新病历书写规范解读

29
❖ 10、页码： ❖ 门（急）诊病历、住院病历。
❖ 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等 ），标注页码，排序正确。
❖ 每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2... 页，病程记录第1、2......页等。
❖ 纸张大小、质地：医院统一规定，满足病历保存。
2020/11/14
30
❖ 11、知情同意书： ❖ 本人签署； ❖ 无民事能力：代理人签名； ❖ 保护医疗：近亲属或法定代理人、关系人；
2020/11/14
24
6、错误修改
❖ 双线划在错字上 ❖ 保留原记录清楚、可辨 ❖ 注明修改时间，修改人签名
❖ 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹
2020/11/14
25
错误修改
❖ 违规不一定违法，符合规范不一定合法 ❖ 修改病历即使符合规范，只要对病程、
治疗有绝对影响，医院就要对此进行说 明、举证 ❖ 违规操作≠违法行医
新病历书写规范解读
病历概念：
❖ 病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号 、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和 住院病历。
❖ 病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断 、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析 、整理形成医疗活动记录的行为。
❖ 病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为病案。
2020/病11/14”“心脏病”“冠心病”)以示区别
43
发病以来一般情况
❖ 简要记录患者发病后的——
精神状态 睡眠 食欲 大小便 体重
❖ 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治 疗的其他疾病情况，可在现病史后另 起一段予以记录
2020/11/14
44
既往史
❖ 既往一般健康状况
❖ 疾病史
❖ 传染病史
预防接种史
2020/11/14
15
书写人员
医务人员： ❖ 临床医师 ❖ 护士 ❖ 医技科室人员 ❖ 实习医务人员
需冠签 ❖ 试用期医务人员 ❖ 进修医务人员：认定后独立书写病历
2020/11/14
16
病历书写原则
❖ 12个字
客观、真实、准确、 及时、完整、规范。
2020/11/14
17
病历书写的基本要求
2020/11/14
26
7、审查
❖ 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写 的病历的责任。
2020/11/14
27
8、权限：
❖ 按规定由相应医务人员书写、签名，入院记录、首程、转科 记录、交接班记录、死亡讨论等须由执业医师书写；手术记 录、知情同意书应由术者或第一助手书写。
❖ 试用、实习人员书写→本机构注册执业医师审阅、修改、 签名；
❖ 反映管理水平
❖ 为医、教、研提供基础 资料
❖ 为医院管理、政府决策 提供医疗信息
❖ 判定法律责任的依据
❖ 付费凭据 ❖ 体现医疗发展史
2020/11/14
13
病历意义
❖ 培养医师思维的基本方法，提高业务水平的 途径
❖ 检验临床医师实际工作能力的标准之一， 它体现书写者工作态度、责任心、知识水平 、实践经验、表达能力、文字修养、法律意 识、病历书写管理制度的理解执行情况。
酒
嗜好
药物
❖ 职业与工作条件及有无工业毒
物、粉尘、放射性物质接触史
2020/11/14
47
❖ 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚
年龄、配偶健康状况、有无子女等。女 性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间 隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)， 月经量、痛经及生育等情况。
❖ 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，
2020/11/14
34
出院记录
❖ 完成时间：患者出院后24小时内
❖ 住院期间诊断治疗合理，符合诊疗规 范要求
扣10分——乙级
❖ 出、入院诊断填写应严谨
❖ 对要求自动出院的病人尤其要重视
2020/11/14
35
死亡记录
❖患者死亡后24小时内完成
❖重点记录病情演变、抢救经过
❖记录死亡时间应当具体到分钟
❖ 1、病历首页（手册封面）。 ❖ 2、病历记录。 ❖ 3、化验单（检验报告）。 ❖ 4、医学影像检查资料等。
2020/11/14
4
住院病历的组成（7大项）
❖ 1、住院病案首页
❖ 2、入院记录
❖ 3、病程记录
❖ 4、知情同意书
❖ 5、医嘱单
❖ 6、体温单
❖ 7、辅助检查报告单
2020/11/14
5
