小肠结肠疾病考试重点

一、肠梗阻任何原因引起的肠内容物不能正常运行或通过发生阻碍。

（一）病因与分类各类肠梗阻可相互转变。

如单纯性→绞窄性，不完全性→完全性梗阻其它分类：急性or慢性（二）病理生理变化肠管局部变化机械性完全性肠梗阻梗阻部位以上肠蠕动增强，液体、气体聚集，肠管扩张、膨胀，可使肠管血运发生障碍，有血性渗出物绞窄、穿孔形成腹膜炎麻痹性全肠管扩张慢性肠梗阻肠壁可代偿性肥厚全身病理生理变化电解质紊乱、酸碱失衡脱水、休克、代谢性酸中毒或低氯低钾性碱中毒等感染和中毒梗阻肠管内细菌大量繁殖休克体液丢失＋感染＋中毒＋酸碱失衡引起呼吸功能障碍腹胀→膈上升→影响呼吸（三）临床表现和诊断（☆☆）机械性肠梗阻肠扭转麻痹性肠梗阻绞窄性肠梗阻肠型和蠕动波腹胀不均匀腹胀不对称腹胀均匀腹腔渗液，移动性浊音＋单纯性/绞窄性？单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻全身轻度脱水征重病容，脱水明显发病渐起急骤，易致休克腹痛阵发性伴有肠鸣音持续、剧烈呕吐高位频繁、胃肠减压后可缓解出现早、频繁胃肠减压后不缓解呕吐物胃肠液可为血性液触诊腹膜刺激征（-）可及肿胀肠袢腹膜刺激征（＋）腹部不对称隆起或触及孤立胀大肠袢肠鸣音亢进、呈气过水音不亢进，或消失腹穿阴性可有血性液X线有液平有孤立、胀大的肠袢（位置固定）机械性/动力性？机械性肠梗阻麻痹性肠梗阻腹痛阵发性绞痛，绞窄为持续性剧痛持续性胀痛，较轻呕吐明显（除结肠梗阻外）不明显腹胀除低位结肠梗阻外，可不明显显著，全腹肠鸣音亢进减弱、消失X线梗阻近端部分肠管胀气，液平大、小肠均完全扩张高位/低位？高位（空肠以上）低位（回结肠）腹痛部位中上腹中下腹呕吐早、频晚、少或无呕吐物多为胃内容可吐粪性物腹胀不明显明显X线检查无明显液平，环形皱壁－鱼骨刺状，弹簧圈阶梯状液平；结肠：结肠袋完全性/不完全性？完全性不完全性吐频轻胀明显（低位）轻闭完全没有排气可有X线梗阻以上明显充气扩张；梗阻以下无气体充气扩张不明显；梗阻以下仍有气体肠梗阻小结＋记忆共同症状痛吐胀闭四大症；肠鸣蠕动见肠型机械性阵发绞痛伴肠鸣；痛吐胀闭见肠型麻痹性麻痹梗阻无绞痛；腹胀均匀不蠕动绞窄性阵发加剧持续痛；呕吐频频早期症腹胀不均腹膜征；排出物液为血性早期休克难纠正低位/高位肠梗阻？？？不同病因肠梗阻特点（补充）特点处理粘连性肠梗阻（最常见）腹部手术、损伤或炎症史非手术2岁内小儿肠套叠多见（杯口状，弹簧状钡影）腹痛、血便、腹部肿块三大典型打气/灌肠儿童蛔虫团（单纯性肠梗阻）驱虫肠扭转（属绞窄性肠梗阻）小肠扭转见青壮年，饱餐后运动后容易导致手术乙状结肠扭转见老年男性，有便秘史，X线—鸟嘴样或马蹄样改变肠梗阻的治疗原则改善全身情况、解除肠梗阻基本处理胃肠减压纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡防治感染（G-＋厌氧）对症处理（镇静、解痉、止痛）解除梗阻非手术治疗适应证△单纯性粘连性肠梗阻△麻痹性肠梗阻△炎症性不完全性肠梗阻△蛔虫或粪块所致肠梗阻△肠套叠早期方法针对肠梗阻病因处理原则改善全身情况、解除肠梗阻解除梗阻手术治疗适应证各种绞窄性肠梗阻；肿瘤和先天性畸形引起，保守治疗无效的肠梗阻方法解除梗阻原因粘连松解术；肠扭转复位术；肠切开取异物术肠切除肠吻合术切除肠管肿瘤、炎性狭窄及坏死短路手术梗阻原因不可能解除者，可将梗阻近、远侧肠袢做侧侧吻合术肠造口术一般情况极差或局部病变不能切除的低位小肠梗阻、急性结肠梗阻患者，择期二期二、肠系膜血管疾病（一）病因与分类原因：由于肠系膜血管栓塞或血栓形成导致肠系膜血管急性血循环障碍，肠管缺血并失去蠕动功能。

