临 床 营 养 评 价
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(二)蛋白质—热能营养不良
(单纯饥饿型, 干瘦型)
原因:因热能摄入不足而逐渐消耗肌肉组织和皮下脂肪 特征:1、严重的肌肉和脂肪消耗,婴幼儿则生长发育
迟缓。
2、躯体和内脏组织量减少,血浆白蛋白显著降
低。
3、免疫力、伤口愈合力和短期应激能力尚好,
病人精神及食欲尚好
(三)混合性营养不足:
原因:蛋白质和热能的摄入均不足所致。常见
饮食史的调查方法
1、称重法: 2、记帐法: 3、询问法:24小时回顾法 4、化学分析法: 5、食谱计算法: 调查之后,要做膳食结构评价。
膳食结构的评价:
1、平均每人每天各类食物进食量 2、平均每人每天能量和各种营养素的摄入量占 供应量的百分比 3、能量食物和能量营养素的来源分布 4、蛋白质的食物来源、分布 5、脂肪的食物来源和分布 6、膳食质量、膳食构成及膳食制度等是否合理 7、提出改善意见。
三、营养不良的分类:
(一)蛋白质营养不良(低蛋白血症性营养不良) (二)蛋白质—热能营养不良(单纯饥饿型,干瘦型) (三)混合性营养不足:(单纯饥饿+低蛋白血症性)
(一)蛋白质营养不良(低蛋白血症性营养不良)
原因:长期蛋白摄入不足、严重外伤、感染、大 面积烧伤等引起的剧烈的系统炎症反应。 特征:1、内脏蛋白耗损 2、疫功能低下 3、人体测量数值正常:包括体重、臂围、 臂肌围等 ★后果:若不采取有效地措施的营养支持, 可 因免疫功能受损导致严重的感染,甚至于死亡。
标准值:成年男25.3(cm) 女23.2(cm) 评价同MAC
(二)人体大小的测量:
测量人的身高和体重,由此推算出相关 营养评价指数。
1、 理想体重:理想体重=身长—105(cm) 2、体重指数:=实际体重—理想体重∕理想体重 3、理想重百分率=实际体重∕理想体重(%) 4、平时体重百分率:=实际体重∕平时体重(%)
于晚期肿瘤病人和消化瘘的病人。
结果:这类病人因原本能量储备少,在应激状
态下,体蛋白急剧消耗,极易发生感染
和伤口不愈等发症,病情危重,死亡
率高。
疾病状态下热能消耗的计算:
基础热能消耗 BEE(男)= 66.47 + (13.75×W)+(5.00×H) -(6.76×A) BEE(女)=65.51+(9.56×W) +(1.85×H) -(4.68×A)
体重指数:
实际体重—理想体重 理想体重
评 价
正常 过重 肥胖 瘦弱 极度瘦弱
正常值是±10%
相当正常标准值%
±10% >10~20% >20% <10~20% <20%
理想体重百分率
理想体重百分率=实际体重∕理想体重(%)
评 价 相当正常标准值% 80~90% 70~80% 70%以下
轻度肌蛋白消耗 中度肌蛋白消耗 重度肌蛋白消耗
营养缺乏的发生经历四个阶段:
储存不足、
生化改变、 功能变化、
形态改变,
人体组成:分三部分
体脂:
骨骼肌C占60%
机体细胞总体:含K丰富,能利用氧和
做功的全部活细胞
内脏C占20% 红C等占20%
液体:血浆、组织液等
细胞外群:指细胞外无脂群
固体:胶原组织,真皮, 筋等
评价病人营养状况主要参数与人体组 成部分的对应关系
体质指数:(BMI)
主要用于评价肥胖的指标, BMI=体重(kg)∕身高(m)2
一级危险值 二级危险值 三级危险值
正常值
18.5~25
17.5~18.5或 25~30
1 6 ~ 1 7 或 者 16或40 30~40
上臂围(上臂周径MAC):
测量方法:上臂自然下垂,取左上臂背侧中点, 用软尺测量臂围,读数以cm表示。 我国北方地区成人上臂围正常值
平时体重百分率:
平时体重百分率=实际体重∕平时体重(%) 可评价热能消耗情况
评 价 想当正常标准值% 轻度热能障碍 85~95% 中度热能障碍 75~85% 重度热能障碍 75%以下 评价时理想重百分率结合平时体重百分率, 可以更准确地评定近期或慢性营养不良状态
(五)生化指标的测定:
