吉林大学大学生医保政策相关说明

附件1:

大学生基本医疗保险政策解释及相关证明材料样本（2012年9月最新修订，在2011年版本基础上有较多完善，请以此为准）

目录

一、大学生医保相关政策解释 (2)

（一）大学生医疗保险待遇 (2)

1.住院起付标准 (2)

2.最高支付限额 (2)

3.住院补偿比例 (2)

4.大病门诊补偿比例 (2)

5.意外伤害 (2)

6.寒暑假和实习 (3)

（二）医疗服务项目 (3)

（三）基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目 (3)

1.诊疗设备及医用材料费 (3)

2.治疗项目类 (4)

（四）基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目 (4)

1.服务项目类 (4)

2.非疾病治疗类（项目） (4)

3.诊疗设备及医用材料类 (5)

4.治疗项目类 (5)

5.其它 (6)

二、医保办事问答 (7)

（一）医保卡如何使用？ (7)

（二）什么情况属于急诊住院？如因急诊在非定点医院住院的，如何登记和报销？ (7)

（三）大病门诊的种类有哪些？ (8)

（四）大病门诊的登记和报销手续如何办理？ (8)

（五）转诊手续如何办理？发生的费用如何报销？ (9)

（六）在长春市内发生意外伤害如何办理报销？哪些意外伤害不能享受医保待遇？ (10)

（七）长假返乡或外地实习期间住院应如何登记和报销？ (10)

（八）在未发放医保卡期间如需就诊该怎么办？ (11)

（九）定点医院医保住院的报销比例是多少？核销金额如何计算？ (11)

（十）学生在参加医疗保险后，还能享受以前的公费医疗吗？ (12)

（十一）民政低保与大学生医保有什么区别？ (12)

（十二）长春市医疗保险管理中心具体位置在哪里？ (13)

三、长春市住院及意外伤害门诊定点医疗机构 (14)

四、证明范本 (16)

一、大学生医保相关政策解释

（一）大学生医疗保险待遇

1.住院起付标准

大学生的住院起付标准不论何级医疗机构均为100元。

2.最高支付限额

大学生住院统筹基金最高支付限额为8万元。

3.住院补偿比例

起付线以上5000元以下补偿70%；5000元至10000元补偿75%；10000元至30000元补偿80%；30000元至80000元补偿85%。

4.大病门诊补偿比例

参保大学生在门诊发生的恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、异体器官移植后抗排异治疗、血友病等门诊大病医疗费用，由统筹基金给予一定补助。具体标准：在省及省以上、市级和区级医疗机构门诊大病医疗费用的补偿比例分别为45%、50%、55%。门诊大病一个年度内只计算一次起付标准。

5.意外伤害

大学生发生符合规定的属于意外伤害的门诊医疗费，在100元（不含100元）以上5000元（含5000元）以下部分，由统筹基金支付80%。

6.寒暑假和实习

大学生在寒暑假或实习等情况下在外地发生的住院和门诊意外伤害医疗费用按照在长春市内就医补偿比例执行。

（二）医疗服务项目

参保大学生在住院和门诊大病期间发生的医疗费以及意外门诊医疗费，暂按照我市城镇职工基本医疗保险执行的《吉林省城镇职工基本医疗保险药品目录》、《吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和标准》等有关规定执行。《药品目录》中的乙类药品费、《诊疗项目目录》中的支付部分费用的诊疗项目费，个人自付比例为 10 ，余额再按有关规定执行，目录外药品费和诊疗项目费由个人自付。

（三）基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目

1.诊疗设备及医用材料费

（1）应用X-射线计算机体层摄影装臵（CT）、立体定向放射装臵（r-刀、X-刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装臵（MRI）单光子发射电子计算机扫描装臵（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗，且检查、治疗费用单价在200元以上的项目。

