2018年第二季度病案首页质量持续改进总结分析
病案首页填写持续改进PDCA
病案首页填写持续改进PDCA
并针对性地进行培训和纠正。
三、加强科室间交流，分享经验
和做法，共同提高病案首页质量。
改善后：XXX病案首页持续改进项目旨在解决病案首页
填写过于简单、内容不完整、格式不规范等问题。
为实现持续改进，我们制定了以下措施：
一、要求病案首页填写规范化，内容正确、详细，不得缺项。
同时加强员工培训，确保每位员工都知晓病案首页规范。
质量监查小组定期对病案首页进行检查，并作出记录，定期分析，持续改进。
二、科主任协调临床工作流程，加强病案首页填写规范研究。
同时，要求所有医务人员按时完成病案首页，加强责任心。
预期效果是病案首页填写规范知晓率达到100%，质量监查小组对病案首页填写检查合格率达到100%，病案首页填写要求达到甲级病历水平。
为了实现这些目标，我们将病案首页填写规范制订成册，科室留档。
定期开展质量管理会议，抽检运行病历，并找出病案首页不足，同时修改，并记录。
同时，我们还会列出常犯、易范错误，并针对性地进行培训和纠正。
加强科室间交流，分享经验和做法，共同提高病案首页质量。
医院病案首页数据质量管理和持续改进
医院病案首页数据质量管理和持续改进作者：陈阳来源：《中国医学创新》2018年第22期【摘要】为了提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，近几年来国家卫计委非常重视住院病案首页的填写质量，住院病案首页填写相关要求也已经成为三甲医院评审48个核心条款之一[1]。
医院的病案首页属于患者整个住院情况的浓缩，主要包括：（1）患者基本情况；（2）患者的医疗情况特别是诊断情况；（3）患者的住院医疗费用的主要情况。
病案首页信息数据的录入是否全面及正确影响医院的医疗信息的可靠性以及准确性，所以医院首页数据质量管理是重中之重。
本文通过抽取医院近1年的病案来观察病案首页录入信息所存在的问题，并提出相应的改进措施。
【关键词】病案首页；数据质量管理；持续改进【Abstract】 In order to improve the data quality of the first page of the hospital medical record，to promote refinement and information management，to provide objective，accurate and high quality data for the hospitals，specialized evaluation and the reform of the payment method，to improve the quality of medical treatment and ensure the medical security.In recent years，the State Health and Family Planning Commission has attached great importance to the quality of filling out the first page of the hospital medical records，and the relevant requirements for the first page of the hospital medical record have become one of the 48 core clauses in the evaluation of 3 armour hospital.The first page of the hospital’s medical record belongs to the concentration of the patients’ whole hospital condition，mainly including ：（1）the basic situation of the patient；（2）the patients’ medica l condition，especially the diagnosis；（3）the main medical expenses of the patients.Whether the input of the first page information data of the medical record is comprehensive and correct affects the reliability and accuracy of the hospital’s medical informa tion，so the quality management of the hospital first page data is the most important.In this paper，the problems existing in the entry information of the first page of medical records are observed by taking the medical records of the hospital for nearly one year，and the corresponding improvement measures are put forward.