营养缺乏在出现症状之前,即所谓亚临床状态时 往往先有生理和生化的改变,正确选择生化选择判定方 式,早查出亚临床状态。 方法分为:1、测血液中营养成分浓度 2、测尿中营养成分排出和速率 3、测尿中营养成分代谢产物 4、测尿或血液中来源于营养素摄取不足时 出 现的异常代谢产物 5、测定与营养素摄取量有关的血液成分或酶 活性的改变 6、进行负荷、饱和及同位素实验 目前应用取样最多的是尿和血液,近来毛发和指甲 也可用于测定某些营养素的营养状态。常用指标如下:
年龄组
均值
18~25 26~45 46~
18~25 26~45 46~
性别
上 臂 围
标准差 变异系数
2.09 2.51 3.05
2.08 2.63 3.32
男
25.9 27.1 26.4
24.5 25.6 25.6
0.08 0.09 0.12
0.08 0.10 0.13
女
上臂肌围(AMC)
上臂肌围=上臂周径(cm)—3.14×三头肌皮脂厚度(cm)
评
正常
价
相当正常标准值的%
>90
轻度营养不良
中度营养不良 重度营养不良
80~90
60~80 <60
全身脂肪含量:
根据三头肌部、肩胛下部和 髂部皮褶厚度用回归方程式计算 体脂含量。
FM=0.91137S1+0.17871S2+0.15381S3- 3.60146
FM一全身脂肪含量 S3一髂部皮褶厚度 S1一肩胛下部皮褶厚度
临床营养评价
河南大学淮河医院 王 闽
营养:是指机体摄取和利用营养物质的过程
营养物质:指维持机体正常生命活动, 保证机体生长发育和生殖等 的外源性物质
我们的共识:
疾病
营养摄入
并发症
营养消耗 营养需求
营养不良
内容:
1、合理营养
2、临床营养评价 3、营养不良的分类
健康的10条标准:
一是精力充沛,能从容不迫地应付日常生活、学习或工 作的压力 而 不感到过分紧张; 二是处事乐观,态度积极,乐于承担责任,严于律己, 宽以待人; 三是应变能力强,能够较好地适应环境的各种变化; 四是对于一般性感冒和传染病有抵抗能力; 五是体重标准,身材匀称,站立时身体各部位协调; 六是眼睛明亮,反应敏锐,无炎症; 七是头发有光泽,无头屑或较少; 八是牙齿清洁,无龋齿、无疼痛,牙龈颜色正常,无出 血现象; 九是肌肉、皮肤有弹性,走路感觉轻松; 十是善于休息,睡眠良好。
实验室检查
血清白蛋白(g∕L) 血清转铁蛋白(g∕L) 前白蛋白(g∕L) 总 淋 巴 细 胞 计 数 ( TLC) 24小时尿素氮(g) 24小时尿肌酐 肌 酐 身 高 指 数 ( CHI) (%) 迟发型超敏皮肤试验 (DH)(mm)
膳 食 与 代 谢
蛋白质摄入量(g) 热能摄入量(kj Kcal) 氮平衡 ( g N-bal) 不可避免的氮丢失(g) 净蛋白利用 基础热能消耗(kj )(BEE)
4、氮平衡:可反映蛋白质摄入是否满足
机体的需要,及机体内蛋白质合成和分 解代谢的情况,是评价蛋白质营养状况 最常用指标。 氮平衡(g∕d)=蛋白质摄入量(g∕d) ∕6.25- 尿中尿素氮(g∕d)+3.5g 3.5g是非尿素氮2g,粪氮1g,皮肤毛发丢 失氮0.5g
(B)、免疫功能的测定:
总淋巴细胞计数:
人体测量:
人体成分测量 人体大小的测量
(一)人体成分测量
(1)脂肪贮存量的测量:三头肌部皮褶厚度
(TSF) 全身脂肪含量计算 体质指数:(BMI) 上臂围(上臂周径MAC) 上臂肌围(AMC)
(2) 测定人体蛋白量:
三头肌部皮褶厚度(TSF):
正常参考值:男性12.5(mm), 女性16.5(mm)(美国)
鸡胸、O型X型腿 VitC VitD 骨软化症 神经 多发性神经炎 VitB1 球后神经炎 精神病 VitB1 VitPP 中枢神经系统失调 VitB12 VitB6 循环 水肿 VitB1蛋白质 右心肥大 VitB1 舒张压下降 其他 甲状腺肿 碘 肥胖症 多种营养失调 高脂血症 动脉粥样硬化症 糖尿病 饥饿
:
例如:中等消耗者
按宝塔建议的中等量摄入,其主要营养 素与标准供应量相比: 能量94.8%, 蛋白质116.7% 视黄醇93.2% 核黄素92.5% 钙97.5% 锌87%.。 谷类能量占总能量的62.5%, 动物性铁占总量的14.8%, 是一比较合理的平衡膳食模式。
中国居民膳食营养素参考摄入量 (DRIS)
2、转铁蛋白:
转铁蛋白在肝脏中合成,半衰期为8天,作 为营养不良的指标,较清蛋白灵敏。但是,其代 谢较复杂,影响因素较多,?
