高血压患者自我管理小组实施计划方案
附件二：高血压患者自我管理小组实施方案
一、高血压患者的自我管理
(一)目的
1树立患者对自己健康负责和高血压可防可控的信念，提高患者随访管理的依从性；
2通过培训、咨询、指导、健康教育等方式，促进患者高血压防治知识和技能的提高，使其具备自我管理的能力；
3为患者提供自我管理技术支持和基本管理工具。
(二)帮助患者制定自我管理计划
1评估患者自我管理的能力：容包括患者对高血压防治知识、技能的了解情况，患者的知识文化背景，患者对高血压治疗的态度和信心等；
2强调患者自我管理的重要性以及患者在自我管理过程中的中心角色作用；
3针对患者特点，与患者一起设立自我管理目标，制定自我管理计划，获得最佳管理效果；
4随访患者的自我管理状况，发现患者自我管理中存在的问题，提出解决办法。
(三)患者自我管理容及要求
1培养和建立患者对自己健康负责和高血压可防可控的信念；
2提高患者对治疗和随防管理依从性能力；
3掌握高血压病因、分级标准及并发症和危险因素的知识；
4了解目前的治疗方案和随访计划；
5了解遵守治疗方案和随访管理计划的重要性；
6了解药物治疗的一般知识，掌握各类降压药物的治疗要点及注意事项；
7了解血糖、血压、血脂、体重、糖化血红蛋白等指标的重要意义；
8掌握患者自我监测血压的技能和初步自我评估的能力；
9 掌握急性并发症的征兆，学会紧急救护的求助和基本处理；
10 了解就医和寻求帮助的渠道，提高就医能力，使患者能够根据病情和需求的具体情况，恰当选择医疗机构等；
11了解寻求高血压防治知识和技能的能力，如：哪些渠道能获得相关信息和资源，如何获得相关资源；
12高血压患者外出旅行注意事项。
二、高血压患者自我管理支持
(一)患者自我管理支持原则
1自我管理教育材料要有针对性和有效性：患者的病情和危险因素、患者的文化背景、社会经济状况、家庭和环境条件、患者的意愿和期望、存在的障碍等；
2对提供自我管理支持的人员进行培训：重点在如何指导患者树立高血压可防可治的信念，如何促进患者行为的改变，如何进行咨询和人际沟通，如何提高患者对治疗和随访管理的依从性，特别是如何提高患者自我管理的依从性等方面；
3激发患者在自我管理过程中的中心角色作用：强调患者在疾病过程中维护健康的责任，激患者促进健康的潜能。如提供信息给医生以帮助制定治疗、随访计划，遵守治疗方案、随访计划，主动获取知识和信息等；
4充分发挥家庭成员和社区的支持作用：家庭成员帮助和支持患者进行自我管理，如提醒随访、饮食治疗和运动治疗的认同、情感支持等；
5在患者需要时，及时提供必要的支持：告知患者获取高血压防治知识、技能的渠道，就医和紧急救护渠道，为患者提供咨询和指导等；
6根据患者的时间、经济、文化背景、意愿和期望目标，提供个体化的、多种形式的支持。
(二)建立社区支持系统
1自我管理支持的有效策略，包括评价、设立目标、制定行动计划、解决问题和随访。尤其是要提供培养和让患者建立高血压及其并发症可以预防和控制的信念支持；
2支持系统的组织机构：包括综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构，以及居民委员会、妇联、企业等可以利用的社区资源要为患者的自我管理提供连续的支持；
3支持系统组成员包括：医生、护士、有经验的患者、家庭成员、志愿者及其他人员；
4支持形式：讲座、咨询、指导、热线、患者俱乐部、大众媒体、网络、家庭病床等。
(三)对支持系统人员的培训
1培训要点：见患者自我管理容及要求；
2健康教育技能、沟通技巧；
3根据患者情况，循序渐进地为患者提供自我管理技能的能力。
三、活动流程：
1、写计划，见附件1。
2、成立患者自我管理小组。组织10-15名左右本街道高血压患者（愿意参加活动的），选取组织能力、表达能力素质较高的2名患者作为小组长。
资料要求：填报表见附表3、4、5
3、医务人员培训小组长，让小组长准备好教案，并练习好讲课。
资料要求：小组长有备课记录
4、每年开展6次活动。社区服务中心提供上课场所，分发教案、笔记本，组长组织患者进行活动。活动前后进行问卷调查。
5、资料要求：悬挂横幅（西湖区高血压患者自我管理小组活动）；
活动前后调查问卷，见附件2。
填报表及活动记录，小组成员笔记本收集
图片或视频资料
附件1. XX街道糖尿病自我管理小组计划
一、目标
通过患者自我管理小组活动，让患者真正懂得糖尿病预防知识，并能够通过患者之间的交流和医务工作者科学指导，科学、灵活地运用其他治疗措施，使病情得到满意控制。特制定本计划。
二、参加人员
社区糖尿病患者。
三、活动时间及地点
时间：年月日
地点：
四、活动容及方式
本次活动容以小组长为自我管理小组进行健康知识讲座，采取播放录像与
五、经费预算（1000元）
医务工作人员劳务费：
小组活动纪念品：
问卷、教材等印刷费，笔记本：
横幅：
年月日
附件2. 高血压相关知识调查问卷
一、基本情况
：_______；年龄：____岁；性别：____ ；家庭住址：_______________
身高：____cm；体重：_____kg；职业：______；文化程度：________ （1）小学及以下（2）初中（3）高中或中专（5）大专或本科（6）硕士及以上
1、您知道自己的血压水平吗? *
A.是
B.否
2、您最近一次测量血压是什么时候? *
A.最近3个月
B.3-6 个月前
C.6个月至1年前
D.1年多前
E.我不记得了
F.我从未测量过血压
3、您患高血压多久了? *
A.1年
B.2-3年
C.3-5年
D.5年以上
E.无
F.不知道
4、您是否服用高血压的药物？ *
A.是
B.否
5、血压高时有症状吗? *
A.是
B.否
6、你认为下列哪几项是高血压的危险因素？(多选) *
A.高血压家族史
B.超重/肥胖
C.不常运动
D.高度紧状态
E.糖尿病
F.年龄
G.高盐饮食
H.种族
I.高脂饮食
J.过量饮酒 K.性活动 L.吸烟 M.其他:
7、您的直系亲属（祖父母、父母、姨（姑）/叔（舅）（伯）、兄弟姐妹）中是否有人患高血压？ *
A.有
B.无
C.我不知道
8、高血压诊断标准是多少（毫米/汞柱）？ *
A.120/80
B.130/85
C.140/90
D.160/95
9、高血压易对哪些器官造成危害?（多选） *
A.心
B.脑
C.肾
D.眼
E.动脉
F.不知道
10、您的高血压知识主要来源是? （多选） *
A. 广播电视台
B.健康书刊
C.家人朋友
D.医务人员
E.网络
11、你的饮食中含盐情况如何？（多选） *
A.口味重，含盐多
B.口味中等
C.口味清淡，含盐少
12、近1年您每天的饮酒情况如何？ *
A.每天饮酒，半斤
B.每天饮酒，2两
C.每天饮酒，1两
D.每天饮酒，1两以下
E.不饮酒
13、近1年您每天的吸烟情况如何？*
A.每日吸香烟，20支以上每日吸香烟，
B.10-20支每日吸香烟，
C.5-10支每日吸香烟，
D.5支以下每天吸烟，不固定数量，
E.不吸烟