【Key words】 First page of the medical record； Data quality management； Continuous improvement.First-author’s address：Lianjiang People’s Hospital，Lianjiang 524400，Chinadoi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.22.036医院的住院病案首页浓缩了患者的各种住院信息，病案首页填写的完整与真实性决定了病案的整体质量，也决定了整个医院的医疗信息质量，也体现了医疗机构病案管理水平，更是患者各种医疗付费方式的依据[2-3]。
2018年医疗质量安全管理与持续改进总结
2018年医疗质量安全管理与持续改进总结(总2页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--2018年科室医疗质量与安全持续改进总结为保证医疗质量与医疗安全，我科成立并加强了医疗质量与安全管理小组，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。
并对我科的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。
针对发现的问题及时制度改进方案，持续改进。
现将我科2018年总结如下：1. 科室管理方面（1）健全和完善了科室必备的质量管理组织。
（2）完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。
（3）加强了法律法规的学习和教育（4）进一步规范和提高了医疗文书的书写质量，认真贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范（试行）》和我省出台的《病历书写基本规范实施细则》。
（5）强化了为临床服务的理念，加强了和谐医患关系的宣传和沟通。
每月月底均对我科室住院患者进行满意度调查，将患者的意见和建议及时反馈，对存在的问题及时协调解决。
2018年满意度指标汇总2. 医疗质量管理与持续性改进方面（1）重点查住院病历、归档病历、电子病历提交率、处方、合理用药、各项规章制度的落实等。
每月进行一次质控工作会议，做到考评结果每月汇报，把医疗考核质量与奖惩挂钩。
有了完善的质量管理体系对医疗质量管理起到了保证的作用。
（2）加强了核心医疗制度的贯彻落实，推行了全员、全程、全方位的医疗质量控制和医疗安全管理。
①病历书写制度方面：加强了病历书写规范要求。
根据医务科要求，加强了对病历质量的检查和监控，做到了科室自查，科主任、医务科每月抽查临床科室5%-10%的出院病历并且不定期抽查运行病历；所有检查结果均在质控简报公布并提出整改措施，对不合格的病历的问题进行公示并给予一定的经济处罚。
甲级病历率由87%逐步提高到%，病历书写存在的普遍问题也得到明显的改善。
②加强了处方质量监控：定期抽查门诊处方，每月对科室处方合格率进行统计并通报，公布一些典型的不合格处方，对用药结构不合理或不规范的处方登记，并责任到人，给予经济处罚并督促定期整改。
2018年病案管理委员会总结
2018年病案管理委员会总结为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，在分管院长及各级领导的大力支持下，圆满完成本年度的工作，总结如下：一、病历抽查总体情况：医务科及病案室终末病案共检查病历10560份，质控率大于80%。
病历缺陷比3.6%，较2017年病历缺陷有所下降。
甲级病案率98.9%，病历合格率100%。
二、存在的主要病历缺陷：1、首页项目填写不全或错误2、病程记录中记录上级医师对病情的分析及诊疗过于简单，缺乏阳性体征的检查结果、复查3、三级医师查房记录签字不及时。
低年资医师书写病历缺上级医师指导签名。
首页签名缺住院医师、主治医师、科主任、质控医师签名。
4、病程记录未及时书写，签名不及时。
5、手术记录有的未签名。
6、手术安全核查表无术者签名或麻醉医师签名。
7、出院记录未签名或未及时打印。
8、住院超过一月者，无阶段小结。
三、病历缺陷原因分析及对策建议：（一）原因分析：一、医师工作态度不够认真，松懈，缺乏风险意识、自我保护意识不重视病历的书写，能简则简，不能严格按照病历书写规范进行书写。
病案首页填写不全、手术相关缺陷最多，尤以手术科室为显著，甚至出现了一些单项否决的内容，但这些只要工作时加强责任心与细心，很多缺陷是完全可以避免的。
二、科室内部制度、流程落实不到位，科室人员之间协作欠配合，没有相互查漏补缺，质控流于形式，未起到约束作用。
三、没有实施实时监控电子病历管理模式有一定的局限性，病历书写过程中的环节问题都可以在实时监控中及早发现并指出，限时纠正，从而提高病历的内涵质量，而上级监管部门没有做到这些。