（2）体外震波碎石与高压氧治疗。

（3）心脏起博器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内

臵换的人工器官、体内臵放材料。使用进口人工器官和体内臵放材料的，其费用按国产人工器官和体内臵放材料的价格报销；没有国产价格的，按进口价格的50%报销。

（4）省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

2.治疗项目类

（1）血液透析、腹膜透析；

（2）肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；

（3）心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。

（以上项目个人自负比例为10%。）

（四）基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目

1.服务项目类

（1）挂号费、病历工本费、院外会诊费。

（2）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费。

（3）省物价部门规定医疗机构收费项目之外的其他医疗服务费用。

2.非疾病治疗类（项目）

（1）各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。治疗色素斑、黑斑、雀斑、粉刺、口吃、打鼾、唇裂、痦痣、腋臭、多毛症、对眼、斜眼、近视、弱视、眼残缺、重睑成形术、打耳眼、脱痣、激光美容平疣、除皱、美容按摩、洁齿、

镶牙、牙列不整、色斑牙、黑黄牙治疗；治疗先天性斜颈、先天畸形足、平足、O型腿、X腿、多指、肢体残缺的费用。

（2）各种减肥、增胖、增高项目。如助长、增智、瘦弱、食疗等费用。

（3）各种健康检查。

（4）各种预防、保健性的诊疗项目。

（5）各种医疗咨询、医疗鉴定。

3.诊疗设备及医用材料类

（1）应用正电子发射断层扫描装臵（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

（2）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

（3）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

（4）省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

4.治疗项目类

（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源及其手术费用。

（2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

（3）近视眼矫形术。

（4）气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

5.其它

（1）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。

（2）各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

（3）超计划生育费。

（4）各种会议的医药费。

（5）机关、企事业单位自设红十字箱药品费。

（6）毒品、麻醉药品成瘾症、酗酒中毒症、戒毒、戒烟等费用。

（7）因违法犯罪、打架斗殴、交通事故、医疗事故、故意自杀、自残及燃放烟花鞭炮伤残等发生的一切费用。

（8）因公出差距或准假外出期间因急病住院超过规定时限未补办外诊手续的医药费、以及跨年度超过规定时限未报销的医药费、医疗保险证生效之前和遗失期间所发生的医药费。

（9）出国和赴港、澳、台地区考察、进修、讲学、探亲、旅游期间所发生的医疗费用。

（10）治疗期间与病情无关的医药费。

（11）超过规定标准的住院床位费。

（12）不符合转诊转院规定，及未办理手续的医疗费。

（13）其他不属于职工基本医疗保险基金支付范围的费用

二、医保办事问答

（一）医保卡如何使用？

1.正常情况下在定点医院住院治疗疾病的，应在三个工作日内，将长春市社会保障卡和学生户口本（身份证或学校证明）出示给办理住院手序的登记人员，并告知学生身份。

2.如特殊情况下在定点医院急诊住院的，正常出示长春市社会保障卡和学生户口本（身份证或学院开具的在读证明，样本见附件）出示给办理住院手序时的登记人员，并告知学生身份。

3.我市基本医疗保险的报销方式是直接在各定点医疗机构核报，没有二次报销政策。

4.医保卡丢失的，可持本人身份证和一张1寸照片到医保中心办理补办手续。生病住院时如发现卡丢失或找不到，可持医院开据的住院证明，到医保中心办理加急卡，之后送到医院住院部补录信息。超过三日送不到住院部费用自理。

（二）什么情况属于急诊住院？如因急诊在非定点医院住院的，如何登记和报销？

因脑出血或阑尾炎穿孔等危及生命的情况住院的，属急诊住院。急诊住院用药核销执行省医疗保险三个目录的标准。

如住院时选择的不是定点医院，登记和报销流程如下：

1.要在入院后5个工作日内进行急诊登记，有以下三个方式：①用固定电话拨打81932999进行急诊登记②也可拨联通固

话9685555，根据语音提示进行急诊登记③可以发传真至85678845（在诊断首页复印件上标明学生姓名、身份证号、就诊医院、入院时间并标注大学生医保）进行急诊登记。

2.出院后携带原始票据（即发票原件）、住院病历首页复印件、费用明细复印件(以上三样都需要加盖医院公章)、社会保障卡和学院开具的证明（证明学生住院的原因、发生的时间、当时就医的医院，样本见附件）到医保中心三楼医药监督部核报。