14、近1年您每周运动情况如何？*
A.每周运动5次以上（每次持续≥30分钟以上）
B.每周运动3-5次（每次持续≥30分钟以上）
C.每周运动2-3次（每次持续≥30分钟以上）
D.每周运动1次（每次持续≥30分钟以上）不运动
15、您每月自测几次血压？*
A.4次
B.2次
C.1次
D.从来不测
16、您使用哪类血压计？*
A.电子血压计
B.水银柱血压计
17、您多长时间做一次健康体检？*
A.每6个月一次
B.每年一次
C.每两年一次
D.每3-5年一次
E.从未做过健康体检
F.我不记得了
我来帮他解答
慢性病自我管理工作台账剖析
Xxxx“慢性病患者自我管理小组” 工作台账 所属镇 小组名称 组长副组长组员人数 组建日期2014 年 1 月 1 日
2014年1月启用 说明 一、患者自我管理台帐是记录各社区患者自我管理工作的开展情况，使各社区患者自我管理工作规范化、标准化。 二、记录工作须由相对固定的人员负责。台帐记录要认真及时，字迹清晰、整洁。 三、记录薄每个小组每年使用一本，年终应整理归档。 目录
1. 患者自我管理小组工作内容 2. 自我管理小组年度工作计划 3.终兴镇自我管理小组知情同意书 4. 自我管理小组成员基本情况 5. 患者自我管理小组人员组成与分工 6. 参加患者自我管理活动人员签到表 7. 患者自我管理小组活动记录表 8. 患者自我管理成员血压测量记录表 9. 活动图片（海报、测血压、讲课、组员交流发言等图片） 10. 患者自我管理记录汇总表 11. 自我管理小组年度工作总结 12.社区慢性病患者自我管理小组活动情况现场抽查表 患者自我管理小组工作内容
①调查患者基本情况和行为习惯，进行个人生活方式和行为危害因素评价，制定自我管理计划，并参与个人计划执行情况交流； ②围绕合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡四大基石及相关慢性病防治等核心知识开展培训，并进行知识理解性交流活动； ③参加健康知识传播、公共场所控烟等健康促进活动，小组每年不少于2次； ④倡导“快乐学习法”，每次小组活动增加“谈心”环节，引导有情绪压力的组员通过主动渲泻、接受指导、相互鼓励等方式，缓解压力、调解情绪，快乐学习、健康生活。 ⑤努力提高小组组员向他人传授健康知识的热情和能力，每名组员至少向10人以上传播过相关知识和实践经验。 ⑥调动发挥小组组员主观能动性，自行设计如健康知识竞赛、健身操，或开展健康厨艺等各类与健康生活方式相关的自主性兴趣活动。 患者自我管理活动年度工作计划
慢病自我管理小组活动
慢性病自我管理小组活动内容安排 第一次活动安排 1. 主持人自我介绍 2. 组员自我介绍 3. 选择小组长1人，副组长1人。宣布组长的职责与组员的职责； 4. 问题与主要原因分析； 5. 解决办法与需求讨论； 6. 讨论慢性病管理中的角色； 7. 讲合理膳食； 8. 下发膳食记录表与运动表，要求下周记录后每人介绍； 9. 制定行动计划； 10. 小结与安排下一次培训。 第二至五次活动安排 1. 主持人回顾上次培训的内容，介绍本次培训的安排； 2. 参训人员介绍上周培训后膳食与运动的情况； 3. 讨论计划执行中的困难与体会； 4. 培训科学运动，教会运动技能（几个运动的培训）； 5. 下发膳食、运动与治疗用药记录表； 6. 制定行动计划； 7. 总结本周培训的内容与安排下一次培训； 注：第五次培训后鼓励所有的自我管理成员向周围的5个人宣传自己所学的内容与实践的体会，带动身边的人。
培训需求与技能安排 总原则：教会患者非药物治疗知识和技能+提高血压血糖监测和药物依从性。 1.合理膳食; 2.科学运动与技能培训; 3.高血压、糖尿病并发症的预防； 4.药物治疗的选择与依从性教育； 5.坚持血压、血糖监测； 6.慢性病病人院前急救内容培训； 7.心理调节（睡眠与不良心理的应对）； 8.口腔保健; 9.中医药治疗。 培训过程中应注意： 1.做好基线调查很关键 2.了解患者需求 3.为及时评估，调整实施方法提供依据 4.每次培训都要交流经验与讨论面临的困难，提出解决的办法； 5.以患者为中心，发挥他们的主人翁角色； 6.计划制定过程中要注意循序渐进； 7.将重要的知识要点打印出来发给患者。
2012年慢性病自我管理年度工作计划
2012年慢性病自我管理年度工作计划 社区卫生服务管理中心 慢性病患者自我管理工作计划 20xx年，**区的五个社区卫生服务中心（以下简称各中心）及小拐乡卫生院建立“健康小屋—慢性病自我管理小组”开展工作。为进一步推广“慢性病自我管理小组”模式，制定本年度工作计划。现计划如下： 一、工作目标 加大力度推进慢性病自我管理小组建设,开展由专业机构指导的社区健康自我管理小组活动，建立“医患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。 在20xx年底已建成的一个小组基础上，20xx年要进一步扩展参与人群，在社区中建立十个以上慢性病自我管理小组。 二、工作内容 （一）新建小组，持续推进已建成小组工作 尚未成立自我管理小组的有些中心，今年要实现“0的突破”。已建成的中心，要创新活动形式，使小组处于运转状态。 （二）培育健康促进志愿者 以小组组长、指导医生为主，培育一批社区健康促进志愿者，通过他们的带动指导作用，组织社区居民参加自我管
理活动。 三、工作要求 1、20xx年内完成活动的自我管理小组不少于10个，逐年增加；（每个中心成立2个、小拐乡卫生院成立1个）。 2、每个自我管理小组每年至少举办6次活动。（每小组活动人数为10—15名患者，年龄35—75岁）。 3、社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上。（共覆盖17个社区、要求每个中心患者自我管理小组覆盖3个社区、小拐乡卫生 院2个）。 自我管理小组活动覆盖率=开展自我管理小组活动的社区数/辖区社区总数×100% 。（克区共计56个社区） 4、在参加者中确定组长和副组长各1名，是经过社区医生培训。组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能。 5、每次活动有计划、有记录、有图片、有总结。 6、小组活动中要进行问卷调查、个人健康状况评价。 四、工作安排 （一）20xx年x月 参加社区卫生服务管理中心组织慢性病管理小组工作培训。（二）20xx年3-12月 1、各中心制定本中心年度工作计划。
慢性病患者自我管理小组计划
