞 ：微栓塞引起的WI常位于大脑前动脉 和大脑中动脉交界处。微栓子包括心脏附壁血栓、 大动脉粥样硬化斑块、胆固醇结晶、癌瘤栓子等。 后交通动脉的解剖变异 ：如同侧后交通动脉直径 ≥1m，则可保护脑灌注，避免发生脑分水岭梗死如 同侧后交通动脉直径＜1mm或缺如，容易发生脑分 水岭梗死。
治疗
1、一般治疗 急性期应尽量卧床休息注意水电解质的平衡如起病 48～72h后仍不能自行进食者应给予鼻饲流汁以保 障营养供应应当把患者的生活护理饮食其他合并症 的处理摆在首要的位置。加强皮肤口腔呼吸道及大 小便的护理。 2、病因治疗 积极治疗可能引起分水岭脑梗死的病因，如颈动脉 疾病和心脏病医源性低血压、水与电解质紊乱低氧 血症红细胞增多症及血小板功能异常等。
脑分水岭梗死
皮质下下 型梗死
皮质型脑分水岭区
皮质前型：占16.5%，ACA与MCA
皮层支分水岭区梗塞，单独皮
质前型分水岭梗死很少见，大 多与脑内分水岭梗死并存。
皮质型脑分水岭区
2、皮质后型：占36.6%，此型最常 见。病灶楔型，从侧脑室后角到顶 枕皮质。 分为两亚型：
后上分水岭梗死：MCA与PCA皮质支 的边缘区，梗死位于侧脑室体后端 扇形区。
DWI 串珠样（逐渐连线）高信号 皮质下上型
T2
圆点样（未连线）高信号 皮质下上型
皮质下外侧型脑分水岭区梗死
皮质下外侧型：豆纹动脉外侧支、Acha穿支与岛叶动脉之间的分水岭梗 塞，位于壳核外侧和脑岛之间，表现纯运动性轻偏瘫。
皮质下下型脑分水岭区梗死
皮质下下型：前后 脉络膜动脉交界区， 位于下丘脑、大脑 脚前部，靠近第三 脑室。表现为精神 抑郁，少数有轻偏 瘫及构音障碍。
后下分水岭梗死：ACA、MCA、PCA共
同供血的顶颞枕叶三角区，梗死位 于侧脑室三角部外缘。
表现为偏盲、皮质性感觉障碍，偏
瘫轻微，累及主侧角回可出现
Gerstmann综合征。
皮质上型脑分水岭区梗死
皮质上型： ACA/MCA/PCA皮质支 分水岭区，病灶位 于额中回，中央前、 后回上部，顶上小 叶和枕叶上部，呈 “C”型。
小脑分水岭区梗死
后循环分水岭梗死主要发生在小脑交界区，多在小脑上和小脑后下动 脉之间。
表现为轻度小脑性共济失调。
脑干分水岭区梗死
脑干的分水岭梗死常 见于脑桥背盖部和基
底部连接处的内侧区
可表现为意识障碍、 瞳孔缩小及双眼向病 灶对侧凝视等。
一文揭开分水岭脑梗死的「真面目」
一文揭开分水岭脑梗死的「真面目」临床工作中，应该及早明确分水岭脑梗死病因，为后续治疗起到积极作用。
分水岭脑梗死（border zone infarcts, BZI）是发生在两个主要动脉供血区交界处特殊部位的缺血性病灶。
这种梗死类型约占所有脑梗死的10%。
其病理生理机制尚未完全阐明，目前广泛接受的观点是远端血管供血区灌注减少所致缺血性损害。
表1 分水岭脑梗死的分类轴位T2WI示I-BZI（红色）和C-BZI（蓝色）分布区域。
外分水岭脑梗死（C-BZI）▎C-BZI的影像学特点位于大脑前动脉、大脑中动脉和大脑后动脉之间供应的皮层分界区，通常呈“楔形”或“卵圆形”。
大脑前动脉和大脑中动脉供血交界区大脑中动脉和大脑后动脉供血交界区▎C-BZI的发生机制以往研究发现在前分水岭或额叶皮质边界区出现血流动力学异常。
然而，当前更多研究并未发现这种异常。
在整个脑/颈动脉血管可以完全正常或者轻至中度狭窄，而无血流动力学障碍。
孤立性皮层C-BZI可能由栓塞所致，而较少由低灌注引起。
由心脏或主干动脉、动脉粥样硬化斑块而来的微栓子易优先进入皮质分水岭区，这一区域较其他部分灌注低、微栓子清除能力有限。
许多C-BZI患者会同时存在很多小的皮层梗死，这些发现支持了栓塞机制在其发病机制中起到关键作用的假设。
▎C-BZI预后尽管C-BZI患者入院时可以临床症状和体征，但其预后较I-BZI患者好。
外分水岭靠近皮层表面，这些区域由穿支动脉起源，它有更好的机会通过软脑膜或硬脑膜吻合动脉建立侧支循环。
然而，如果C-BZI合并了I-BZI，则更多地提示了血流动力学障碍，这种情况预后不好。
内分水岭脑梗死（I-BZI）•I-BZI的影像学特点：病灶≥3个，直径≥3mm，于侧脑室旁、放射冠或半卵圆呈线样分布。
根据其影像学表现可分为融合性和局灶性病灶。
部分梗死灶范围大，呈雪茄烟状，排列成类似“串珠状”，平行且邻近于侧脑室。
•I-BZI的发生机制：I-BZI由颈内动脉或大脑中动脉狭窄或闭塞引起低灌注所致。
分水岭梗死的分型
外分水岭（皮质型）梗死及内分水 岭（皮质下型）梗死
• 外分水岭（皮质型） 梗死
• 皮质前型：ACA-MCA 交界区
• 皮质后型：MCA-PCA 交界区
• 皮质上型：ACA-MCA 交界区
• 内分水岭（皮质下型） 梗死
• ACA-Heubner 回返动脉 交界区
• ACA-豆纹动脉交界区 • MCA-豆纹动脉交界区 • MCA-AChA交界区
脉络膜前动脉
(anterior choroidal artery，AChA)
