泌尿系感染

老年人尿路感染发病率高的原因有以下几点： ①膀胱对尿液压力反应减退，神经源性或乏力 性膀胱的发病率较高，因残余尿增多或尿潴留 致膀胱内压增高，致使其黏膜毛细血管血流减 少，局部抗菌力减退，以致感染；②尿流不畅 或尿道梗阻：可由尿路结构或功能异常引起， 包括前列腺肥大、结石、肿瘤、狭窄、先天性 畸形、膀胱输尿管反流等，细菌不易被冲洗清 除，而在尿液淤积处大量繁殖；③老年人免疫 功能低下，营养状态较差，抗菌能力差；
④老年人肾脏及整个泌尿道发生退行性变化， 黏膜防御机制减弱，易导致感染；⑤因病住 院进行置管导尿与器械检查等造成局部损伤， 器械消毒不严，而诱发感染；⑥老年男性随 着增龄，前列腺肥大者增多，前列腺液中锌、 镁、钙的含量及pH值改变，可减弱其抗菌活 性，易发生尿路感染；⑦老年女性大便失禁， 会阴部感染，尿道口细菌寄生，绝经后阴道 分泌物pH值上升，这些均易导致ຫໍສະໝຸດ 路细菌生 长繁殖。鉴别诊断
－、尿道综合征
又称无菌性尿频、排尿不适综合征，大部分由 焦虑性神经症引起，而尿路无细菌感染，故尿 培养、尿白细胞等检查均阴性。 二、发热性疾病 当尿路感染出现明显发热，而尿路刺激症状相 对不明显时，易与流感、伤寒、疟疾、败血症 等发热性疾病混淆，产生误诊，通过详细询问 病史，尿沉渣及细菌学检查加以鉴别。
老年人尿路感染在《笔花医镜》中属“老淋” 范畴。其中急性膀胱炎、急性肾盂肾炎及住 性肾盂肾炎的急性发作期，与“热淋”、 “血淋”颇为相似；慢性肾盂肾炎与“劳淋” 颇为相似；
尿路结石合并感染者又颇似“石淋”。
病因病机
肾虚而膀胱湿热是本病的病理关键，因年老肾 虚，膀胱气化无力，水道不利，则易成湿热， 蕴于膀胱，而膀胱气化失常，湿热内蕴，必然 熏蒸于肾。急性期以膀脱湿热为主，慢性期以 肾虚为主，表现为虚实夹杂之候，往往缠绵难 愈。脾肾久虚，久病人络，瘀血内阻，肾虚瘀 热交阻，为其基本病理转归，亦是本病慢性期 难以彻底治愈的根本原因。分证病机如下：
●脾肾两虚，余热未清
症状：小便频数，淋沥不尽，神疲乏力，纳呆腹胀，腰 膝酸软，头晕耳鸣，大便溏薄，或面浮足肿，舌淡胖， 苔薄白，脉沉细无力。 治法：健脾益肾，清利湿热。 方药：气虚者用参苓白术散合二仙汤加减，药用党参、 茯苓、白术、扁豆、薏苡仁、山药、仙茅、仙灵脾、知 母、黄柏等。阳虚者用实脾饮加减，药物用党参、白术、 茯苓、熟附子、干姜、大腹皮、草果、厚朴、木瓜等。 若浮肿加薏苡仁、牛膝、车前草；纳呆加砂仁、麦芽、 鸡内金；血瘀加丹参、红花、赤芍、当归；尿后余沥未 尽加菟丝子、杜仲；若有结石加金钱草、挥金砂、鸡内 金等；腹胀者加枳实、川楝子、乌药等。 可选用缩泉丸，每服10g，每日3次。
人侵尿路的致病菌妁饧以上是革兰阴性杆菌， 其中大肠杆菌最为常见，其次是变形杆菌、克 雷白杆菌、产气杆菌、产碱杆菌和绿脓杆菌， 仅5％～10％尿路感染由粪链球菌和葡萄球菌 等革兰阳性菌引起。尿路感染的致病菌多为一 种，也可为两种细菌混合的感染古感染途径有 三条：①上行感染：见于95％以上患者，各种 原因使寄生在尿道口周围的细菌经尿道上行至 膀胱、输尿管、肾盂，引起发病；②血行感染： 细菌从体内感染灶侵人血液到达肾脏，引起感 染，此途径少见；③邻近器官感染：细菌通过 淋巴道感染肾脏，临床罕见。尿路感染分为上 尿路感染（急、慢性肾盂肾炎）和下尿路感染 （膀胱炎）。
临床衰现