慢性病患者自我管理小组活动计划根据《徐州市慢性病自我管理小组实施方案》及创建“全国慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作要求，2013年我镇将开展慢性病自我管理小组活动，结合我镇实际工作要求，特制定今年慢性病自我管理小组活动计划。 一、工作目标 1、以慢性病自我管理小组为载体，把高血压、糖尿病等慢性病纳 入管理，在全镇范围内建立社区自我管理小组。 2、通过健康教育与健康促进，使慢性病患者获得健康知识，逐步 实现自我管理，促进群众建立有效的健康生活方式，预防高血压、糖尿病等慢性病的发生及控制，延缓其并发症的发生，从而提高患者的生活质量。 二、工作安排 1、选取村 按照各村组推荐的原则，拟成立5个慢性病自我管理小组。 2、成立慢性病自我管理小组 以确诊高血压、糖尿病患者为选取对象，发出邀请信，每个小组至少15名组员，可按照条件许可适当增加人员，由医院负责组织成立。每个小组设立组长2名，要求具备一定的文化程度、组织能力和乐于助人的奉献精神。医院落实一名技术指导医生，负责对小组的工作指导。 3、开展患者自我管理小组活动
每个自我管理小组每年至少开展活动6次，原则上每2月一次，每次一小时左右。活动内容以高血压、糖尿病等自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等为主，活动以医院专业人员就活动内容向自我管理小组进行培训。每次活动前由组长张贴本次活动内容和时间安排，组员通过活动中相互交流讨论，结合医务人员服务，使自我管理逐步得到实施，活动结束后对组员进行健康状况及自信心测评。 三、工作要求 1、每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调查 资料，组员个人资料、影像资料等要注意收集、整理、归档 2、及时按照上级要求认真制定下一年度工作计划，并报县疾控中 心。 四、考核 1、依据：由上级制定的工作考核为标准。 2、方法：自查（计划执行情况）、问卷调查（知识与行为）、访谈 或座谈。 3、内容：年度工作计划、各小组活动计划完成情况；个人健康状 况评价（培训前、培训后）；参与率、用药规范率、空置率（前后数据对比）等。 大屯防保站 2013年1月
慢性病患者自我管理小组计划
慢性病患者自我管理小组活动计划 根据《成都市慢性病自我管理小组实施方案》及创建“全国慢性非传染性疾病综合放空示范区”工作要求，2012年我镇将开展慢性病自我管理小组活动，结合我镇实际工作要求，特制定今年慢性病自我管理小组活动计划。 一、工作目标 1、以慢性病自我管理小组为载体，把高血压、糖尿病等慢性病纳 入管理，在全镇范围内建立社区自我管理小组。 2、通过健康教育与健康促进，使慢性病患者获得健康知识，逐步 实现自我管理，促进群众建立有效的健康生活方式，预防高血压、糖尿病等慢性病的发生及控制，延缓其并发症的发生，从而提高患者的生活质量。 二、工作安排 1、选取村 按照各村组推荐的原则，拟成立3个慢性病自我管理小组。 2、成立慢性病自我管理小组 以确诊高血压、糖尿病患者为选取对象，发出邀请信，每个小组至少8名组员，可按照条件许可适当增加人员，由医院负责组织成立。每个小组设立组长1名，要求具备一定的文化程度、组织能力和乐于助人的奉献精神。医院落实一名技术指导医生，负责对小组的工作指导。 3、开展患者自我管理小组活动
每个自我管理小组每年至少开展活动6次，原则上每2月一次，每次一小时左右。活动内容以高血压、糖尿病等自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等为主，活动以医院专业人员就活动内容向自我管理小组进行培训。每次活动前由组长张贴本次活动内容和时间安排，组员通过活动中相互交流讨论，结合医务人员服务，使自我管理逐步得到实施，活动结束后对组员进行健康状况及自信心测评。 三、工作要求 1、每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调查 资料，组员个人资料、影像资料等要注意收集、整理、归档 2、及时按照上级要求认真制定下一年度工作计划，并报新津县疾 控中心。 四、考核 1、依据：由上级制定的工作考核为标准。 2、方法：自查（计划执行情况）、问卷调查（知识与行为）、访谈 或座谈。 3、内容：年度工作计划、各小组活动计划完成情况；个人健康状 况评价（培训前、培训后）；参与率、用药规范率、空置率（前后数据对比）等。
慢性病患者自我管理小组工作职责
慢性病患者自我管理小组工作职责 慢性病患者自我管理以患者为主体的、在卫生专业人 员的协助下，患者自己承担起主要的预防性和治疗性保健 任务，通过掌握慢性防治必要的技能来提高生活质量，延 长健康寿命为初衷。通过系列培训课程教给病人自我管理 所需知识、技能、提升信心及和医生交流的技巧，帮助慢 性病人在得到医生更有效的支持下，主要依靠自己解决慢 性病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题。 一、慢性病患者自我管理指导医生护士工作职责 1、加强自身医疗知识和实践知识的获取，了解高血压、糖尿病冠心病等慢性病具体的自我护理技能。 2、通过和患者及家属的交谈了解患者的需求和误区， 从情绪管理、角色管理、约束管理、自我管理上指导慢性 病患者。 3、对慢性病患者进行有效的评估，针对评估的需求和 误区制订健康教育的内容和计划。 4、根据慢性病患者的需要、技能、兴趣以及已有的知 识制订自我管理计划及时纠正误区。 5、根据慢性病人的自我管理计划完成情况评价患者的 知识和行为的改变。同时评估新的健康教育的内容和计划。 6、对慢性病患者及时面对面随访，了解患者参与自我 管理的主动程度，督促患者行为改变，提高自我管理能力。 7、在自我管理中不要灌输知识为主，要让患者亲自参 与制定自我约束方案和健康计划 8、在患者自我管理学习过程中提出的问题主动积极倾听，达到彼此的沟通和交流，尊重和信任患者。 9、在患者自我管理过程中产生的偏差不要过于苛刻，
鼓励患者自己纠正偏差，尊重患者的能力和决策。 二、慢性病自我管理小组组长和成员职责 1、患者能够认识自身问题所在，能与他人一起找到解 决问题的方法，采用适合自己的方法积极尝试解决自身问 题并能够帮助他人；并评估用该方法是否有效。 2、学会与医护人员一起制订适合自己的、切实可行的 目标、措施和行动计划。 3、知道如何从医疗机构或社区卫生服务机构、家人朋 友等渠道，获取和利用有利于自我管理的支持和帮助 4、学会与卫生服务提供者交流沟通、相互理解和尊重、加强联系．最终建立起伙伴关系，共同管理疾病；与卫生 服务提供者建立伙伴关系. 5、学习如何改变个人的行为，制订行动计划并付诸实施，确保对行动的信心和决心，对采取的行动进行评估， 完善自己的行动计划使得更易于实施。
自我管理小组实施方案