3、肌酐—身高指数:
是观察肌蛋白消耗的一项指标。肌酸主要存 在肌肉组织中,每100克中含400~500毫克,正常 人肌酐的排出量与肌肉、体表面积和体重均十分 相关,当肌肉组织消瘦时,体内肌酐生成量减少, 尿排出量也随之减少。 肌酐—身长指数= 24小时尿肌酐实际排出量 / 身高标准体重24小时尿肌酐排出量
健康的四大基石:
合理营养(膳食) 适量运动 戒烟限酒 心理平衡
中国居民膳食指南:
一、食物多样,谷类为主 二、多吃蔬菜、水果和薯类 三、经常吃奶类、豆类或其制品 四、经常吃适量的鱼、禽、蛋、 瘦肉、少 吃肥 肉和荤油 五、食量与体力活动要平衡、 保持适宜体重 六、吃清淡 少盐的食物 七、如饮酒应限量 八、吃清洁卫生、不变质的食物
营养状况的临床评价
部位
全身
体征
缺乏营养素
部位
骨
体征
缺乏营养素
消瘦、发育不良 热能、蛋白质 维生素、锌 贫血 蛋白质、铁、叶 酸、VitB12、 B6C 皮肤 毛囊角化症 VitA 皮炎 VitPP 溢脂性皮炎 VitB2 出血 VitC VitK 眼 角膜干燥、夜盲 VitA 角膜边缘充血 VitB2 睑缘炎、羞明 VitB2 VitA 唇 口唇炎、口角炎 VitB2 VitPP 口角裂 口腔 舌炎、舌腥红 VitB2 VitPP 地图舌、舌水肿 VitB2 VitB12 口内炎 VitB2 VitPP 等 牙龈炎、出血 VitC
(A)内脏蛋白质量: 1、血清白蛋白:短期蛋白质摄入不足时,机体通过肌肉分
解释放氨基酸,供合成清蛋白用,同时伴有循环外向循环内转移, 使其维持在一定的水平。只有在长期蛋白质摄入不足或营养不良 时才有较显著的下降。
评
价
标
准
正 常 轻度营养不良 中度营养不良 重度营养不良
35 35~30 30~25 <25
临床营养状况评价应包括三方面的内容:
1、评估因营养不良所导致的疾病发生率 和死亡率的危险性 2、确定和识别营养不良,疾病病因及结 局的关系 3、评估病人是否从营养支持中获益
病人营养状况评价的内容包括:
1、 饮食史的调查 2、 营养状况的临床评价 (即营养素缺乏的有关体征) 3、 人体测量 4、 实验室检查
标 准 2.5~3.0×109∕L 1.8~1.5×109∕L 1.5~0.9×109∕L <0.9×109∕L
1、
评 价 正 常 轻度营养不良 中度营养不良 重度营养不良
2、 发性皮肤过敏试验:
常用的致敏剂有链球菌激酶—链球菌 DNA酶,皮内注射后24~48小时测量红肿 硬结大小,若直径小于5mm时免疫功能 下降,中度营养不良。
包括: 平均需要量:最低水平 推荐摄入量:一般没有摄入不足的危 险,存在个体差异。 适宜摄入量:达到此摄入量,出现缺乏 的危险性很小。 可耐受最高摄入量:摄入量的安全上限,是一个健康 人群几乎所有个体都不会产生毒 辐作用的最高摄入水平。(如食 品强化剂,添加剂等)超过此值 时,发生毒副作用的危险性增加。
脂肪
蛋白质 氮
三头肌皮褶 厚度
体
75 皮肤 骨骼
6.3
0.3 1.5 血清白蛋白、转铁蛋白
前白蛋白、皮肤超敏反应
65 细胞外群
来自百度文库
重
血浆蛋白 40 内脏 骨骼肌 体细胞群
4.5 13kg
臂肌围、肌酐身高指数 2000g
•评 定 病 人 营 养 和 代 谢 状 况 的 参 数
人体测量
身高(HT)(cm) 体重(WT)(kg) 平常体重(kg) 理想体重(kg) 理想体重百分比(%) 平时体重百分比(%) 三头肌皮褶厚度(TSF) 臂围(AC) 臂肌围(MAC)
W—实际体重(kg) H—身高(cm)
A年龄(岁)
病人热能消耗估计:
全日热能消耗=BEE×活动系数×应激系数 住院病人活动系数分两种状况:卧床1.2,轻 度活动1.3。各种疾病状态下的应激系数见表 不同疾病状态下应激系数