1．膀胱炎较多见，占尿路感染总数的 50％～70％。主要症状为排尿时烧灼 感，或疼痛，常伴尿频、尿急、夜尿 增多和膀胱区不适，多有白细胞尿， 也可有镜下或肉眼血尿，无全身症状， 偶可见腰痛，低热，血白细胞计数正 常。
2.急性肾盂肾炎
（1）全身感染症状 多为急骤起病，常 有寒战、高热（体温可达39℃以上）， 全身不适，使乏无力，食欲减退，恶心 呕吐，甚至腹胀、腹痛或腹泻。如高热 持续不退，往往提示并存尿路梗阻、肾 脓肿或败血症等。
（3）注意标本缓急 淋证不但可以由实转虚， 或因虚致实，或虚实参见，而且各种淋证之 间还可以互相转化，也可同时存在，故辨证 时宜明标本，辨缓急。 在淋证并发其他疾病时，淋证与其他疾病之 间亦存在着标本缓急的关系，此时应抓住主 要矛盾，分清标本缓急和对病情影响不大的 兼证，应以治淋为主，辅治兼证；若兼证急 于本证时，则应先治兼证，一旦兼证缓解， 再治本证。这样标本兼顾，主次分明，治疗 时方能奏效。
2．肝郁气滞 情志怫郁，或恼怒伤肝，肝气失于疏泄， 久则血失流畅，脉络瘀阻而小便涩滞，窘急疼痛；或 气滞日久化火，气火郁于下焦，以致膀胱气化不利， 小便涩滞，少腹胀急满病发为气淋，属实证。
3。脾肾亏虚 淋久不愈，湿热伤正，或因劳累过度， 大病久病，年老体弱等原因，均可导致脾肾亏虚。脾 虚则中气下陷，肾虚则下元不固，因而小便淋沥不尽； 肾气亏虚，若遇劳即发或加重者，则为劳淋；若中气 不是，气虚下陷，证见小腹坠胀，迫切作痛，尿有余 沥，则为气淋，属虚证；若肾阴亏损，虚热损伤血络 或迫血妄行者，则为血淋；若肾气亏虚，尿脂如膏者， 则为审淋。
1。膀胱湿热 年老体弱或劳心过度，正虚抵抗力低， 外感湿热；或阴部不洁；或过食酒热肥甘，积湿 生热，流入膀胱；或由其他脏腑邪热，移人膀胱， 湿热邪气蕴结下焦，内外相因，膀胱气化失司， 水道不利，小便不得正常渗泄，发为本病。临床 若以湿热邪毒蕴结炽盛为主，脾肾气阴亏虚为辅 则急性发作；反之则呈慢性表现。若小便灼热刺 痛，则为热淋；若膀胱热盛，热伤阴络，迫血妄 行，血随尿出，则为血淋；若湿热久蕴，煎熬水 液，日积月累，结为砂石，或在于肾，或在膀胱， 或在尿道，是为石淋；若湿热稽留于下，阻滞络 脉，月旨液不循常道，渗于膀胱，致清浊相混， 如脂似膏，发为膏淋。
2.治疗要点 根据淋证的主要病机特点，治疗以利水通淋 为主。但由于其各型i各期的病因表现有其不 同特点，治法应有不同侧重，一般根据急则 治标、缓则治本和治病必求于本的原则，如 初期表现以膀胱湿热为主，以清热利水通淋 为主要治疗原则，但也应考虑肾虚之本，不 宜过用苦寒之品，以防伤正。当病势缓解后， 应转人治本，以健脾益气补肾为主，佐以利 尿通淋。而病程日久，迁延不愈者多虚实夹 杂，补虚与清利要兼顾，但当分辨主次，有 所侧重。治疗时更应考虑到老年患者的特殊 体质，切勿妄补壅塞，更忌妄攻峻通。
（2）审证候虚实 辨别淋证虚实主要有以下几条依据， 供临证时参考：①根据病程，新病多实，膀胱湿热是 也；久病多虚，心脾肾亏虚属之。②根据淋证特有的 水道不利症状，其中有无尿痛是鉴别虚实的重要指征。 根据临床观察，尿痛的轻重程度往往与湿热邪气的盛 衰成平行关系，尿痛甚者，湿热邪气亦甚，随着湿热 邪气被清除，尿痛亦减轻或消失；但在邪热极盛，出 现高热恶寒的情况下，有时尿痛反不明显，则属例外。 ③根据小便色泽及全身整体阴阳失调情况。小便混浊 黄赤多为湿热邪气盛；尿液清白多为邪退或正虚。小 便色泽对辨别血淋的虚实有特别重要的意义。尿血灼 热刺痛，血色鲜红，脉有力者为血热；尿时茎中痛如 刀割，血色紫暗有块，小腹硬满，脉沉弦或数者为血 瘀；尿时疼痛不剧，尿色淡红，脉虚数者为血虚；尿 时血色晦暗，面色枯白，脉沉迟者属寒。