慢病自我管理小组实施方案 一、总体要求 1、根据相关工作要求，认真制定年度工作计划，定期召开例会，组织相关部门负责人进行交流，汇报每个阶段慢性病患者自我管理小组工作开展的情况。 2、慢性病自我管理小组活动形式可以采取互动交流或座谈方式等灵活多样的方式，激发组员参与的主动性和积极性。 3、每次活动后做好活动登记，资料发放、问卷调查、影像资料等收集、整理工作。健康之家悬挂横幅(xx社区卫生服务中心慢性病患者自我管理小组培训室)，组员佩带胸卡(xx社区卫生服务中心慢性病自我管理小组XXXX)。 4、每期活动情况要及时总结，及时上报。 二、工作内容： 慢性病自我管理小组以组员互助的方式，进行相互帮助、交流，以及疾病自我管理等，达到积极倡导和促进居民掌握科学的健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。 三、工作目标： 1.让慢病患者互相面对面进行交流和学习，说出每个人自己在对抗慢病期间的心得体会，提高慢病患者的自我管理，提高对慢病得认识和健康生活方式，减少或延缓慢病并发症的发生。 2.加强健康教育和健康促进，定期开展慢病自我管理专题知识讲座及大众宣传，带动更多的慢病患者和广大社区居民加强健康教育和健康促进，普及慢病防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 四、基本要求： 1、每小组活动人数为8-10名患者，年龄35—70岁； 2、在参加者中确定组长和副组长各1名，各由一名经过培训的社区医生和一名健康指导员承担(健康指导员主要由退休的教师、医生、干部或其他职业的普通居民等慢性病患者担任)；组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能； 3、选择基本固定的活动场所，面积约20—50平方米； 4、活动场基本的配置(黑板、笔、血压计、体重称、腰围尺、仿真食品量化模型、健康宣传资料、调查表、学员卡、椅子等)； 5、有针对性地拟定活动内容、形式； 6、活动有计划、有记录、有图片、有总结； 7、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价 四、实施步骤： 1、社区动员由社区居委会健康指导员负责组织。 (1)在社区居委会张贴海报、发放慢性病宣传单或邀请信，营造居民对慢性病的关注氛围 (2)通过门诊就诊时口头宣传、动员；(3)接受培训报名，确定培训人员、地点、时间。2、健康教育和技能培训 (1)课程安排：每一期为6节课，每周1课，每节课约1小时半左右，每期约8-10人，连续6周完成。授课内容可参考《健康自我活动指南》、《慢性病自我管理组长手册》等。 (2)授课过程：采取小组座谈交流形式、强调共同参与和讨论、小组长示范、互相支持等成人教育方法的授课方法及过程。 五、实施过程 1、制定小组活动计划和个人健康计划 2、提供针对性地培训、指导和服务 3、负责小组活动信息资料的收集、总结和评估。
慢病自我管理小组工作总结
新兴社区卫生服务中心慢病自我管理小组工作总结为了加强社区慢性病患者的指导，引导社区居民提高慢性病管理意识，提升慢性病患者和高危人群自我管理能力，按照《魏都区创建慢性非传染性疾病综合防控示范区工作实施方案》，结合我社区实际，在辖区内开展“慢病自我管理小组”活动，现将活动总结如下： 一、基本情况 我社区中心按照上级要求，在2014年成立了3个慢病自我管理小组，成员70余人，各小组每年开展活动6次，共计18次，组员不仅学习了慢性病防治知识和技能，健康状况也有了不同程度的改善。 二、工作成效 1、统一思想，高度重视 魏都区卫生局领导高度重视此项工作，制定了《魏都区慢性病患者自我管理小组实施方案》，将具体活动目标及活动步骤等做了明确要求，我中心成立领导小组，具体分工落实到责任人，从根本上保障了辖区内慢性病自我管理小组活动的顺利进行。 2、加强学习，提高技能 为了提高慢性病自我管理小组组长及组员的自我管理技能，是慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，建立有效的健康生活方式，我社区中心专门组织组长、技术指
导医生进行学习、培训，为此项工作顺利开展奠定了良好的基础。 我社区中心加强对自我管理小组的情况进行摸底，掌握成员的基本情况和管理需要，针对掌握的情况制定慢性病自我管理小组工作计划及活动安排，在活动中对小组组员存在的问题积极进行纠正，对正确的健康教育知识进行讲解，并对小组组员进行基本身体指标测量及健康状况和自信心测评。 三、存在问题 1、慢性病患者参与自我管理小组的主动性不够，自我管理意识未形成浓厚的氛围。 2、自我管理小组活动形式多以讲座、集体讨论为主，形式较为单一，未能调动参与的积极性。 3、我社区中心知道医生的业务水平、组织能力、知道水平有差异，在实际开展活动中不能深入指导到位，造成自我管理小组成员参与的积极性不够。 四、下步工作安排 进一步加强健康教育工作，加大宣传力度，提高覆盖率，增加参与人员的数量，扩大自我管理小组活动开展的范围，不断深化健康自我管理工作，使其产生良好的社会效应，同时要不断的丰富小组活动的内容、形式，拓展工作内涵，搭建更活跃的工作平台，让慢病自我管理小组更具生命力。
慢性病患者自我管理小组工作职责
患者自我管理小组工作职责 患者自我管理以患者为主体的、在卫生专业人员的协助下，患者自己承担起主要的预防性和治疗性保健任务，通过 掌握慢性防治必要的技能来提高生活质量，延长健康寿命为初衷。通过系列培训课程教给病人自我管理所需知识、技能、提升信心及和医生交流的技巧，帮助慢性病人在得到医生更有效的支持下，主要依靠自己解决慢性病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题。 一、患者自我管理指导医生护士工作职责 1、加强自身医疗知识和实践知识的获取，了解高血压、糖尿病冠心病等慢性病具体的自我护理技能。 2、通过和患者及家属的交谈了解患者的需求和误区，从情绪管理、角色管理、约束管理、自我管理上指导慢性病患者。 3、对慢性病患者进行有效的评估，针对评估的需求和误区制订健康教育的内容和计划。 4、根据慢性病患者的需要、技能、兴趣以及已有的知识制订自我管理计划及时纠正误区。 5、根据慢性病人的自我管理计划完成情况评价患者的知识
和行为的改变。同时评估新的健康教育的内容和计划。 6、对慢性病患者及时面对面随访，了解患者参与自我管理的主动程度，督促患者行为改变，提高自我管理能力。 7、在自我管理中不要灌输知识为主，要让患者亲自参与制定自我约束方案和健康计划 8、在患者自我管理学习过程中提出的问题主动积极倾听，达到彼此的沟通和交流，尊重和信任患者。 9、在患者自我管理过程中产生的偏差不要过于苛刻，鼓励患者自己纠正偏差，尊重患者的能力和决策。 二、自我管理小组组长和成员职责 1、患者能够认识自身问题所在，能与他人一起找到解决问题的方法，采用适合自己的方法积极尝试解决自身问题并能够帮助他人；并评估用该方法是否有效。 2、学会与医护人员一起制订适合自己的、切实可行的目标、措施和行动计划。 3、知道如何从医疗机构或社区卫生服务机构、图书馆、互联网、家人朋友等渠道，获取和利用有利于自我管理的支持和帮助 4、学会与卫生服务提供者交流沟通、相互理解和尊重、加
患者自我管理小组台账 模板
XXXXX社区卫生服务中心 2012 年 6月27日 说明