后果：肠坏死、腹膜炎，乃至死亡本质：肠系膜血管栓塞是一种严重的绞窄性肠梗阻【分类】原因备注急性肠系膜上动脉闭塞最常见原因，多因风心病、房颤栓子脱落非闭塞性急性肠缺血心排血量下降、低血容量、低血压（心梗、心衰）→肠管低灌注→肠缺血、坏死肠系膜上静脉血栓形成见于真红增多症、镰刀贫血、口服避孕药、腹腔感染、门脉高压等慢性肠系膜血管闭塞缺血-（二）临床表现肠系膜上动脉栓塞起急骤、进展快，剧烈腹部绞痛病病史房颤、风心病症状频繁呕吐血性液体征早期轻压痛，肠坏死则腹胀明显，肠鸣音消失非闭塞性肠缺血起病较慢病史心梗、心衰临表与上相似肠系膜上静脉血栓形成起病较慢病史真红增多症、口服避孕药等临表逐渐加重的腹胀，持续1-2周，后出现剧烈腹痛、呕吐、血便等（三）治疗：本病预后不佳，死亡率高，一旦考虑本病，选择性动脉造影不失为一种好的诊断与治疗的手段早期经动脉导管灌注罂粟碱扩张血管或予尿激酶、链激酶等溶栓治疗出现腹膜刺激征原则尽快剖腹探查术式切除坏死的肠管肠管尚无坏死者方法血栓摘除术静脉血栓形成者方法因血栓有蔓延可能，肠切除范围应更广一些三、肠扭转（一）肠扭转是指一段肠袢，沿其系膜长轴顺时针或逆时针扭转360°～720°而造成的闭袢性肠梗阻。

因其伴有系膜血管受压，故极易发生肠绞窄。

1.解剖因素如粘连、乙状结肠冗长、游离盲肠等。

2.物理因素如饱餐后、粪便、肿瘤等。

3.动力因素多因强烈的蠕动或体位的突然改变诱发。

（二）临床表现（九版P364）小肠扭转乙状结肠扭转盲肠扭转发病青壮年＋饱餐剧烈活动有便秘史老年人少见症状突发剧烈腹部绞痛＋持续性且阵发性加重腹部持续胀痛，腹胀明显且不对称，停止排气排便腹痛、呕吐体征触及有压痛的扩张肠袢压痛、肌紧张不明显右下腹包块X线绞窄肠梗阻表现马蹄状充气肠袢＋鸟嘴征巨大的充气肠袢，钡剂灌肠显示钡剂在横结肠或肝区处受阻（三）治疗原则急症手术，严重的机械性肠梗阻，易发生肠绞窄及肠坏死保守乙状结肠扭转早期尚无腹膜刺激症状时，可试行肠镜检查或肛管置入减压以复位术中肠袢尚未坏死行扭转复位或固定已坏死者肠切除、肠吻合术、乙状结肠则原则上行单腔造口术，二期再行肠吻合手术四、炎性肠病肠结核克罗恩病溃疡性结肠炎病因结核菌自身免疫性自身免疫性好发部回盲部回肠末段邻近右侧结肠直肠乙状结肠位里急后重无累及直肠肛管时有（可累及口到肛）病变在直肠可有病理干酪坏死性肉芽肿节段性改变，溃疡深，裂隙状弥漫性炎细胞浸润，隐窝炎，隐窝脓肿。

一般局限黏膜及黏膜下层，溃疡浅结肠镜回盲部肠黏膜充血、水肿，环形溃疡形成，炎性息肉，肠腔变窄，活检见结核分枝杆菌确诊病变呈节段性分布，见纵行溃疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样病变呈连续性、弥漫性分布，可见黏膜弥漫性充血、水肿，弥漫性糜烂或多发性浅溃疡并发症肠梗阻、穿孔、出血，腹腔脓肿，肠瘘肠梗阻25%，穿孔，出血，腹腔脓肿肠梗阻（少见）穿孔，大出血3%，中毒性结肠扩张5%，癌变克隆病：肠壁增厚附：中毒性巨结肠溃疡性结肠炎的最常见也是最严重的并发症好发横结肠诱因低钾，钡剂灌肠，使用抗胆碱能药物或阿片酊→抑制了肠蠕动临床表病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解质紊乱，出现鼓肠，腹部压痛，肠鸣音现消失X线结肠扩大，结肠袋消失预后很差，可以引起肠穿孔肠结核克罗恩病溃疡性结肠炎腹痛多位于右下腹多位于右下腹或脐周多位于左下腹腹泻腹泻便秘交替，多糊样便（溃疡型），一般无肉眼血便粪便多为糊状，一般无脓血便和黏液黏液脓血便腹部肿块常位于右下腹；增生型有多位于右下腹与脐周一般无瘘管可有特征性无全身症状低热盗汗发热，营养障碍发热，消瘦，贫血肠外表现肺结核关节炎，结节性红斑，口腔黏膜溃疡，硬化性胆管炎结节性红斑，口腔黏膜溃疡，硬化性胆管炎鉴别诊断PPD＋，存在肠外结核，X线回盲部跳跃征，抗结核有效抗酿酒酵母抗体＋钡剂灌肠：黏膜皱襞粗乱，纵行溃疡，线样征外周型抗中性粒细胞胞浆抗体＋钡剂灌肠：多发浅溃疡，铅管征手术①完全性肠梗阻②急性肠穿孔或慢性肠瘘经内科治疗无效③肠道大出血保守无效④剖腹探查①肠穿孔或大出血②机械性肠梗阻③慢性肠穿孔后形成腹腔脓肿、内外肠瘘④疑有癌变、结核者⑤重度的肠道外合并症如关节病、肛周感染等①并发大出血②肠穿孔③重型患者特别是合并中毒性巨结肠伴严重毒血症内科治疗无效者急性出血性肠炎原因不明。