2020/11/14
8）抢救记录 9）有创诊疗操作记录 10）会诊记录 11）术前小结 12）术前讨论记录 13）麻醉术前访视记录 14）麻醉记录
7
住院病历的组成
❖ 3、病程记录 15）手术记录 16）手术安全核查记录 17）手术清点记录 18）术后首次病程记录 19）麻醉术后访视记录
20）出院记录 21）死亡记录 22）死亡病例讨论记录 23）病重（病危）患者护
❖ 因病无法签字：授权书，授权人和被授权人（可多 个）签名；
❖ 抢救时，所有患方相关人员无法签字者，医疗机构 负责人或授权的负责人签字。
2020/11/14
31
❖ 12、计算机打印病历：
❖ 按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打 印，由相应医务人员手写签名。
❖ 医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打 印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要 求。
❖ 12个方面
2020/11/14
18
❖ 1、病历书写：应按照规定的格式和内容在规
Байду номын сангаас
定的时限内由符合资质的相应医务人员书写
完成。医务人员：本医疗机构注册的
❖ 临床医师 ❖ 护士 ❖ 医技科室人员 ❖ 实习医务人员
｝需冠签
❖ 试用期医务人员 ❖ 进修医务人员：认定后独立书写病历
2020/11/14
19
❖ 进修医师→由医疗机构认定；
❖ 病程记录内容超过半行、未超半行，医师签名应在下一行 、同一行签名。
❖ 模仿/代签名是不允许的；
2020/11/14
28
9、时限
❖ 门（急）诊病历:患者就诊时及时 完成。
❖ 抢救记录：抢救结束后6小时内
❖ 首次病程记录：8小时内
❖ 入院记录、出院(死亡)记录、手 术记录、转科记录、交接班记录 ：24小时内
❖ 不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都 是病历资料，如入院证、申请单和病理切片、X线片。
2020/11/14
2
病历分类：
按种类： ❖ 门诊病历 ❖ 门诊手册 ❖ 急诊病历 ❖ 急诊留观病历 ❖ 住院病历
按时间： ❖ 运行病历 ❖ 出院病历
2020/11/14
3
门（急）诊病历的组成
❖ 6、体温单
2020/11/14
11
住院病历的组成
❖ 7、辅助检查报告单 检验报告单 医学影像检查报告单 病理报告单 其他各种检查报告单
2020/11/14
12
病历价值
❖ 反映病情：疾病全过程 、健康档案、民事权利 、个人隐私
❖ 反映医疗质量（病历质 量是医疗质量的文字体 现）
❖ 反映学术水平
❖ 体现医疗核心制度执行
2020/11/14
14
充分体现核心制度执行情况
❖ 1、首诊负责制 ❖ 2、三级医师查房制度 ❖ 3、分级护理制度 ❖ 4、疑难、危重病例会诊讨论制度 ❖ 5、死亡病例讨论制度 ❖ 6、危重病人抢救制度 ❖ 7、会诊制度 ❖ 8、手术分级管理制度 ❖ 9、术前讨论制度 ❖ 10、查对制度 ❖ 11、病历书写规范与管理制度 ❖ 12、医师交接班制度 ❖ 13、手术安全核查制度
2、字体颜色
❖ 蓝黑墨水 ❖ 碳素墨水 ❖ 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的
圆珠笔
2020/11/14
20
3、文字
❖ 中文（注意错别字）
❖ 通用的外文缩写（入院录、首程诊断
第一次使用）
❖ 无正式中文译名-------外文 症状 体征 疾病名称等
2020/11/14
21
❖ 4、术语：规范使用医学术语，文字工整，字 迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾
向的疾病（>三代、必有父母情况）
❖ 陈述者签名:一致性、时间
2020/11/14
48
体格检查
❖与病史相符：手术史——疤痕描写 ❖异常情况应描述、记录详细
❖ 与本次住院疾病相关查体项目不充分
❖ 鉴别诊断有关的体检项目不充分
2020/11/14
49
专科情况
❖ 外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等 需写专科情况。
❖ 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改， 已完成录入打印并签名的病历不得修改。
2020/11/14
32
病历首页
2020/11/14
33
关于电话号码
❖ 电话号码：应在住院须知中要求，患者所提供电话应24小 时畅通。病情发生变化或出现其它问题，便于及时沟通。
❖ 如病人离擅自开科室 1）在规定的护理巡视时间内发现 2）及时与家人取得联系 3) 保留联系证据 4) 记录于病历（包括护理病历）中
❖ 手术外伤史
输血史
❖食物或药物过敏史等。
2020/11/14
45
❖ 特别是本次住院需治疗的其他疾病， 应有记录及诊断
❖ 手术病人或进行特殊诊疗（胃镜）的 病人，应记录合并可能引起较严重并 发症的疾病：EH、CHD、DM等易出现较 严重并发症的疾病情况
2020/11/14