一、患者自我管理台帐是记录各中心（站）患者自我管理工作的开展情况，使各中心（站）患者自我管理工作规范化、标准化。 二、记录工作须由相对固定的人员负责。台帐记录要认真及时，字迹清晰、整洁。 三、记录薄每年使用一本，年终应整理归档。 四、各中心可根据工作的具体需求，保存电子稿，自行打印纸制台帐册。
目录 1、患者自我管理小组工作职责 2、XX社区卫生服务中心自我管理小组登记表 3、社区患者自我管理小组成员登记表 4、患者自我管理小组服务流程图 5、患者自我管理开展活动计划 6、患者自我管理小组培训记录表 7、患者自我管理小组活动记录表 8、XXX慢性病自我管理小组组员交流卡 9、参加患者自我管理活动人员签到表 10、患者自我管理小组活动开展情况小结
患者自我管理小组工作职责 1、在管理疾病的过程中，使自我管理小组成员能够认识自身问题所在，能与他人一起找到解决问题的方法，采用适合自己的方法积极尝试解决自身问题并能够帮助他人，并评估用该方法是否有效。 2、使自我管理小组成员学会与医护人员一起制订适合自己的、切实可行的目标、措施和行动计划。 3、通过开展患者自我管理活动，使自我管理小组成员知道如何从医疗机构或社区卫生服务机构、图书馆、互联网、家人朋友等渠道，获取和利用有利于自我管理的支持和帮助。 4、使自我管理小组成员学会与卫生服务提供者交流沟通、相互理解和尊重、加强联系．最终建立起伙伴关系，共同管理疾病；与卫生服务提供者建立伙伴关系. 5、使自我管理小组成员学习如何改变个人的行为，制订行动计划并付诸实施，确保对行动的信心和决心，对采取的行动进行评估，完善自己的行动计划使得更易于实施。
慢病患者自我管理小组计划1.doc
慢病患者自我管理小组计划1 慢性病患者自我管理小组活动计划 根据《宿城区慢性病自我管理小组实施方案》及创建“全国慢性非传染性疾病综合示范区”工作要求，2013年我乡将开展慢性病自我管理小组活动，结合我乡实际工作要求，特制定今年慢性病自我管理小组活动计划。 一、工作目标 1、以慢病自我管理小组为载体，向全乡普及健康生活理念，在全乡范围内建立自我管理小组。 2、通过健康教育与健康促进，使慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，促进群众建立有效的健康生活方式，预防高血压、糖尿病等慢性病的发生及控制，延缓其并发症的发生，从而提高患者的生活质量。 二、工作安排 1、选取村按照各村组推荐的原则，拟成立1个慢性病自我管理小组，逐年增加。 2、成立慢性病自我管理小组以确诊高血压、糖尿病患者为选取对象，发出邀请信，每个小组至少5-10名组员，由医院负责组织成立。每个小组设立组长1名，要求具备一定的文化程度、组织能力和乐于助人的奉献精神。 3、开展患者自我管理小组活动，每个自我管理小组每年至
少开展活动6次，原则上每2月一次，每次一小时左右。活动内容以高血压、糖尿病等自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等为主。每次活动前由组长张贴本次活动内容和时间安排，组员通过活动中相互交流讨论，结合村医务人员服务，使自我管理逐步得到实施，活动结束后对组员进行健康状况测评。 三、工作要求 1、每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调查资料，组员个人资料、影像资料等要注意收集、整理、归档。 2、及时按照上级要求认真制定下一年度工作计划，并报宿城区疾控中心。 四、考核 1、依据：由上级制定的工作考核为标准。 2、方法：自查（计划执行情况）、问卷调查（知识与行为）、访谈或座谈。 3、内容：年度工作计划、各小组活动计划完成情况；个人健康状况评价（培训前、培训后）；参与率、用药规范率等。
健康自我管理小组计划
竭诚为您提供优质文档/双击可除健康自我管理小组计划 篇一：慢性病患者自我管理小组活动计划(模板) 慢性病患者自我管理小组活动计划根据《商州区慢性病自我管理小组实施方案》及创建“陕西省慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作要求，20xx年我镇将开展慢性病自我管理小组活动，结合我镇实际工作要求，特制定今年慢性病自我管理小组活动计划。 一、工作目标 1、以慢性病自我管理小组为载体，把高血压、糖尿病等慢性病纳入管理，在全镇范围内建立社区自我管理小组。 2、通过健康教育与健康促进，使慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，促进群众建立有效的健康生活方式，预防高血压、糖尿病等慢性病的发生及控制，延缓其并发症的发生，从而提高患者的生活质量。 二、工作安排 1、选取村按照各村组推荐的原则，拟成立5个慢性病自我管理小组。 2、成立慢性病自我管理小组
以确诊高血压、糖尿病患者为选取对象，发出邀请信，每个小组至少15名组员，可按照条件许可适当增加人员，由医院负责组织成立。每个小组设立组长2名，要求具备一定的文化程度、组织能力和乐于助人的奉献精神。医院落实一名技术指导医生，负责对小组的工作指导。 3、开展患者自我管理小组活动 每个自我管理小组每年至少开展活动6次，原则上每2月一次，每次一小时左右。活动内容以高血压、糖尿病等自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等为主，活动以医院专业人员就活动内容向自我管理小组进行培训。每次活动前由组长张贴本次活动内容和时间安排，组员通过活动中相互交流讨论，结合医务人员服务，使自我管理逐步得到实施，活动结束后对组员进行健康状况及自信心测评。 三、工作要求 1、每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调查资料，组员个人资料、影像资料等要注意收集、整理、归档 2、及时按照上级要求认真制定下一年度工作计划，并报县疾控中心。 四、考核 1、依据：由上级制定的工作考核为标准。 2、方法：自查（计划执行情况）、问卷调查（知识与行
慢病患者自我管理小组活动记录第
基本公共卫生服务慢性病自我管理知识讲义 安里村卫生室 慢性病自我管理知识讲座 第一期 2015年3月 慢病自我管理小组活动记划 为了认真开展加强慢病非传染性疾病防治工作，提高慢病自我管理小组成员对慢病非传染性疾病的认识，保障广大群众的身体健康，根据上级文件精神，特制定本次活动计划。具体如下： 一、活动主题: 二、活动目的：让自我管理小组成员能更好的掌握慢病防治知识 三、活动时间：年月日上午点钟； 四、活动地点：本村社区卫生服务室； 五、活动形式：讲座、咨询、健康知识及慢性病防治； 六、活动参加对象：自我管理小组成员 卫生服务室 年月日
万崇镇安里村 慢病患者自我管理小组活动记录汇总表 村（社区）小组长活动主时间地点参加人发放材料 种类数量万崇镇安里村
慢病患者自我管理活动人员签到表 序号姓名职务序号姓名职务 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.