• 与 MCA 有关的分水岭梗死有四种：MCA 皮 层支向外与 ACA 皮层支交界；向内与豆纹 动脉交界，同时豆纹动脉可与 ACA 皮层支 交界，二者均位于侧脑室前角外侧，呈条 索状；MCA 与脉络膜前动脉（AChA）交界， 位于侧脑室体旁，沿尾状核体外侧呈条索 状前后走形。那么，问题来了，位于额中 回的 MCA-ACA 分水岭梗死跟位于尾状核体 外侧的 MCA-AChA 分水岭梗死如何区分？请 看下图
与 PCA 相关的梗死主要为皮质后型，位于 PCA 皮质支与 MCA 皮质支交界区，呈 楔形插入侧脑室后角。
对于分水岭梗死而言，由于软脑膜动脉代偿情况不同，以及个体血管分布差异，
导致其影像学表现各异。下图显示分水岭梗死受累区域概率分布等高线图：皮质 下型分水岭梗死主要集中于侧脑室旁（A 图），皮质型分水岭梗死则多呈楔形分
小脑前下动脉 (anterior inferior cerebellar artery，
AICA)
• AICA 起源于基底动脉，为三支小脑动脉中 最小的一支。自基底动脉发出后可分为 1 支、2 支或 3 支，主要供应小脑半球及绒球 小结叶，同时还供应小脑中脚及脑桥被盖 下部
小脑上动脉(superior cerebellar artery，SCA)
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大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图
精品课件
大脑内侧面主要动脉分水岭区示意图
ACA-MCA MCA-PCA
大脑外侧面主精要品课件动脉分水岭区示意图
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2、皮质后型：占36.6%，此型最常见。病灶楔型，从侧脑 室后角到到顶枕皮质。
分为两亚型： 后上分水岭梗死：MCA与PCA皮质支的边缘区，梗死位于侧 脑室体后端扇形区。 后下分水岭梗死：ACA、MCA、PCA共同供血的顶颞枕叶三 角区，梗死位于侧脑室三角部外缘。
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双侧性皮质前、后型CWI
脑循环在体循环中位置最高， 对缺血缺氧最敏感，脑分水岭 区侧支循环不丰富，易受到体 循环低血压及有效循环血量的 影响发生CWI。
晕厥、休克、严重心律失常、 心脏骤停、降压药使用不当、 心外科手术及麻醉药使用不当 等均可导致低血压。
低血压引起的CWI常是多发性、 双侧病变。
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2、深穿支间分水岭区。 Heubner返动脉、豆 纹动脉、脉络膜前动 脉(AchA)深穿支、 PCA深穿支之间的分 水岭区。 位于基底节、内囊区。
内侧、外侧豆纹动脉和Heubner返动脉
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基底节内囊血供
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1、皮层下前型： 大脑前动脉Heubner回返
支与豆纹动脉分水岭梗塞 区。 病灶位于侧脑室前角外侧、 尾状核头部、内囊前肢及 壳核前部。 表现为帕金森综合征。
脑分水岭梗死
cerebral watershed infarction CWSI
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病例1：51床，女，55岁，因头昏、呕吐1小时，晕倒1次入 院BP180/100mmHg，神经科无阳性体征，头颅CT正常。诊断 短暂性脑缺血发作？高血压病3级。予以安氯地平10mg qd+ 依那普利5mg bid,5%GS100ml+硝酸异山梨酯10mg ivgtt bid 8～10gtt/分。入院后20h出现右侧肢体无力。查见右侧偏瘫 体征、运动性失语。复查CT提示左侧侧脑室前角外侧、侧脑 室与皮质间片状低密度病灶（见后）。
精品课件
DWI
双侧皮质后型
精品课件
FLAIR
双侧皮质后型
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左侧皮质后型
ACA-MCA
中央前后回上1/4
3皮质上型：ACA/MCA/PCA皮质支分水岭区，病灶位于额中回， 中央前、后回上部，顶上小叶精品和课件枕叶上部，呈“C”型。
左侧皮精质品课上件 型WSI
左侧皮质前后型WSI？ 精品课件 上一层面：左侧皮质上型WSI
缺失
细小
后交通动脉的解剖变异：若同侧后交通动脉直径≤1mm或 缺如，则易发生CWI 。
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脑分水岭 梗死
皮质型 梗死
皮质下型 梗死
皮质前型 皮质后型 皮质上型 皮质下前 皮质下后 皮质下上 皮质下外 皮质下下
梗死
梗死
梗死 型梗死 型梗死 型梗死 型梗死 型梗死
精品课件
ACA-MCA
中央前后回上1/4
动脉之间的分水岭梗塞。 位于侧脑室体旁的放射冠
脑组织。 表现为轻偏瘫及构音障碍。