（三）大病门诊的种类有哪些？

恶性肿瘤的放化疗、血液透析、腹膜透析、肾移植后抗排异治疗、结核病抗结核治疗、精神病治疗、艾滋病治疗、血友病治疗、慢性白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合症、丙型肝炎（长效干扰素）治疗。

（四）大病门诊的登记和报销手续如何办理？

如果参保学生患有门诊大病，申请门诊特殊疾病待遇的患者首先持省级定点医院确诊的住院病历复印件（加盖公章）、一至二个月以内的疾病诊断书、医生治疗方案、一张照片及社会保障卡，先到医保中心一楼买一个门诊大病本，再到医保中心三楼办理审批登记，经市医保中心审批后到指定的定点医疗机构进行门诊治疗。审批一次有效期限为一年（截止日期到年底），治疗过程中不得更换医院。第二年再审批时，只要带医保卡、处方病历本、新的门诊诊断书（在哪个医院治疗的在哪个医院

开）到医保中心三楼审批即可。

恶性肿瘤住院放、化疗一个年度内只收一个起付线，但要在第二次及以后住院放、化疗时到医院医保办做一个审批手续，才能享受此待遇，否则会每住一次院收一个起付线。

（五）转诊手续如何办理？发生的费用如何报销？

1.转入本地定点医院或专科医院的。如果学生的疾病经过多次会诊仍无法确诊或不能诊治时，可以通过医院办理转院手续。由所在定点医院医保管理部门同意并填写《转诊单》，同时办理结算手续，再转往其他定点上级医疗机构继续住院治疗（只要在长春市内定点医院，正常持卡住院，就可享受到医保待遇）。

2.转外治疗的（仅限北京和上海）。经省级以上定点医院或专科医院专家会诊（会有专家会诊单）并由其医保科（办）审批，填写《转外审批单》。经办人携带《专家会诊单》《转外审批单》（都要加盖所在医院公章）、本人医保卡和身份证（或户口本）共四样材料到医保中心三楼医药监督部备案。未经审批所发生的费用不予核销。转外住院治疗结束回长，携带全套住院病历复印件（加盖医院公章）、所有费用明细单（加盖医院公章）、医院开据的身份确认证明（证明某人于什么时间、什么病症、由哪儿转诊到某医院、进行住院多少天的治疗，并加盖医院公章）、有效票据（发票）、转外审批单、医保卡到医保中心三楼办理报销。转外治疗发生的住院费用，按参保地规定的医疗保险补偿标准的50%予以补偿。

（六）在长春市内发生意外伤害如何办理报销？哪些意外伤害不能享受医保待遇？

发生意外伤害门诊不需要报案登记，看病发生的费用要先行由自己垫付，然后看病结束后，携带相关资料到医保中心三楼报销，相关资料包括：学院开具的证明（写明该生是本校学生及意外伤害发生过程，样本见附件）、原始票据、门诊诊断、费用明细和社会保障卡。

按照国家及省基本医疗保险有关规定，违法犯罪、打架斗殴、交通事故、医疗事故、故意自杀、自残及燃放烟花鞭炮伤残等发生的一切费用不在基本医疗保险支付范围内。其他情况以市医保政策界定为准。在外地发生的意外伤害门诊费用不予报销。

（七）长假返乡或外地实习期间住院应如何登记和报销？

学生长假返乡发病的，如不能回长春治疗，在家庭所在地也要选择定点医院就诊。外地实习期间发病的，应在当地定点医院就诊。用药核销执行吉林省医疗保险三个目录的标准。

登记和报销流程如下：

1.要在入院后5个工作日内进行急诊登记，有以下三个方式：①用固定电话拨打81932999进行急诊登记②也可拨联通固话9685555，根据语音提示进行急诊登记③可以发传真至85678845（在诊断首页复印件上标明学生姓名、身份证号、就诊医院、入院时间并标注大学生医保）进行急诊登记。