27. 28. 29. 30. 31. 32 万崇镇安里村 慢病患者自我管理活动记录表所在村（社区）：活动时间： 活动形式：活动地点： 小组长:参与人数： 社区指导医生：
宣传品发放种类与数量 培训主题： 慢病自我管理小组活动小结 为了认真开展加强慢病非传染性疾病防治工作，提高慢病自我管理小组成员对慢病非传染性疾病的认识，保障广大群众的身体健康，根据上级文件精神，现将本次活动小结如下： 年月日在本村社区卫生服务站开展活动培训。主题是：，宣传以传递慢性病管理从自我做起。 通过本次培训，让所有自我管理小组成员及群众受益匪浅，提高了各管理成员的自我管理能力。 卫生服务室 年月日 慢性病预防与控制系列知识讲座 主讲人：王贵春
慢病自我管理小组实施方案
慢病自我管理小组 实施方案
慢病自我管理小组实施方案 一、总体要求 1、根据相关工作要求，认真制定年度工作计划，定期召开例会，组织相关部门负责人进行交流，汇报每个阶段慢性病患者自我管理小组工作开展的情况。 2、慢性病自我管理小组活动形式能够采取互动交流或座谈方式等灵活多样的方式，激发组员参与的主动性和积极性。 3、每次活动后做好活动登记，资料发放、问卷调查、影像资料等收集、整理工作。健康之家悬挂横幅(xx社区卫生服务中心慢性病患者自我管理小组培训室)，组员佩带胸卡(xx社区卫生服务中心慢性病自我管理小组XXXX)。 4、每期活动情况要及时总结，及时上报。 二、工作内容： 慢性病自我管理小组以组员互助的方式，进行相互帮助、交流，以及疾病自我管理等，达到积极倡导和促进居民掌握科学的健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。 三、工作目标： 1.让慢病患者互相面对面进行交流和学习，说出每个人自己在对抗慢病期间的心得体会，提高慢病患者的自我管理，提高对慢病得认识和健康生活方式，减少或延缓慢病并发症的发生。 2.加强健康教育和健康促进，定期开展慢病自我管理专题知识讲座及大众宣传，带动更多的慢病患者和广大社区居民加强健
康教育和健康促进，普及慢病防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 四、基本要求： 1、每小组活动人数为8-10名患者，年龄35—70岁； 2、在参加者中确定组长和副组长各1名，各由一名经过培训的社区医生和一名健康指导员承担(健康指导员主要由退休的教师、医生、干部或其它职业的普通居民等慢性病患者担任)；组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能； 3、选择基本固定的活动场所，面积约20—50平方米； 4、活动场基本的配置(黑板、笔、血压计、体重称、腰围尺、仿真食品量化模型、健康宣传资料、调查表、学员卡、椅子等)； 5、有针对性地拟定活动内容、形式； 6、活动有计划、有记录、有图片、有总结； 7、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价 四、实施步骤： 1、社区动员 由社区居委会健康指导员负责组织。(1)在社区居委会张贴海报、发放慢性病宣传单或邀请信，营造居民对慢性病的关注氛围(2)经过门诊就诊时口头宣传、动员；(3)接受培训报名，确定培训人员、地点、时间。 2、健康教育和技能培训 (1)课程安排：每一期为6节课，每周1课，每节课约1小时半
慢性病自我管理小组活动总结
17年度大刘庄村卫生室慢性病患者自我管理小组 活动年度总结 为进一步加强村卫生室慢性病患者的指导，引导村卫生室居民提高慢性病管理意识，提升慢性病患者和高危人群自我管理能力，根据《夏邑县慢性病患者自我管理工作实施方案》的文件精神要求，我村结合实际，在本村开展“慢性病自我管理小组”试点工作，现将工作情况总结如下： 一、基本情况 我村按照实施方案要求，成为慢病患者自我管理小组试点村，成立了1个慢性病患者自我管理小组，各小组共开展活动6次，各组员不仅学习了慢性病防治知识和技能，健康状况也有了不同程度的改善。 二、工作成效 1、统一思想，高度重视 医村领导高度重视此项工作，制定了《夏邑县慢性病患者自我管理工作实施方案》，将具体活动目标及活动步骤等做了明确要求，成立领导小组，具体分工具体落实到责任科室、责任人，从根本上保障了我镇慢性病自我管理小组活动的顺利进行。 2、加强学习，提高技能 为提高慢性病自我管理小组组长及组员的自我管理技能，使慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，建立有效的健康生活方式，
我村专门组织组长、技术指导医生到上级参加培训学习，为此项工作的顺利开展奠定了良好的基础。 3、合理安排，科学指导 我村切实加强对自我管理小组组员的情况进行摸底、了解，掌握组员的基本情况和管理需要，针对掌握的情况制定慢性病自我管理小组工作计划及活动安排，在活动中对小组组员存在的问题积极进行纠正，对正确的健康知识进行讲解，并对小组组员进行基本身体指标测量及健康状况和自信心测评。 三、存在问题 1、慢性病患者参与自我管理小组活动的主动性不够，自我管理意 识未在全镇形成浓厚的氛围。 2、自我管理小组活动形式多以为讲座、集体讨论等为主，形式较 单一，未能调动参与的积极性。 四、下一步建议 进一步加强健康教育工作，加大宣传力度，提高覆盖率，增加参与人员的数量，扩大自我管理小组活动开展的范围，不断深化健康自我管理工作，使其产生良好的社会效应。同时要不断的丰富的小组活动的内容、形式，拓展工作内涵，搭建更为活跃的工作平台，让慢性病自我管理小组具有更强的生命力！ 大刘庄村卫生室 17年 07月02日
慢病自我管理小组活动要求内容
慢性病自我管理小组活动容安排 第一次活动安排 1. 主持人自我介绍 2. 组员自我介绍 3. 选择小组长1人，副组长1人。宣布组长的职责与组员的职责； 4. 问题与主要原因分析； 5. 解决办法与需求讨论； 6. 讨论慢性病管理中的角色； 7. 讲合理膳食； 8. 下发膳食记录表与运动表，要求下周记录后每人介绍； 9. 制定行动计划； 10. 小结与安排下一次培训。 第二至五次活动安排 1. 持人回顾上次培训的容，介绍本次培训的安排； 2. 参训人员介绍上周培训后膳食与运动的情况； 3. 讨论计划执行中的困难与体会； 4. 培训科学运动，教会运动技能（几个运动的培训）； 5. 下发膳食、运动与治疗用药记录表； 6. 制定行动计划； 7. 总结本周培训的容与安排下一次培训； 注：第五次培训后鼓励所有的自我管理成员向周围的5个人宣传自己所学的容与实践的体会，带动身边的人。