四、信息反馈不及时对病历出现的问题没有及时反馈，终末质控延期拖后，没有跟踪检查。
（二）整改措施及建议：一、实施病历全面质量管理医院质量保证部门，组织相关专家对运行病历与终末病历重点科室抽查重点抓核心制度落实问题，及时发现问题及时纠正，降低病历缺陷。
二、完善实施监控加强网上监管力度，把缺陷消灭在病历形成过程中。
病案首页填写质量控制及持续改进
病案首页填写质量控制及持续改进发布时间：2022-08-24T03:07:23.720Z 来源：《医师在线》2022年4月8期作者：冯万蓉彭淼胡袁娇[导读]病案首页填写质量控制及持续改进冯万蓉彭淼胡袁娇（雅安市雨城区人民医院；四川雅安625000）[摘要] 目的对某三级乙等医院病案首页填写质量进行分析，找出存在问题的根本原因，针对问题制定质量改进措施，持续改进病案首页质量。
方法抽取某院2020年1-9月9565份病案进行回顾性分析，确认其中存在的病案首页填写缺陷。
实施改进措施后再抽取2021年1-9月10068份病案进行分析。
分别计算改善前后的错误率，分析两组间的缺陷差异，评价改进措施的实施效果。
结果实施改进措施后错误率2.29%. 改进前错误率5.3%，利用卡方检验，计算统计值χ2=18.45，自由度n=1,查χ2检验临界值表得P<0.001，差别有统计学意义，可以认为病案首页错误率有所改善。
结论病案首页质量改进措施提高了病案首页填写准确性，确保了病案首页质量有效提高，为国家三级公立医院绩效考核、医保支付清单、医院管理等提供了准确的数据支撑。
[关键词] 病案首页；质量控制；持续改进病案首页数据质量是医院管理的基础数据支撑，目前三级公立医院绩效考核、国家卫健委卫统网络直报、三医监管、医保支付清单、以及2021年国家医疗质量安全改进目标之提高病案首页主要诊断编码正确率等都对病案首页质量提出了高质量的要求。
如果临床医生对病案首页填写认识不够，很容易出现病案首页填写不标准、漏填或错填等问题，导致从病案首页产生的数据不能真实呈现医院的医疗过程和结果。
因此对某三级乙等医院2020年1-9月病案首页填写质量进行分析，找出存在问题的根本原因，针对问题制定质量改进措施，以达到持续改进病案首页质量的目的。
1资料与方法1.1一般资料抽取某三级乙等医院2020年1-9月9565份病案对病案首页存在的问题进行改进前错误原因分析，再抽取2021年1-9月10068份实施改进后病案与改进前错误率进行对比分析。
病案首页1649份质量分析及持续改进
病案首页1649份质量分析及持续改进目的：为提高病案首页的质量，增强医务人员对病案首页的认识，加强首页的日常监督管理。
方法：对某院2014年1-6月22个临床科室的归档病历随机抽查，对首页存在的缺陷进行归纳、分析，提出持续改进措施。
标签：病案首页；质量；持续改进病案首页是归档病历的第1页，是整份病历各方面重要信息的缩影。
是医院管理采集统计信息指标的来源，也是诊断相关分组（diagnosis relatedgroups，DRGs）的数据来源，病案首页的质量直接为评估医院医疗效率和质量，合理利用医疗资源等提供依据。
在日常病案质控管理工作中将病案首页质量控制纳入常规，是一种必要的手段。
现将某三乙医院随机抽查1649份病案首页质量分析如下：1.资料和方法随机抽取某院2014年1-6月22个科室1649份归档病历，检查病案首页填写情况。
其中484病案首页存在不同程度的缺陷。
2.结果：2.1有212份存在病人基本信息或首页其他项目填写不全。
易漏填的内容有工作单位及地址、联系人的地址、身份证号码等，分析其原因多为急诊患者在入院时提供信息不全，在住院期间主管医生未给予及时补充采集。
2.2与输血相关的信息漏填写有76份：如血型、使用输血品种及数量、输血反应漏填。
消化内科、肿瘤科、骨科等输血科室，存在病历中有输血但在病案首页上未填写血型，或输血品种、数量误填写、无输血反应应在空格栏划上“-”。
2.3抗菌药物名称未按规定填写有37份Ⅰ类手术切口预防性应用抗菌药物未填写，住院期间是否应用抗菌药物填写错误。
2.4首頁无主治医师及住院医师签名有29份个别科室在执行签名时存在认识不足，主管医生职称为副主任医师的，仅在副主任医师栏签名，主治医师、住院医师签名栏空白。
但根据相关规定，当副主任医师管床时，其只能担当住院医师身份，可签名在住院医师栏，而主治医师、副主任医师栏由其实查房医师签名。
2.5与手术相关的信息漏填13份：如手术操作名称漏填、麻醉医师未签名、术者/I助/II助未签名、手术级别填写错、切口愈合错填或漏填。
病案首页数据分析与医院管理
病案首页数据分析与医院管理摘要病历书写质量是医疗质量控制的重要组成部分，病案首页医疗数据真实地反映了医护人员书写病历的规范意识和基础水平。
加强病案首页数据统计、分析与管理，不仅能够帮助管理者较好地实现信息化、PDCA质量管理，为落实医药卫生体制改革提供科学、准确、高质量数据，同时也能够在一定程度上维护患者和医务人员合法权益、避免医疗纠纷。
本文基于病案首页反馈数据，结合数据库技术对部分医疗数据进行初步统计，利用excel分析统计工具对各年度数据作分析比较，旨在为医院医疗管理、技术管理和质量控制提供支持。