1.部位：空回肠，空肠下段最严重，呈跳跃性。

2.表现：以急性腹痛为主，呈阵发绞痛或持续性疼痛阵发加重，随后出现腹泻，呈血水样或果酱样，严重者出现中毒休克。

3.分型1）血便型。

2）中毒型：小儿多见。

3）腹膜炎型：腹膜炎征象，腹腔内积液。

4）肠梗阻型：少见。

4.治疗：1）以非手术治疗为主，包括禁食、减压、补液、纠正电解质紊乱、应用抗生素、肠外营养支持等。

2）手术指征：A.肠坏死、穿孔——腹膜炎征象。

B.反复肠道大出血。

C.肠梗阻表现、局部体征加重，全身中毒症状明显，有休克倾向。

D.诊断未能确定者。

假膜性肠炎的临床表现与治疗别称抗生素相关性肠炎起病腹部大手术后应用广谱抗生素后4～6天本质菌群失调→抗生素耐药菌群（艰难梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌）繁殖病理黏膜充血、水肿，广泛糜烂和灶性坏死表现水样大便，呈黄色蛋花样或浅绿色“海洋”样便，含黏液和脱落的假膜并发症暴发者可有肠麻痹、肠穿孔、中毒性巨结肠等诊断便涂片及纤维结肠镜治疗主要有：1.立即停用相关抗生素。

2.积极纠正水、电解质紊乱，抢救中毒性休克，必要时给予肠外营养支持。

3.口服万古霉素、甲硝唑、杆菌肽等抗艰难梭状芽胞杆菌药物。

4.考来烯胺（消胆胺）及考来替泊（降胆宁）对抗毒素。

5.止泻药与皮质激素。

6.乳酸杆菌制剂或者用正常人粪便灌肠以协助恢复正常肠道菌群。

7.疑腹膜炎肠穿孔中毒性结肠扩张者，应行手术减压或肠造瘘术。

肠伤寒穿孔1.临床表现：伤寒典型症状——高热、腹痛、腹泻、肝脾肿大、白细胞下降和相对缓脉。

在此基础上出现——急腹症、腹膜炎表现，白细胞升高，脉率增快——提示：穿孔。

2.治疗：立即手术。

五、肠憩室病（一）小肠憩室疾病的临床表现与治疗—（九版P352）概述好发十二指肠最多，其次为空肠、回肠原因十二指肠乳头附近是血管、胆管、胰管穿透肠壁的部位，肌层薄弱，肠腔内压力增高，黏膜通过薄弱处向外突出形成憩室人群发病随着年龄增长增高，尸检可达10～20%Meckel憩室先天性真性憩室中最为常见的一种，通常位于回肠末端200cm以内，可有异位胃黏膜组织临表多数无症状并发症出血最常见。

Meckel憩室由于异位胃黏膜的存在而发生消化性溃疡，表现为下消化道出血肠梗阻粘连、扭转或套叠引起憩室炎多发生在开口窄、体较长的憩室其它穿孔（憩室炎导致）、盲袢综合征治疗无并发症不治疗有症状单纯憩室切除术，或带有憩室的部分小肠切除发现Meckel憩室切除（二）结肠憩室病概述本质假性憩室发病年龄的增长，发病率增高病因考虑与肠腔内压力有关其它有多个憩室存在时称之为结肠憩室病好发结肠带之间的肠壁上，乙状结肠好发临表症状一般无症状，急性憩室炎表现为腹痛体征憩室炎可有压痛及腹肌抵抗，颇似阑尾炎并发症有炎症及出血急性憩室炎治疗以非手术疗法为主，包括休息、禁食、输液、应用抗生素等。

手术指征包括：①憩室炎急性穿孔；②并发大量便血；③炎性肿物已形成腹腔脓肿，而且不断有所增大；④腹部包块可疑肿瘤。