培训需求与技能安排 总原则：教会患者非药物治疗知识和技能+提高血压血糖监测和药物依从性。 1.合理膳食; 2.科学运动与技能培训; 3.高血压、糖尿病并发症的预防； 4.药物治疗的选择与依从性教育； 5.坚持血压、血糖监测； 6.慢性病病人院前急救容培训； 7.心理调节（睡眠与不良心理的应对）； 8.口腔保健; 9.中医药治疗。 培训过程中应注意： 1.做好基线调查很关键 2.了解患者需求 3.为及时评估，调整实施方法提供依据 4.每次培训都要交流经验与讨论面临的困难，提出解决的办法； 5.以患者为中心，发挥他们的主人翁角色； 6.计划制定过程中要注意循序渐进； 7.将重要的知识要点打印出来发给患者。
如何开展自我管理小组
目录 1、患者自我管理小组工作职责 2、XX社区卫生服务中心自我管理小组登记表 3、社区患者自我管理小组成员登记表 4、患者自我管理小组服务流程图 5、患者自我管理开展活动计划 6、患者自我管理小组培训记录表 7、患者自我管理小组活动记录表 8、XXX慢性病自我管理小组组员交流卡 9、参加患者自我管理活动人员签到表 10、患者自我管理小组活动开展情况小结 患者自我管理小组工作职责 1、在管理疾病的过程中，使自我管理小组成员能够认识自身问题所在，能与他人一起找到解决问题的方法，采用适合自己的方法积极尝试解决自身问题并能够帮助他人，并评估用该方法是否有效。 2、使自我管理小组成员学会与医护人员一起制订适合自己的、切实可行的目标、措施和行动计划。 3、通过开展患者自我管理活动，使自我管理小组成员知道如何从医疗机构或社区卫生服务机构、图书馆、互联网、家人朋友等渠道，获取和利用有利于自我管理的支持和帮助。 4、使自我管理小组成员学会与卫生服务提供者交流沟通、相互理解和尊重、加强联系．最终建立起伙伴关系，共同管理疾病；与卫生服务提供者建立伙伴关系. 5、使自我管理小组成员学习如何改变个人的行为，制订行动计划并付诸实施，确保对行动的信心和决心，对采取的行动进行评估，完善自己的行动计划使得更易于实施。 XX社区卫生服务中心自我管理小组登记表 XX社区“甜蜜家园”糖尿病患者自我管理 小组成员登记表 2012年患者自我管理小组开展活动计划 为进一步推动我区“健康XXX”和“全国慢性病综合防控示范区”创建工作，进一步深化基本公共卫生服务工作，不断扩大我区居民健康水平，提高广大居民的健康自我管理技能和健康素养，根据我中心慢性病综合防控工作需要，结合我中心实际，决定在2012年进一步开展患者自我管理小组工作，特制订以下工作计划： 一、工作目标
慢性病患者自我管理小组活动计划
深河乡2015年 慢性病患者自我管理小组活动计划根据《竹山县慢性病自我管理小组实施方案》及创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作要求，2015年我乡将开展慢性病自我管理小组活动，结合我乡实际工作要求，特制定慢性病自我管理小组活动计划。 一、工作目标 1、以慢性病自我管理小组为载体，把高血压、糖尿病等慢性病纳入管理，在全乡范围内建立行政村自我管理小组。 2、通过健康教育与健康促进，使慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，促进群众建立有效的健康生活方式，预防高血压、糖尿病等慢性病的发生及控制，延缓其并发症的发生，从而提高患者的生活质量。 二、工作安排 1、选取村 按照各村组推荐的原则，拟成立2个慢性病自我管理小组。 2、成立慢性病自我管理小组 以确诊高血压、糖尿病患者为选取对象，发出邀请信，成立5人活动小组，落实一名技术指导医生，负责对小组的
工作指导。 3、开展患者自我管理小组活动 每个自我管理小组每年至少开展活动6次，原则上每2月一次。活动内容以高血压、糖尿病等自我管理的基础知识为主，活动以医院专业人员就活动内容向自我管理小组进行培训。每次活动通过相互交流讨论，结合医务人员服务，使自我管理逐步得到实施，活动结束后对组员进行健康状况及自信心测评。 三、工作要求 1、每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调查资料，组员个人资料、影像资料等要注意收集、整理、归档备查。 2、及时按照上级要求认真制定下一年度工作计划，按时上报县疾控中心。 四、考核 1、依据：由县卫计局工作考核细则为标准。 2、方法：自查（计划执行情况）、问卷调查（知识与行为）、访谈或座谈。 3、内容：年度工作计划、各小组活动计划完成情况；个人健康状况评价（培训前、培训后）；参与率、用药规范率、空置率（前后数据对比）等。 深河乡卫生院
慢病自我管理小组活动
慢病自我管理小组活动 慢性病自我管理小组活动内容安排 第一次活动安排 1.主持人自我介绍 2.组员自我介绍 3.选择小组长1 人，副组长1 人。宣布组长的职责与组员的职责； 4.问题与主要原因分析； 5.解决办法与需求讨论； 6.讨论慢性病管理中的角色； 7.讲合理膳食； 8.下发膳食记录表与运动表，要求下周记录后每人介绍； 9.制定行动计划； 10.小结与安排下一次培训。
第二至五次活动安排 1.主持人回顾上次培训的内容，介绍本次培训的安排； 2.参训人员介绍上周培训后膳食与运动的情况； 3.讨论计划执行中的困难与体会； 4.培训科学运动，教会运动技能（几个运动的培训） 5.下发膳食、运动与治疗用药记录表； 6.制定行动计划； 7.总结本周培训的内容与安排下一次培训； 注：第五次培训后鼓励所有的自我管理成员向周围的5 个人宣传自己所学的内容与实践的体会，带动身边的人。
培训需求与技能安排 总原则：教会患者非药物治疗知识和技能和药物依从性。 1.合理膳食; 2.科学运动与技能培训; 3.高血压、糖尿病并发症的预防； 4.药物治疗的选择与依从性教育； 5.坚持血压、血糖监测； 6.慢性病病人院前急救内容培训； 7.心理调节（睡眠与不良心理的应对）； 8.口腔保健; 9.中医药治疗。 培训过程中应注意： 1.做好基线调查很关键 2.了解患者需求 3.为及时评估，调整实施方法提供依据 4.每次培训都要交流经验与讨论面临的困难， 5.以患者为中心，发挥他们的主人翁角色； 6.计划制定过程中要注意循序渐进； 7.将重要的知识要点打印出来发给患者。+提高血压血糖监测提出解决的办法；
慢性病自我管理小组实施方案模板