2.出院后携带学院开具的证明（证明学生家在外地、是本校学生，详见附件）、原始票据（即发票原件）、住院病历首页复印件、费用明细复印件(以上三样都需要加盖医院公章)、社会保障卡到医保中心三楼医药监督部核报。

特殊说明：

1.如果学生假期外出游玩时生病，不是户口所在地的急诊住院，不给核报。

2.在出院后三个工作日内必须结算，否则会被登录黑名单，会对以后使用医保卡有影响。

（八）在未发放医保卡期间如需就诊该怎么办？

重点说明：必须先行补办加急卡。持学工部开据的医保卡暂未发放证明，到医保中心办理加急卡，然后持加急卡在医院办理相关手续，不会影响学生享受医保待遇。未办理加急卡自行垫付的，医保中心将不予报销。

（九）定点医院医保住院的报销比例是多少？核销金额如何计算？

1.报销比例：（100—10000）×75%；（10001—50000）×80%；（50001—80000）×85%

2.核销金额的计算公式：（甲类×100%+乙类×90%-100）×相应的比例（75%或80%或85%）。例：某人春季得病花钱8000

（甲类×100%+乙类×90%-100）元，报销金额为8000×75%，秋季得病又花9000（甲类×100%+乙类×90%-100）元，9000-2000=7000（元），2000×75%+7000×80%（100元起付线在同一医院，同一科室，不超过15天可不再收起付线，其余情况则再次收起付线钱）。

3.个人自付部分的计算公式：个人自付金额=住院总费用-核销金额

4.核销金额在办理出院手续时直接从医保卡中核销，个人只要支付个人自付部分费用。

（十）学生在参加医疗保险后，还能享受以前的公费医疗吗？

学生参加医疗保险后，其日常疾病门诊医疗费用仍然享受学校公费医疗；大学生医疗保险负责学生因病住院的费用、意外伤害产生的门诊费用、以及规定的重大疾病产生的门诊费用，并按规定的比例给予报销。

（十一）民政低保与大学生医保有什么区别？

区别主要体现在以下三方面：第一，参保条件不同，民政低保是以低保家庭为单位由民政部门统一办理参保，故参保主体为“低保户”，大学生医保无此条件限制；第二，费用承担不同，民政低保不需要缴费，全部费用由国家财政负担，大学生医保缴费由个人和国家财政按比例分担；第三，报销比例不同，在医疗保险范围内大学生医保赔付率高于民政低保。

（十二）长春市医疗保险管理中心具体位置在哪里？

繁荣东路166号（人民大街与繁荣路交会处东行100米）。

营业时间：上午8:30—11:30，下午1:00—4:30

三、长春市住院及意外伤害门诊定点医疗机构

四、证明范本（下列证明均由学院开具）

在读证明

×××同学，男（女），身份证号码××××××××，系吉林大学××××学院××××级在籍学生，××××专业，学制×年。

特此证明。

吉林大学××××学院 2012年××月××日

非定点医院急诊就医证明

×××同学，男（女），身份证号码××××××××，系吉林大学××××学院××××级在籍学生。该同学于2012年××月××日，因××病在长春市××医院急诊住院。详细参见医院材料。

特此证明。

吉林大学××××学院 2012年××月××日

意外伤害门诊就医证明

×××同学，男（女），身份证号码××××××××，系吉林大学××××学院××××级在籍学生。该同学因××导致意外伤害，于2012年××月××日，在长春市××医院门诊治疗。详细参见医院材料（注意：外地意外伤害门诊不予报销，红字部分请删除）。

特此证明。

吉林大学××××学院 2012年××月××日

长假期间外地就医证明

×××同学，男（女），身份证号码××××××××，系吉林大学××××学院××××级在籍学生，家庭所在地为×××。该同学于2012年寒假（暑假、“十一”长假等，红字部分请删除，下同）期间，因××病在××市（县）××医院住院治疗（住院地点必须是家庭所在地，外出旅游不予报销）。详细参见医院材料。

特此证明。

吉林大学××××学院 2012年××月××日