关键字：病案首页；数据库技术；统计分析；医院质量控制引言病案首页数据上报是全国三级公立医院绩效考核的主要内容，可反映医院的行医规范程度，在医院绩效评价工作中发挥重要作用。
住院病案首页涵盖患者基本信息、既往病史、住院诊疗过程信息（病程、护理、检验检查、手术等）以及各类费用（主要指药品、检验检查、医用耗材、医疗服务）信息，为临床业务工作提供关键数据分析和信息反馈，帮助其及时发现问题并查找原因，避免发生医疗纠纷，为医院医疗安全提供有力保障；病案首页数据分析为医院管理部门从事组织、协调、监控、决策等提供重要数据支撑。
按照电子病历系统应用水平分级评价、医院智慧服务分级评估等医院信息化建设相关管理办法及标准的要求，医疗机构信息化建设迎来新的挑战。
随着各大信息系统的逐步建立与各种类型接口数据的不断完善，监管层越来越重视首页数据质控，对病案首页数据的及时性、完整性与精确程度提出了更高的要求。
鉴于病案首页数据内容的以上价值，本文结合数据库技术、excel报表软件，对某三级综合公立医院首页数据进行统计，并作简要分析，提出合理的意见建议，为不断提高医疗技术水平、提升病案首页数据质量提供依据。
1 资料来源与统计工具1.1 资料来源通过某三级综合公立医院基于电子病历系统(Electronic MedicalRecord,EMR)的病案首页上报平台，提取该院近四年住院病案首页上报数据和反馈数据，结合医院信息系统（Hospital Information System,HIS）报表数据、数据库查询数据，获取到各年度10项关键指标信息，该院历年医疗业务数据。
护理质量持续改进 整改 分析记录
护理质量持续改进整改分析记录规定医嘱查对时间，并加强护士交接班时的沟通4.强制要求护士上班必须佩戴胸牌5.加强专业知识培训，提高护士素质和细心程度。
记录时间：2015年10月20日检查人员：___、___检查内容：护理安全质量管理、护理核心制度掌握情况、护理安全隐患、护理文书书写存在问题：1.巡视不及时2.病案首页填写不够完整3.紫外线灯悬挂高度不符合要求4.缺少紫外线灯检测记录5.核心制度掌握执行不佳6.缺少安全警示7.一次性医疗物品及医疗垃圾分类不符合要求针对存在的问题，我们进行了如下的原因分析和整改措施：原因分析：1.个人原因：责任心不强，缺乏主动研究意识2.流程原因：检查不到位3.专科知识缺乏4.对新环境的建设与改进不够细心整改措施：1.加强护士责任心教育，以制度管人2.制定标准化输液、规定落实巡视时间3.进行护理文书及护理制度的知识研究4.重新调节紫外线灯高度5.建立健全紫外线灯监测登记本6.严格规范医疗用品的使用、投放、处理方面的知识7.购买安全警示卡、建立健全患者防跌倒、预防褥疮的预案及处理措施记录时间：2015年11月19日检查人员：___、___检查内容：护理安全质量管理、护理安全隐患、三查七对、仪容仪表存在问题：1.病房巡视不及时2.需要控制滴速的药物没有明显悬挂的标示3.医嘱查对不及时4.个别护士上班未佩戴胸牌针对存在的问题，我们进行了如下的原因分析和整改措施：原因分析：1.个人原因：责任心不强2.个别护士不够细心3.专科知识缺乏4.对医院的各项制度了解的不够全面整改措施：1.加强护士责任心教育，以制度管人2.所有需要控制速度的药液瓶上全都悬挂明显标识3.规定医嘱查对时间，并加强护士交接班时的沟通4.强制要求护士上班必须佩戴胸牌5.加强专业知识培训，提高护士素质和细心程度。
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2018年第二季度病案首页质量持续改进总结分析
本季度总检查份数3425份，甲级病案率%。
病案首页填写完整率%，病案首页项目填写完整率%。
主要疾病诊断选择正确率%，其他疾病选择正确率%主要疾病诊断编码正确率%，其他疾病诊断编码正确率100%。
主要手术操作正确率%。
其他手术操作正确率%。
身份证填写完整率75%。
主要存在问题如下：
1、基本信息：身份证空、联系人姓名、关系空。
出生日期、出院
时间空。
性别填错、邮编未填。
2、住院过程信息：住院医师空、入院病情空、死亡患者离院方式
填错。
手术分级未填或填错，切口愈合等级填错、质控护士主治医师未签名
3、诊断信息：主要疾病诊断选择错误、填写不规范。
主要疾病编
码错误。
其他疾病填写漏填或填写不规范。
如外伤原因未填或笼统为车祸、摔倒，漏填门诊诊断。
主要手术名称未填或填错。
4、其他信息：有药物过敏的未在首页体现或没有过敏的，既往史
也没提及，首页选有过敏药物。
不符。
原因分析：
1、临床医师责任心不强，未认真书写首页，导致出现空项较多。
2、】
3、科室一级质控把关不严，未认真审核，导致错误病案出科。
4、上级医师带教不认真，对低年资医师书写病历未及时审核、自
查，出现缺陷较多。
5、上级职能部门制度流程落实缺陷，未认真督导，监控不力。
整改措施及建议：
1、向上级职能部门反映缺陷问题，加大监控力度，督促科室落实
整改。
2、病案室对返修病案及时汇总通报到科室，落实整改。
3、加强与临床科室沟通，相互交流，达成共识，促进病历质量持
续改进。
4、临床医师加强责任心，法律意识，认真书写病历。
5、@
6、科室加强对低年资医师培训，掌握病历书写规范，特别是病案首
页书写规范。
2018年7月4日病案室。