寻甸县慢性病自我管理小组实施方案 根据《寻甸回族彝族自治县创立慢性非传染性疾病综合防控示范县工作实施方案》的相关要求, 结合我县实际, 在全县范围内开展”慢性病自我管理小组”活动, 为了使工作开展的更有成效, 特制定如下方案: 一、工作目标 建立和完善促进全民健康的社会支持系统, 推进社区倡导、居委实施、专业医疗机构指导的工作思路, 探索建立”医患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血压病的工作模式; 仁德街道要建立运作比较规范的”慢性非传染性疾病综合防控示范县—高血压自我管理小组”; 其余各乡( 镇) 要结合工作实际, 按要求建立并开展相应活动。 二、成立自我管理小组的基本条件 1、参加小组活动人数5—6人; 2、在参加者中确定组长一名; 3、落实基本固定的活动场所, 面积约20—50平方米; 4、活动场所有基本的配置( 黑板、挂图、血压计、体重称、 皮尺、电视机、DVD、放松音乐光盘、健康处方、宣传资料等) ; 5、每个小组确定专业指导医生一名; 6、每周组织培训基础知识和基本技能、指导和服务; 7、有针对性地拟定活动内容、形式;
8、活动有计划、有记录、有小结; 9、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价( 详见附 件) 。 三、统一认识 建立社区”慢性非传染性疾病综合防控示范县—高血压自我管理小组”是创立示范县的重点工作。社区高血压自我管理群防群控工作是一项群众性的健康行动, 切入点离不开群众, 形成全民参与的模式, 提高健康知识普及率, 养成健康的生活方式和行为。各乡( 镇) 、街道要认真做好组织协调工作, 发挥相关职能部门的积极性, 统一认识, 整合资源, 共同推进。 三、明确职责 1、疾病预防控制中心 a、指派专人负责县级层面的师资培训 b、负责对高血压自我管理工作的业务指导 2、社区卫生服务中心 a、指派专人负责此项工作 b、指导小组制定活动计划和小组组员制定个人健康计划 c、根据小组的意见和建议, 尽可能的提供针对性地培训、指 导和服务 d、负责日常血压测量、登记 e、每年对血压计的校验 3、居委会
慢病患者自我管理小组计划
慢性病患者自我管理小组活动计划 根据《宿城区慢性病自我管理小组实施方案》及创建“全国慢性非传染性疾病综合示范区”工作要求，2013年我乡将开展慢性病自我管理小组活动，结合我乡实际工作要求，特制定今年慢性病自我管理小组活动计划。 一、工作目标 1、以慢病自我管理小组为载体，向全乡普及健康生活理念，在全乡范围内建立自我管理小组。 2、通过健康教育与健康促进，使慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，促进群众建立有效的健康生活方式，预防高血压、糖尿病等慢性病的发生及控制，延缓其并发症的发生，从而提高患者的生活质量。 二、工作安排 1、选取村按照各村组推荐的原则，拟成立1个慢性病自我管理小组，逐年增加。 2、成立慢性病自我管理小组以确诊高血压、糖尿病患者为选取对象，发出邀请信，每个小组至少5-10名组员，由医院负责组织成立。每个小组设立组长1名，要求具备一定的文化程度、组织能力和乐于助人的奉献精神。 3、开展患者自我管理小组活动，每个自我管理小组每年至少开展活动6次，原则上每2月一次，每次一小时左右。活动内容以高血压、糖尿病等自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等为主。每次活动前由组长张贴本次活动内容和时间安排，组员通过活动中相互交流讨论，结合村医务人员服务，使自我管理逐步得到实施，活动结束后对组员进行健康状况测评。 三、工作要求 1、每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调查资料，组员个人资料、影像资料等要注意收集、整理、归档。 2、及时按照上级要求认真制定下一年度工作计划，并报宿城区疾控中心。 四、考核 1、依据：由上级制定的工作考核为标准。 2、方法：自查（计划执行情况）、问卷调查（知识与行为）、访谈或座谈。 3、内容：年度工作计划、各小组活动计划完成情况；个人健康状况评价（培训前、培训后）；参与率、用药规范率等。
慢性病患者自我管理小组活动计划(模板)
慢性病患者自我管理小组活动计划 根据《商州区慢性病自我管理小组实施方案》及创建“陕西省慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作要求，2016年我镇将开展慢性病自我管理小组活动，结合我镇实际工作要求，特制定今年慢性病自我管理小组活动计划。 一、工作目标 1、以慢性病自我管理小组为载体，把高血压、糖尿病等慢性病纳入管理，在全镇范围内建立社区自我管理小组。 2、通过健康教育与健康促进，使慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，促进群众建立有效的健康生活方式，预防高血压、糖尿病等慢性病的发生及控制，延缓其并发症的发生，从而提高患者的生活质量。 二、工作安排 1、选取村按照各村组推荐的原则，拟成立5个慢性病自我管理小组。 2、成立慢性病自我管理小组 以确诊高血压、糖尿病患者为选取对象，发出邀请信，每个小组至少15名组员，可按照条件许可适当增加人员，由医院负责组织成立。每个小组设立组长2名，要求具备一定的文化程度、组织能力和乐于助人的奉献精神。医院落实一名技术指导医生，负责对小组的工作指导。
3、开展患者自我管理小组活动 每个自我管理小组每年至少开展活动6次，原则上每2月一次，每次一小时左右。活动内容以高血压、糖尿病等自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等为主，活动以医院专业人员就活动内容向自我管理小组进行培训。每次活动前由组长张贴本次活动内容和时间安排，组员通过活动中相互交流讨论，结合医务人员服务，使自我管理逐步得到实施，活动结束后对组员进行健康状况及自信心测评。 三、工作要求 1、每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调查资料，组员个人资料、影像资料等要注意收集、整理、归档 2、及时按照上级要求认真制定下一年度工作计划，并报县疾控中心。 四、考核 1、依据：由上级制定的工作考核为标准。 2、方法：自查（计划执行情况）、问卷调查（知识与行为）、访谈或座谈。 3、内容：年度工作计划、各小组活动计划完成情况；个人健康状况评价（培训前、培训后）；参与率、用药规范率、空置率（前后数据对比）等。