精品课件
皮 质 下 上 型
侧脑室旁放射冠病灶
放射冠由上、下行投射纤维组成，精即品课为件 脑白质。半卵圆中心位于胼胝体 水平之上大脑皮质下的髓质，呈半卵圆形，为脑白质。
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皮 质 下 上 型 皮质后型
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ACA
脱落栓子
附 壁 血 栓
微栓塞：栓子来源于心脏附壁血栓、大动脉粥样硬化斑、 胆固醇结晶、癌瘤栓子等。
微栓塞引起的CWI常位于大脑前动脉ACA与MCA交界处可选 择性地进入与其管径适合的分水岭区软脑膜血管。
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卵圆孔未闭
心 梗
房 颤
颈动脉粥样硬化
常见栓子来源
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主动脉弓粥样硬化
皮质后型WSI
线状梗死灶处于ACA/M精C品A课/件PCA皮质分水岭之间
线状梗死灶处于ACA/精M品C课A件皮质分水岭之间
皮质下分水岭区分为两种： 1、脑动脉皮质分支与其深 穿支之间的分水岭区：位 于基底节、内囊、放射冠、 半卵圆中心。 如ACA皮质支与Heubner返 动脉；MCA皮质支与豆纹动 脉。
诊断：脑梗死
问题：如何具体分析梗死亚型？可能病因和发病机制？治 疗细节？
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CT
入 院
入 院 后 病 情 加 重
精病品课例件 1
20h
CT
精品课件
病精品例课件2
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脑表面动脉
深穿动脉
深部微血管
皮质动脉和髓质动脉
大脑皮质血管
脑表面血管
ACA、MCA和PCA皮质支的末梢分支遍布大脑半球表面，形 成广泛软脑膜血管网。由软膜血管网发出皮质动脉和髓质 动脉，穿入皮质，髓质动脉还到达皮质下髓质（白质）。
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ACA、MCA和PCA交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布， 为功能上的“终动脉”，称为分水岭、边缘带或低压带。
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PCT示左额叶颞叶MCA区CBF下降和CBV升高， MTT和TTP明显延长提示血流动力学异常
SPECT示ACA-MCA分水岭区低灌注
当脑血流灌注压过低或脑血流减少时，分水岭区域易发生 缺血性损害，导致分水岭脑精品梗课件 死。
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双侧性皮质前、后型CWI（伴出血）
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ICA
狭
窄
粥
样
斑
块
粥样斑块伴出血
残留管腔
颈动脉严重狭窄或闭塞所致CWI，多为一侧性，当血管横
截面积减少到50％以上时，血管远端压力便会受到影响，
易致CWI。在严重的颈内动脉疾病中，CWI的发生率为19
％～64％。
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栓子 血栓
颈内动脉阻塞引起CWI的常见原因有血流动力学紊乱、来 自溃疡残端的栓子脱落及不健全的侧支循环。
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ACA的Heubner回返支闭塞致尾状核、内囊前肢梗死 可能存在皮质下前型分水岭区梗死
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2、皮质下后型： 脉络膜前动脉、豆纹动
脉及丘脑膝状体动脉供 血的交界区。 病变位于内囊后肢附近。 表现为不同程度的偏身 感觉与运动障碍。
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3、皮质下上型： 大脑中动脉皮层支与豆纹
表现为偏盲、皮质性感觉障碍，偏瘫轻微，累积主侧角回 可出现Gerstmann综合征。
精品课件ACA皮质前型精分品课水岭梗死横断面脑动脉供血区
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皮质前、后型分水岭梗死
冠状面脑动脉供血区
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皮质前、后型分水岭梗死
ACA额叶梗死 豆状核梗死
横断面脑动脉供血区模板 精品课件
WSI
皮 质 下 上 型 MCA分支梗死