（2）肾脏和尿路局部表现 常见尿频、尿急、 尿痛等尿路刺激症状。大多伴腰痛或肾区不 适。肾区有压痛或叩击痛，腹部上输尿管点、 中输尿管点和耻骨上膀胱区有压痛。
（3）尿液变化 尿液外观混浊，可见脓尿或 血尿。 轻度患者可无明显全身症状，仅有尿路刺激 征及尿液变化。上行感染者有明显的尿路局 部症状，而血行感染致病时则全身表现较突 出。
三、腹部器官炎症
有些尿路感染病人症状不典型，尿频、尿 急不明显，却表现为腹痛、发热、腹泻、 恶心、呕吐、血白细胞计数升高，容易误 诊为急性胃肠炎、急性阑尾炎、胆驻炎、 胆石症、附件炎等急腹症，应详细询问病 史，及时作有关检查，观察病情变化，以 做出正确判断。
四、肾结核
有些尿路感染患者以血尿为主，膀胱刺激 征明显，易误诊为肾结核。但肾结核膀胱 刺激征更为突出，晨尿结核菌培养可阳性， 而普通细菌培养为阴性，尿沉渣可找到抗 酸杆菌，静脉肾盂造影可发现肾结核Ⅹ线 征，有的可找到肾外结核病灶，且抗结核 治疗有效等可资鉴别；但应警惕肾结核与 普通尿路感染并存的可能性，如患者经积 极抗菌治疗后，尿路感染症状不消或尿沉 渣仍然异常，则此时应高度注意肾结核的 可能性，并作相应检查，以免误诊。
治疗
一、辨证论治
1.辨证要点 （1）辨淋证类别 由于各种淋证都有不同的病机、各 自的临床类型和相应的发展变化规律，因此，辨明淋 证的种类，就抓住了辨证的纲领，有利于指导辨证， 采取相应的措施如热淋和血淋，其病机有相似之处， 热淋是由湿热邪毒蕴结膀胱所致，属实证，应予利尿 通淋，清热解毒之法以祛邪；血淋为热邪蕴结，伤及 血络，迫血妄行所致，治疗时除热淋治法外，还应参 以清心、凉血、止血之品，且血浓还有段肾阴亏虚， 虚火灼络之虚证者，故与热淋有所区别。
可选用六一散，或分清五淋散，每服1g，每日3次。亦可 用尿感宁冲剂，每服15g，每日3～4次，10日为一疗程。
●肝胆郁热 症状：尿频而热，寒热往来，心烦口苦，纳少 欲呕，腰部酸痛，少腹疼痛，舌红苔黄，脉弦 数
治法：清利肝胆，通调水道。
方药：龙胆泻肝汤加减，药用龙胆草、栀子、 黄芩、柴胡、生地、泽泻、甘草等。若腹满便 实者加大黄；若热毒入血，蔓延三焦，可用黄 连解毒汤合五味消毒饮。
诊断
1.正规清晨清洁中段尿（要求尿停留在膀胱中 4-6小时以上）细菌定量培养，菌落数
≥105／ml，2日内应重复1次。 2.清洁离心中段尿沉渣检查，白细胞＞10／ HP，或有尿路感染症状者。 3.膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性（不论细菌数 多少），亦可确诊。
4.尿菌培养计数有困难者，可用治疗前清晨清 洁中段尿（尿停留于膀胱4～6小时以上），正 规方法的离心尿沉渣，革兰染色找细菌，如细 菌＞1个／高倍视野，结合临床泌尿系感染症 状，亦可确诊。 5．尿细菌数在104～105／rJ者，应复查，如仍 为104～105／rd，需结合临床表现来诊断或作 膀胱穿刺尿培养来确诊。
●肾虚邪恋
症状：尿频而短，小便涩滞，欲出不尽， 头晕耳鸣，腰膝酸软，日干咽燥，便秘腹 痛，或有低热，舌质红，苔薄少，脉弦细 而数。